Приказ №13 «12» января 2016г. Порядок внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ООО «Центр офтальмохирургии» в соответствии со ст. 90 Федерального закона Российской Федерации от 21. 11. 2011

Скачать 1.8 Mb.

Название	Приказ №13 «12» января 2016г. Порядок внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ООО «Центр офтальмохирургии» в соответствии со ст. 90 Федерального закона Российской Федерации от 21. 11. 2011
страница	9/14
Тип	Закон

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Закон

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Часть II.
ДЕФЕКТЫ. 1. Неполный объем первичной информации.

2. Необоснованное отклонение от применяемых технологий и стандартов:

- по оформлению и ведению медицинской документации;

- по лабораторной диагностике;

- по инструментальной диагностике;

- по лечению.

3. Отсутствие медицинской документации.

4. Недостаточный контроль заведующего отделением за лечебно-диагностическим процессом.

5. Недостаточная профессиональная подготовка врача.

6. Избыточная терапия.

7. Нецелесообразность стационарного лечения.

8. Завышенная степень тяжести.

9. Отсутствие информированного согласия пациента на медицинское вмешательство.

10. Излишние исследования и консультации.

11. Дефекты оформления:

- несоответствие нозологии;

- несоответствие территориальной программе;

- несоответствие выполненной операции;

- несоответствие койко-дней.

12. Нечитабельность или низкое качество ведения медицинской документации.

13. Необоснованно длительное лечение.

14. Нарушение преемственности.

15. Непрофильная госпитализация.

17. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи.

18. Повторная госпитализация.

19. Нарушение условий пребывания пациента в медицинской организации.

20. Внутрибольничная инфекция.

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕФЕКТОВ

1. Не повлияли на исход и не привели к необоснованному расходу ресурсов.

2. Необоснованное расходование ресурсов.

3. Возникли осложнения, не повлиявшие на исход лечения, но привели к расходу ресурсов, удлинению сроков госпитализации, дополнительной медикаментозной терапии.

4. Возникли (возможны) осложнения и ухудшения состояния, связанные с допущенными действиями.
Интерпретация блоков акта экспертной оценки медицинской карты стационарного больного (истории болезни).
Блок А. Оценка диагностических мероприятий.

Объём и качество обследований и ведения документации будут полными, если:

Жалобы - отражают локализацию болей, их интенсивность, иррадиацию, степень нарушения функций больного органа или системы, а также дополнительные жалобы.

Анамнез - при острой патологии указывается начало заболевания, развитие во времени, ранее проведённые обследование и лечение. При хронической патологии - начало заболевания, развитие симптоматики, проводимое лечение и его эффективность, частота обострений и их продолжительность.

Объективный осмотр - описание статуса по системам с указанием тяжести общего состояния и углубленное описание пораженного органа или системы (перкуссия, пальпация, аускультация).

Сроки обследования определяются в соответствии с клинической ситуацией.

Исследования будут полными, если обоснованы, адекватны диагнозу, своевременны и интерпретированы.

Консультативная помощь - будет считаться полной, если консультации обоснованы, назначены в соответствии с утверждёнными стандартами, интерпретированы и использованы для ведения больных.

Осмотры заведующего отделением – тяжелых больных - в первые сутки с момента госпитализации, у плановых больных - в первые трое суток, текущие осмотры заведующего отделением при общих обходах 1 раз в неделю.

Оформление медицинской карты стационарного больного (истории болезни) должно полностью соответствовать приказу Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Неудовлетворительное ведение медицинской документации: нечеткое, нечитабельное заполнение лицевой стороны истории болезни, первичного осмотра, дневников, листа назначений, температурного листа, листа регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005у), записей обхода заведующим отделения, врачебного консилиума, вступительного, этапного, предоперационного, выписного (переводного, посмертного) эпикризов, протоколов операций, обезболивания, выписных документов - по любому из вышеперечисленных пунктов – будет трактоваться как отсутствие должного наблюдения в динамике по общему состоянию и расцениваться в 0,25 балла.

Блок В. Оценка правильности поставленного диагноза.

Диагноз будет считаться полным, если поставлен в соответствии с принятыми классификациями с указанием фазы, стадии процесса, степени тяжести, степени нарушения функции основного и сопутствующих заболеваний, а также развившихся осложнений.

III категория расхождения диагнозов – правильный диагноз в данной медицинской организации был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т. е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому).

Блок С. Оценка лечебных мероприятий.

Лечение будет считаться проведённым в полном объеме, если начато своевременно; терапия проводилась с учетом этиопатогенеза, в оптимальных дозах; с адекватным контролем за лечением и корректировкой в процессе лечения при необходимости.

Блок Д. Оценка преемственности этапов.

Целью госпитализации будет считаться обоснование госпитализации, например: снятие болевого синдрома, или проведение противорецидивного лечения и т. д. Лечение считается эффективным, если достигнута цель (например, достигнута клиническая ремиссия обострившегося хронического заболевания).

При проведении внутренней и ведомственной экспертизы является обязательным заполнение части I карты экспертной оценки качества медицинской помощи в условиях стационара (Акт экспертной оценки истории болезни). При проведении ведомственного контроля качества медицинской помощи дополнительно необходимо наличие отмеченных соответствующих пунктов в части II (Дефекты) с возможным применением экономических санкций к медицинской организации, а также обязательной пометкой одного из пунктов «Последствий дефектов».

АКТ экспертной оценки амбулаторной карты № _______

Медицинская организация:_____________________________________________________________

Ф. И.О. больного: _______________________ Сроки лечения: _______________________________

Диагноз: _______________________________ шифр по МКБ ________________________________

Блок А. Оценка диагностических мероприятий и качества оформления документации: – 2,0

А–1 – 0,5. Объём и качество врачебных исследований: сбор жалоб, анамнеза, физикальных исследований, консультации специалистов; качество оформления документации:

- полное, соответствует поставленному диагнозу – 0,5

- частичное, или несвоевременное, или отсутствие должного наблюдения в динамике по общему состоянию – 0,25

- не выполнены – 0

А-2 – 0,75. Объём и качество лабораторных исследований:

- полное – 0,75

- не в полном объёме, или несвоевременно, или не оценено – 0,5

- избыточный объём или не выполнены контрольные анализы при имеющихся изменениях – 0,25

- не выполнены – 0

А–3 - 0,75. Объём и качество инструментальных исследований:

- полное или не нуждался – 0,75

- не в полном объёме, или несвоевременно, или не оценено – 0,5

- избыточное – 0,25

- не выполнены или назначены и проведены без учёта противопоказаний для данного вида исследования – 0

Блок В. Оценка полноты поставленного диагноза - 1,0

- выставлен правильно, своевременно, обоснован – 1,0

- не полностью сформулирован, не соответствует МКБ, или не обоснован, или не вынесены сопутствующие заболевания, требующие лечения или не вынесены возникшие осложнения – 0,75

- несвоевременно поставлен – 0,5

- не соответствует клинике - 0

Блок С. Оценка лечебных мероприятий – 3,5

- проведены в полном объёме и своевременно –3,5

- не в полном объеме медикаментозная терапия; не проведено лечение сопутствующих заболеваний, но было необходимо - 3,0

- несвоевременно начато лечение, или несвоевременно выполнена операция, или неправильно выбрана тактика при выполнении операции - 2,0

- избыточная терапия, или назначение не сочетаемых или противопоказанных с учётом сопутствующей патологии или возраста лекарственных средств – 1,0

- лечение отсутствует или не соответствует диагнозу - 0

Блок D. Оценка диспансерного наблюдения –1,0

- взятие на учёт своевременное, соответствует диагнозу группе диспансерного наблюдения, наблюдение регулярное; реабилитация в полном объёме; не нуждался во взятии на учёт - 1,0

- взятие на учёт несвоевременное и (или) не соответствует группе диспансерного наблюдения, наблюдение нерегулярное;– 0,5

- пациент не взят на учёт, хотя была необходимость (управляемые причины)– 0

Блок Е. Оценка преемственности – 1,0

Е-1 – 0,5. Направление в стационар и на МСЭ:

-направлен своевременно, или не нуждался в направлении – 0,5

- направлен несвоевременно – 0,25

- не направлен при наличии показаний - 0

Е-2 – 0,5. Выполнение рекомендаций стационара и МСЭ:

- рекомендации выполнены в полном объёме – 0,5

- рекомендации выполнены не в полном объёме, или несвоевременно (не управляемые причины) – 0,25

- рекомендации не выполнены - 0

Блок F. Оценка состояния здоровья пациента по окончании этапа лечения – 1,0

- выздоровление от острого заболевания или полная компенсация хронического заболевания с восстановлением трудоспособности; этап лечения ещё не закончен – 1,0

- улучшение острого заболевания (остаются некоторые симптомы) или неполная компенсация хронического заболевания без восстановления трудоспособности – 0,75

- без перемен– 0,25

- больной не пролечен, либо результат не достигнут по вине врача – 0

Блок G. Оценка качества оформления документации –0,5

- соответствует принятым нормативам - 0,5

- незначительные дефекты в оформлении амбулаторной карты – 0,25

- небрежное оформление, отсутствие необходимых разделов в амбулаторной карте, нечитабельность записей или утерянные анализы, выписки, заключения – 0

Общая сумма по 7-ми пунктам равняется 10 баллам.

Для приведения к единому стандарту итогового коэффициента качества полученную величину делим на 10.

ДЕФЕКТЫ

Неполный объем первичной информации. Необоснованное отклонение от применяемых технологий и стандартов:

- по оформлению и ведению медицинской документации;

- по лабораторной диагностике;

- по инструментальной диагностике;

- по лечению.

Отсутствие медицинской документации. Избыточная терапия. Несвоевременность (необоснованность) направления на стационарное лечение. Неадекватная оценка степени тяжести. Отсутствие информированного согласия пациента на инвазивные методики. Излишние исследования и консультации, направление пациентов на платные обследования и консультации при наличии условий их проведения на бесплатной основе в медицинской организации. Нечитабельность или низкое качество ведения медицинской документации. Необоснованно длительное нахождение на листке нетрудоспособности. Нарушение преемственности. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи. Наличие осложнений вследствие врачебных назначений или врачебных манипуляций

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕФЕКТОВ

Не повлияли на исход и не привели к необоснованному расходу ресурсов. Необоснованное расходование ресурсов. Возникли осложнения, не повлиявшие на исход лечения, но привели к расходу ресурсов, удлинению сроков нетрудоспособности, дополнительной медикаментозной терапии. Возникли (возможны) осложнения и ухудшения состояния, связанные с допущенными действиями.

Случаи, подлежащие обязательному экспертному контролю в условиях поликлиники:

1. Первичный выход на инвалидность всех лиц трудоспособного возраста

2. Впервые выданные листки нетрудоспособности (от 10% до 30% методом случайной выборки), укороченные или удлиненные листки нетрудоспособности.

3. Жалобы пациентов или их родственников.

4. Запущенные формы онкологических заболеваний.

5. Прочие случаи методом случайной выборки

Интерпретация блоков акта экспертной оценки амбулаторной карты.

Блок А. Оценка диагностических мероприятий.

Объём и качество наблюдения, обследования и исследований будут полными, если:

Жалобы - отражают локализацию болей, их интенсивность, иррадиацию, степень нарушения функций больного органа или системы, а также указаны дополнительные жалобы.

Анамнез - при острой патологии указывается начало заболевания, развитие во времени, предшествующее обследование и лечение. При хронической патологии - начало заболевания, развитие симптоматики, проводимое лечение и его эффективность, частота обострений и их продолжительность.

Объективный осмотр - описание статуса с указанием тяжести общего состояния и углубленное описание состояния кожных покровов.

Сроки обследования определяются в соответствии с клинической ситуацией.

Обследование и исследования будут считаться полными, если они соответствуют диагнозу, проведены своевременно и правильно интерпретированы.

Консультативная помощь - будет считаться полной, если консультации обоснованны, назначены в соответствии со стандартами, интерпретированы и использованы для ведения больных. Своевременно, если консультативная помощь проведена у неотложной группы больных с тяжелой сопутствующей патологией в течение трех часов с момента обращения к врачу; у плановых больных - в течение 3 – 5 дней (при наличии данного специалиста в медицинской организации).

Оформление амбулаторных карт должно соответствовать приказу Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения (раздел 1.2.)

Блок В. Оценка полноты поставленного диагноза.

Диагноз будет считаться полным, если поставлен в соответствии с принятыми классификациями с указанием фазы, стадии процесса, степени нарушения функций органов или систем, связанных с основным и сопутствующим заболеваниями, а также развившихся осложнений.

Блок С. Оценка лечебных мероприятий.

Лечение будет считаться назначенным в полном объёме, если начато своевременно; терапия с учётом этиопатогенеза, с оптимальными дозами; с адекватным контролем за лечением и корректировкой в процессе лечения при необходимости.

Блок D. Оценка диспансерного наблюдения и реабилитации больных; Блок Е. Оценка преемственности.

Блок F. Оценка состояния здоровья пациента по окончании этапа лечения - будут считаться полными, если оцениваются в максимальное количество баллов, указанных в этих блоках по приведённым там же принципам.

Блок G. Оценка качества оформления документации будет полностью соответствовать стандарту при чётком оформлении титульного листа амбулаторной карты, при наличии листов уточнённых диагнозов, профлиста, вступительного эпикриза при взятии на диспансерный учёт, этапных эпикризов, посмертных эпикризов и пр.

Результаты проверки каждого случая оказания медицинской помощи регистрируются в журналах контроля качества медицинской помощи, которые ведутся ответственным лицом за проведение контроля на 1 и 2 уровнях контроля.
Экспертиза качества работы среднего медицинского персонала больницы.

Экспертиза качества работы среднего медицинского персонала больницы осуществляется с целью совершенствования организации и оказания современных видов сестринской помощи пациентами внедрения стандартов медицинской помощи в деятельность средних медицинских работников.

Проведение внутренней экспертизы включает в себя оценку по следующим разделам деятельности:

1) организация рабочего места медицинской сестры, ведение медицинской документации;

2) выполнение требований нормативных правовых актов, регламентирующих противоэпидемический режим и инфекционную безопасность;

3) ведение медицинской документации средним медицинским персоналом;
4) соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов;

5) соблюдение лечебно-охранительного режима;

6) соблюдение технологии сестринских манипуляций;

7) соблюдение технологии подготовки пациентов к исследованиям;

8) соблюдение технологии забора материала для лабораторных исследований;

9) уровень знаний среднего медицинского персонала по вопросам инфекционной безопасности;

10) проведение дезинфекционных мероприятий и стерилизацию;

11) организацию работы младшего медицинского персонала.

12) организацию работы по соблюдению условий хранения лекарственных средств в отделении;

13) знание и выполнение требований по охране труда и противопожарной безопасности;

14) оценка состояния медицинского оборудования, готовность его к работе;

15) знание и выполнение основных принципов этики и деонтологии;

16) выполнение должностных обязанностей

17) готовность к оказанию неотложной помощи.

Главная медицинская сестра оценивает работу старших медицинских сестер подразделений. Данная оценка включает в себя:

1) оценку качества работы старших медицинских сестер;

2) выборочную оценку работы средних медицинских работников;

Для оценки качества работы каждой медицинской сестры каждого подразделения в месяц должно проводится не менее 1 экспертизы.

Проведение экспертизы включает в себя оценку качества работы старшей медицинской сестры по 4 показателям:

1) организация работы по кадровому планированию, рациональной расстановке и использованию средних и младших медицинских работников;

2)организационные мероприятия по повышению квалификации, переподготовке, оценке квалификации средних медицинских работников;

3)осуществление контроля за противоэпидемическими мероприятиями в подразделении;

4)организация лечебного процесса.

Старшая медицинская сестра оперблока проводит анализ полученных данных по оценке качества работы средних медицинских работников подразделений.

Полученные данные и заключения докладываются главному врачу клиники 1 раз в месяц для анализа и разработки организационных и управленческих решений.

Приложение 6

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14

	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. N 470н "Об... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...		Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1740н... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...
	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1693н... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...		Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1401н... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...
	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1692н... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...		Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...
	Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан утратили силу с 1 января 2012 года в связи с принятием Федерального...		Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан утратили силу с 1 января 2012 года в связи с принятием Федерального...
	Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан утратили силу с 1 января 2012 года в связи с принятием Федерального...		Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1379н... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...
	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 668н... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...		Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...
	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...		Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1491н... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...
	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...		Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...

Похожие: