Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой Home
|
Скачать 0.67 Mb.
|
|
4.3. BKV-нефропатия почечного трансплантата BKV является этиологическим фактором полиомавирусной нефропатии трансплантата с прогрессирующим снижением его функции при отсутствии системных проявлений [2]. Полиомавирусы достаточно широко распространены в природе: доля серопозитивных лиц в общей популяции достигает 60-100%. Первичное инфицирование происходит обычно в детском возрасте воздушно-капельным и оральным путем. Однако, подтверждена также возможность переноса вируса с клетками и тканями, особенно при трансплантации почки [20]. BKV способен длительно персистировать в B-лимфоцитах и тубулярном почечном эпителии нормальной почечной ткани человека. Примерно у 5% здоровых лиц периодически отмечается реактивация полиомавируса с появлением вирурии. При нарушениях иммунитета происходит реактивация вируса с развитием BKV-нефропатии у реципиентов РТ. После удаления почечного трансплантата с BKV-нефропатией происходит быстрое снижение содержания ДНК вируса в крови. В развитии поражения трансплантата играют роль нарушения как гуморального, так и клеточного звена иммунитета. Важнейшим патогенетическим механизмом является нарушение образования BKV-специфических IgG. Серонегативные реципиенты имеют повышенный риск развития репликации BKV и BKV-нефропатии. В то же время больные с высоким уровнем BKV-специфических антител не полностью защищены от развития BKV-нефропатии, что подтверждает значение клеточного иммунитета. Факторами риска BKV–инфекции и заболевания являются серопозитивность донора, объем иммуносупрессии, использование комбинации такролимуса и микофенолата мофетила, отторжение аллотрансплантата. Полиомавирус обладает тропизмом к почечному тубулярному эпителию, но пока не совсем ясно, почему BKV-нефропатия развивается почти исключительно у реципиентов ренального трансплантата. Характерным для BKV-инфекции симптомом считается обнаружение в осадке мочи «decoy»-клеток, которые представляют собой большие атипичные клетки с крупными ядрами, содержащими характерные базофильные включения. «Decoy»-клетки легко обнаружить при фазово-контрастной микроскопии. Для диагностики BKV-нефропатии применяется определение ДНК вируса в моче и в крови [26]. Отсутствие вирурии позволяет исключить BKV-нефропатию у 65-85% реципиентов РТ. У больных с вирурией и высокой вирусной нагрузкой плазмы крови (более 10000 копий/мл) диагностируется «предполагаемая» BKV-нефропатия. Скрининг на репликацию BKV проводитcя 1 раз в месяц в течение первых 3-6 мес., затем каждые 3 месяца до окончания первого года после ТП [23], а нефробиопсия выполняется обычно при дисфункции трансплантата. Нефробиопсия является «золотым стандартом» диагностики BKV-нефропатии. Наиболее характерными гистологическими находками при поражении трансплантата BKV являются фокальная инфильтрация интерстиция мононуклеарами, плазматическими клетками, тубулярный некроз и внутриядерные включения. Подтверждением именно полиомавирусной этиологии выявленных в трансплантате изменений является иммуногистохимическое исследование с применением анти-SV-40 антител. Лечение BKV-нефропатии заключается в снижении иммуносупрессии и тщательном мониторинге реципиента с целью выявления возможного отторжения [6]. Рекомендуется снижать дозу или отменять ММФ, снижать дозу такролимуса и ЦсА для поддержания минимального терапевтического уровня препарата. Необоснованное применение пульс-терапии кортикостероидами ухудшает прогноз для функции трансплантата. Предпринимаются попытки лечить BKV-нефропатию трансплантата лефлюномидом, внутривенным иммуноглобулином, а также противовирусными препаратами (видарабином, цидофовиром, топотеканом и др.). Однако следует констатировать, что эффективная противовирусная терапия при BKV-инфекции пока не разработана. Рекомендации по диагностике и лечению BKV-нефропатии после ТП
ежемесячно в течение первых 3-6 мес. после операции (2D); затем каждые 3 мес. до окончания первого года после ТП (2D); при необъяснимом повышении сывороточного креатинина (2D); после лечения острого отторжения (2D). Предлагается редукция иммуносупрессии при персистирующей вирусной BKV-нагрузке плазмы более 10000 копий/мл (2D). 4.4. Вирус простого герпеса 1 и 2 типа Большинство исследователей подразделяет вирус простого герпеса (HSV) на 2 типа: HSV-1 чаще вызывает орофациальный герпес, а HSV-2 – генитальный герпес. Однако, это деление достаточно условно. Первичная HSV-инфекция редко встречается у реципиентов почечного трансплантата. Наиболее часто отмечается реактивация вируса, не сопровождающаяся развитием клинической симптоматики примерно в 40% случаев (вирус можно обнаружить в смывах из зева и иногда в моче). Клинически выраженная HSV-инфекция обычно развивается в первый месяц после ТП и проявляется появлением характерных везикулезных высыпаний на губах и слизистой полости рта. Иногда встречаются аногенитальные поражения, вирусный конъюнктивит, кератит и язвы роговицы. Диссеминация инфекции с вовлечением внутренних органов является редкостью. Фульминантный HSV-гепатит с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания и печеночной недостаточностью труден для диагностики и имеет обычно неблагоприятный прогноз. В тяжелых случаях могут возникать язвенные поражения пищевода, прямой кишки и даже тонкой кишки, проявляющиеся диареей и кровотечением, а также менингоэнцефалит и пневмония, нередко приводящие к фатальному исходу [36]. Активностью против вирусов простого герпеса обладают ацикловир и ганцикловир. Оба эти препарата используются для лечения и профилактики инфекции HSV. Альтернативными препаратами являются валацикловир и фамцикловир. При поражении кожи и слизистых ацикловир назначается внутривенно или перорально. Для лечения HSV энцефалита назначаются высокие дозы путем медленной инфузии.
ü Рекомендуется проводить лечение ацикловиром в/в до получения клинического ответа (1B), а затем переходить на пероральный приём противовирусных препаратов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) с общей продолжительностью лечения не менее 14-21 дня (2D)
4.5. Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса Вирус герпеса человека 3 типа способен вызывать два различных заболевания – ветряную оспу и опоясывающий лишай, поэтому в англоязычной литературе он обозначается как вирус varicella-zoster (VZV). Ветряная оспа крайне редко встречается у больных после трансплантации органов, однако herpes zoster ежегодно развивается примерно у 3% реципиентов ренального трансплантата. Иногда наблюдается субклиническая VZV-виремия. Рост титра антител к VZV без признаков заболевания отмечается в 2 раза чаще, чем появление явных поражений кожи и слизистых. Ветряная оспа у пациентов с иммуносупрессией имеет тенденцию к тяжелому течению. Высыпания могут быть сливными, геморрагическими или гангренозными. У больных с пересаженной почкой при опоясывающем герпесе элементы сыпи бывают более распространенными и дольше сохраняются, чем у здоровых лиц. Диссеминация вируса может вызывать появление генерализованных пузырьковых высыпаний. К редким появлениям VZV-инфекции относятся менингоэнцефалит и так называемый «двигательный зостер», характеризующийся поражением соответствующих участков нервных корешков и развитием мышечной слабости и параличей. При диссеминированной VZV-инфекции с развитием гепатита, пневмонии и ДВС-синдрома летальность превышает 30%. При любой форме заболевания, вызванного вирусом опоясывающего герпеса, у больных с ренальным трансплантатом необходима системная химиотерапия, поскольку весьма высок риск генерализации инфекции. Для лечения опоясывающего герпеса или первичной ветряной оспы применяются ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Для лечения первичной инфекции и диссеминированного зостера должен назначаться ацикловир внутривенно (10-15 мг/кг каждые 8 часов в виде медленной инфузии). Для лечения умеренно выраженного дерматомного зостера может использоваться оральный ацикловир, валацикловир, фамцикловир или ганцикловир. При контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом реципиенты ренального трансплантата, восприимчивые к вирусу, должны получить VZV иммуноглобулин не позднее чем через 96 часов после контакта.
Рекомендуется проводить лечение до тех пор, пока все элементы сыпи не подсохнут (1D)
Ввести VZV-специфический иммуноглобулин (или в/в иммуноглобулин) в течение 96 часов после контакта (1D) Если иммуноглобулин не доступен или после контакта прошло более 96 часов, в течение первых 7-10 дней после контакта необходимо начать 7-10-дневный курс перорального ацикловира (1D) 4.6. Вирусные гепатиты после трансплантации почки Хронические заболевания печени являются четвертой по частоте наиболее важной причиной смерти после ТП, а наиболее часто прогрессирующие заболевания печени у реципиентов РТ вызывают HBV и HCV. 4.6.1. Лечение и профилактика вирусного гепатита В Несмотря на успехи вакцинации против HBV, ее распространенность у больных хроническими заболеваниями почек, особенно, находящихся на диализе, остается высокой. Все больные, ожидающие трансплантацию почки, и получающие гемодиализ, должны быть скринированы для выявления у них HBV. Необходимо исследовать не только HBsAg, но также анти-HBc и анти-HBs (с количественным определением их содержания). Всех больным, которым проводится лечение программным гемодиализом, у которых отсутствуют анти-HBs и HBsAg в крови, необходимо вакцинировать по стандартной (0, 1 и 6 мес) или ускоренной (0, 7, 21 день) схемам с последующим введением бустерной дозы вакцины через 12 мес после начала вакцинации. Эффективность вакцинации стандартными дозами рекомбинантной вакцины в диализной популяции больных составляет 60%. При отсутствии анти-HBs курс вакцинации может быть повторен двойными (40 мкг) дозами вакцины. При выявлении HBsAg следует исследовать другие сывороточные маркеры инфекции HBV, такие как HBeAg, анти-HBe, ДНК HBV. Всем больным, у которых выявлен HBsAg до решения вопроса о возможности трансплантации почки необходимо провести обследование для уточнения степени тяжести поражения печени, а также исключить сопутствующую инфекцию HDV. Помимо вирусологических показателей это обследование должно включать определение выраженности фиброза печени комбинацией неинвазивных исследований (фиброэластометрия и серологические методы диагностики фиброза) или путем проведения биопсии печени. При выявлении значительного фиброза печени или цирроза следует рассмотреть вопрос об одновременной трансплантации почки и печени. Больным с низкими стадиями фиброза трансплантация почки может быть проведена при условии назначения адекватной противовирусной терапии. Инфекция HBV после трансплантации почки клинически может характеризоваться только незначительным увеличением активности АЛТ и АСТ, но прогрессирует быстрее, чем у иммунокомпетентных больных. К факторам риска прогрессирования гепатита В относятся употребление алкоголя, длительное течение инфекции, высокая виремия, сочетанная инфекция вирусами гепатита С и D, ВИЧ. Показано, что наличие HBsAg у реципиентов РТ является независимым и значимым фактором риска смерти и потери трансплантата [13] Геном HBV содержит глюкокортикоид-отвечающий элемент, который провоцирует усиление репликации HBV на фоне применения глюкокортикоидов. Другие иммуносупрессивные препараты также приводят к интенсификации репликации HBV. Более того, на фоне иммуносупрессивной терапии может наблюдаться реактивация перенесенной ранее инфекции HBV, поэтому необходимо тщательное наблюдение за больными, перенесшими трансплантацию почки, у которых на момент операции отсутствовал HBsAg, но выявлялись анти-HBc. Таким больным необходимо исследовать ДНК HBV не реже 1 раза в 3 мес или при повышении активности АЛТ и АСТ. При выявлении даже низкого уровня виремии (при наличии или отсутствии HBsAg) показано противовирусное лечение. Для лечения хронического гепатита В у больных, находящихся на программном гемодиализе или перенесшим трансплантацию почки, следует использовать аналоги нуклеозидов (нуклеотидов) [29]. Ламивудин (100 мг в сутки) или телбивудин (600 мг в сутки) можно применять, если не планируется длительная терапия. Предпочтительным является назначение энтекавира (0,5 мг в сутки) или тенофовира (или их комбинации). Использование адефовира в целом не рекомендуется из-за нефротоксичности. Использование препаратов интерферона противопоказано из-за миелосупрессивного действия, а также риска отторжения и потери почки.
Лечение тенофовиром или энтекавиром предпочтительнее терапии ламивудином, так как при этом снижается риск развития лекарственной резистентности, однако при недоступности других препаратов может быть использован и ламивудин (Без степени) Во время противовирусного лечения следует каждые 3 мес. определять ДНК HBV и активность АЛТ для контроля эффективности терапии и выявления лекарственной устойчивости (Без степени)
4.6.2. Лечение и профилактика вирусного гепатита С Распространенность инфекции HCV в популяции больных, получающих лечение гемодиализом, и перенесших трансплантацию почки по данным различных центров составляет от 10 до 50%. В отсутствие ПВТ выживаемость диализных пациентов, инфицированных HCV, ниже, чем реципиентов почки. Отрицательное влияние инфекции HCV на выживаемость после трансплантации почки связано как с собственно нарушением функции печени, так и с развитием таких внепеченочных осложнений как хронический гломерулонефрит, посттрансплантационный СД, хроническая нефропатия трансплантата и сепсис [33]. Заражение HCV при трансплантации солидных органов убедительно доказано. Риск смерти у реципиентов почки, получивших орган от инфицированных HCV лиц выше, чем в популяции. В ряде исследований продемонстрировано, что у больных с инфекцией HCV и хроническим заболеванием почек трансплантация почки ассоциируется с лучшей выживаемостью, чем диализ. В последних клинических руководствах не рекомендуется трансплантировать почку от инфицированных HCV доноров серопозитивным по анти-HCV реципиентам без виремии. Все больные, ожидающие трансплантацию почки, и получающие лечение гемодиализом, должны быть обследованы для выявления у них инфицирования HCV. При выявлении инфекции HCV (РНК HCV и анти-HCV в крови) до решения вопроса о возможности трансплантации почки необходимо провести обследование для уточнения степени фиброза печени комбинацией неинвазивных исследований (фиброэластометрия и серологические методы диагностики фиброза) или путем проведения биопсии печени. Решение о проведении биопсии печени принимается индивидуально, основываясь на клиническом состоянии пациента и необходимости биопсии для определения лечебной тактики, и оценки тяжести повреждения печени. При выявлении значительного фиброза печени или цирроза следует рассмотреть вопрос об одновременной трансплантации почки и печени. Риск прогрессирования гепатита С с развитием декомпенсированных форм заболевания печени у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, значительно повышен. Поскольку единственным эффективным способом излечения от гепатита С является ПВТ, основанная на препаратах интерферона, а их использование после трансплантации почки сопряжено с высоким риском отторжения трансплантата, ПВТ гепатита С следует проводить до трансплантации почки [24]. Больные с ХПН и легким нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации > 60 мл/мин) могут получать лечение противовирусными препаратами, такое же, как и больные без заболеваний почек. Больные ХГС и тяжелым заболеванием почек, которым не проводится лечение гемодиализом, могут получать лечение пониженными дозами обоих пегилированных интерферонов в сочетании с рибавирином в дозах 200–800 мг/сутки при тщательном мониторинге побочных эффектов. Лечение больных ХГС, получающих лечение гемодиализом, может проводиться как стандартным интерфероном (в дозах по 3 млн МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно, так и сниженными дозами пегилированных интерферонов в режиме монотерапии. Важно, что при достаточной препарата (9 млн МЕ в неделю — по 3 млн 3 раза в неделю) и продолжительности лечения (не менее 12 мес.) у диализных больных достигнутый устойчивый вирусологический ответ сохраняется и после ТП, несмотря на иммуносупрессивную терапию [22]. Поскольку рибавирин не выводится из крови при диализе, при использовании его даже в малых дозах он накапливается и приводит к тяжелому гемолизу. Использование рибавирина при лечении больных с терминальной ХПН, проходящих лечение программным диализом, не рекомендуется. После проведения трансплантации почки лечение гепатита С препаратами интерферона и рибавирина показано только больным, у которых развивается фиброзирующий холестатический гепатит, из-за высокого риска отторжения и потери трансплантата.
У реципиентов с впервые выявленной протеинурией (отношение белок/креатинин мочи > более 1 или суточная протеинурия более 1 г при двух и более определениях) необходимо выполнить биопсию трансплантата с иммунофлюоресцентной и электронной микроскопией полученного материала (Без степени)
|
Похожие:
 |
Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика инфекционных... Фгбу «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова», Заведующий кафедрой трансплантологии... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по... |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов... Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных... Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней |
|
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления рро, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава... |
|
Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ |
|
«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания |
|
Методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике... Рекомендации разработаны авторским коллективом сотрудников фгу «фцтрб-вниви» и Главного управления ветеринарии км рт |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор |
|
Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике... Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (макмах) |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных |