Учебное пособие предназначено для клинических ординаторов по специальности терапия. Челябинск 2014 удк 616. 33/37(075. 8) Ббк 54. 13. я73 Рецензенты: Авдеев С. Н., Зам директора по науке фгбу «нии пульмонологии»
|
Скачать 1.01 Mb.
|
|
Порошковые ингаляторы применяются при бронхите и бронхиальной астме, ХОБЛ. В 1959 г. был выпущен первый порошковый ингалятор, содержащий интал в капсулах - спинхалер ("Rhone-Poulenc Rorer"). В настоящее время созданы однодозовые капсульные ДПИ (спинхалер, ротахалер, аэролайзер, хэндихалер), мультидозовые резервуарные (турбухалер, циклохалер) и мультидозовые блистерные (дискхалер, мультидиск). В спинхалере действующий препарат находится в желатиновой капсуле, которая помещается в специальную камеру, прокалывается предназначенными для этого иголками, и затем пациент через мундштук вдыхает порошок. К этой группе относятся также ротахалер и аэролайзер. Аппарат "Аэролайзер" продается в комплекте и используется для ингаляций формотерола - препарат Форадил ("Novartis"). Однако сухопорошковые ингаляторы однодозовые, поэтому перед каждой ингаляцией надо перезаряжать капсулу, что требует некоторой сноровки и времени (это вызывает определенные трудности при приступе, у детей и пожилых людей). Для активации ингалятора необходима высокая скорость вдоха – не менее 80 л/мин, максимальная эффективность достигается при 120 л/мин., поэтому эффективность применения ДПИ может быть недостаточной при уменьшении скорости входа. Одним из недостатков ДПИ является наличие желатиновой капсулы, в которую помещено основной лекарственное вещество; при прокалывании капсулы мельчайшие частички желатина попадают во вдыхаемую смесь, что при многократном и длительном использовании может приводить к развитию желатиновых альвеолитов. В многодозовых ингаляторах сухого порошка – дискхалерах – доза действующего вещества находится в дисках, рассчитанных на 4-8 доз. Диски путем довольно сложных манипуляций размещаются в ингаляторе, перед использованием специальным устройством прокалывается одна доза и производится вдох. Через каждые 4-8 доз (в зависимости от размера диска и величины разовой дозы) диски меняются. Недостатком этой конструкции является отсутствие такого важного узла, как диспергатор, предназначенного для разрушения агрегатов частиц порошка. Это обусловливает более низкий выход респирабельной фракции препарата, то есть частиц, достигающих нижних отделов трахеобронхиального дерева. Ингалятор дискхалер применяют для введения сальбутамола – Вентодиск, беклометазона дипропионата – Бекодиск и флютиказона пропионата – Фликсотид («GlaxoSmithKline»). Разновидностью дискхалера является «Мультидиск» - мультидозовый порошковый ингалятор, достоинствами которого является низкое сопротивление воздушному потоку, что позволяет использовать его при тяжелой бронхиальной обструкции, начиная с 5-летнего возраста). Мультидиск создает высокую респирабелъную фракцию, оптимальное распределение лекарства в дыхательных путях, высвобождение стабильной дозы, имеет хорошую защиту от влаги, счетчик доз, прост в обращении. Ингалятор «Мультидиск» (например Серетид-мультидиск, «GlaxoSmithKline») содержит 60 доз лекарственного препарата, но в отличие от дискхалера, где предусмотрена замена блистеров (ротадисков), является одноразовым, что существенно повышает его стоимость. Более современные мультидозовые ингаляторы сухого порошка -турбухалер, дискус, новолайзер содержат 60 и более разовых доз в одной канистре. Ингалятор «Турбухалер» содержит бункер с порошком, дозатор, выполненный в виде подвижного диска с дозирующими отверстиями, и диспергатор в виде спиральной вставки в воздушном канале. При вдохе через ингалятор воздушный поток проходит через дозирующие отверстия и увлекает с собой частицы порошка, которые поступают в диспергатор, где в результате многочисленных столкновений между собой и со стенками воздушного канала происходит разрушение агрегатов и формирование респирабельной фракции. Однако при применении этого устройства возможна значительная потеря респирабельной фракции в полости рта, что обусловлено сильной закрученностью воздушного потока. Под действием центробежной силы частицы порошка совершают дрейфовое движение в радиальном направлении и оседают на слизистой оболочке верхних дыхательных путей: частицы размером 5-10 мкм оседают полностью, а размером 3 мкм приблизительно на 50%. "Турбухалер" обычно содержит 60-200 доз лекарственного препарата и применяется для подачи Пульмикорта, Оксиса, Будесонида и Симбикорта («AstraZeneca»). Другим сухопорошковым ингалятором является изихайлер (например препарат беклометазона – Бекломет, «ORION CORPORATION»), в котором ингаляция также осуществляется путем захвата порошка с током вдыхаемого воздуха. Препарат распределяется следующим образом: 7% оседает в самом устройстве, 63% – в ротоглотке, 30% – в дыхательных путях. Изихайлер имеет счетчик доз, не требует значительной мощности вдоха и синхронизации нажатия на клапан и вдоха. Пациенты очень легко обучаются пользованию этим устройством и практически не допускают ошибок при его применении. Важнейшим фактором, влияющим на эффективность действия порошковых ингаляторов, является правильное выполнение дыхательного маневра в период ингаляции. Правила использования ДПИ:
При необходимости повторной ингаляции того же препарата (например, в случае его назначения по 2 вдоха несколько раз в день) процедура повторяется через 1-2 мин. По окончании ингаляции следует прополоскать рот. Подавляющее число ошибок при использовании ДПИ заключается в нечеткой координации старта ингаляции с началом вдоха, быстром и коротком вдохе и отсутствием задержки дыхания на высоте вдоха. Нередко также пациенты производят ингаляцию двух доз препарата за один дыхательный маневр. При использовании ДПИ со спейсером старт ингаляции (нажатие на дно баллончика) должно производиться непосредственно перед началом вдоха. При этом, а также при использовании порошковых ингаляторов, отпадает необходимость согласования вдоха со стартом ингаляции. В остальном рекомендации по выполнению дыхательного маневра соответствуют вышеизложенным. Приведение в действие порошковых ингаляторов (прокалывание капсулы с порошком) производится перед началом ингаляции в соответствии с прилагаемой к конкретному ингалятору (спинхалер, дискхалер, мультидиск, турбухалер и т.д) инструкцией. Спейсер позволяет также производить ингаляцию одной дозы препарата в несколько дыхательных маневров, что особенно важно у тяжелых больных, не способных совершить глубокий вдох и задержку дыхания. При этом после окончания вдоха через спейсер производится выдох в сторону и затем повторный вдох через спейсер. Таким образом, преимуществом ингаляционного метода доставки препаратов является максимальное приближение действующего лекарственного вещества к пораженному органу, т.е. бронхам, бронхиолами альвеолам. Однако эффективность применения дозированных ингаляторов во многом зависит от правильности исполнения маневра входа при ингаляции; от полноты доставки лекарственного препарата к органу-мишени, что обусловлено высоким процентом осаждения препаратов в ротоглотке при высокой скорости выхода аэрозоля. При назначении способа ингаляции следует учитывать возможность местного раздражающего действия ДАИ и невозможность доставки больших доз. Большое значение имеет также комплаенс и соблюдение правильности использования конкретного доставочного устройства. В связи с этим важной составляющей успешности ведения больных БА и ХОБЛ является оптимизация доставочных устройств и облегчение пользования ими. 3. Небулайзерная ингаляционная терапия В настоящее время большое значение в лечении обструктивных заболеваний легких придается ингаляторам, в которых генерация аэрозоля осуществляется воздухом или кислородом. Такой ингалятор состоит из двух основных узлов: генератора воздуха – компрессора и распылителя жидкости – небулайзера. История небулайзерной терапии как таковой насчитывает около 150 лет. Так, например, в середине XIX века врачи использовали ингаляции паров антисептиков у больных туберкулезом. Слово «небулайзер» (от латинского «nebula» – туман, облачко) впервые было употреблено в 1874 году для обозначения устройства, «превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей». Современные небулайзеры отличаются от своих исторических предшественников по своей конструкции, техническим характеристикам, размерам и другим параметрам, но принцип действия остался прежним: превращение жидкого лекарственного препарата в лечебный аэрозоль с определенными характеристиками. 3.1. Особенности небулайзерной ингаляционной терапии Применение небулайзера в ингаляционной терапии позволяет доставить более высокие дозы лекарственного вещества непосредственно в альвеолы и мелкие бронхи, что создает возможность для пролонгированных ингаляций и проникновения препарата в плохо вентилируемые участки бронхиального дерева. Небулайзеры позволяют провести ингаляцию лекарственного вещества во время спокойного дыхания пациента, это решет проблемы координации системы "больной–ингалятор" и позволяет применять небулайзеры у пациентов с плохой ингаляционной техникой. В связи с этим, небулайзеры можно использовать у наиболее тяжелых больных, не способных применять другие виды ингаляторов, а также у пациентов детей до 1 года и пожилых больных. С помощью небулайзеров возможна доставка в дыхательные пути пациента разных препаратов, непрерывная подача лекарств и использование больших доз препарата (например, при тяжелой бронхиальной обструкции). При небулайзерной терапии во вдыхаемой смеси отсутствует газ-пропеллент. В зависимости от применяемого лекарственного препарата с помощью небулайзерной терапии можно решать следующие задачи: - улучшение дренажной функции дыхательных путей; - санация верхних дыхательных путей и бронхов; - уменьшение отека и регенерация; - снижение активности воспалительного процесса; - купирование бронхоспазма; - воздействие на иммунные реакции дыхательного тракта; - улучшение микроциркуляции слизистой оболочки дыхательных путей. В связи с этими возможностями разработаны основные показания для небулайзерной аэрозольтерапии:
Вышеприведенный перечень может быть существенно расширен, так как по мере распространения ингаляторов, они находят все более широкие области применения, как для лечения, так и для профилактики заболеваний при послеоперационной дыхательной недостаточности у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, для дозированного введения некоторых препаратов, например, инсулина и т.д. К противопоказаниям для ингаляционной небулайзерной терапии относятся: - злокачественные новообразования; - системные заболевания крови; - резкое общее истощение больного; - гипертоническая болезнь III стадии; - выраженный склероз сосудов головного мозга; - заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; - кровотечения или наклонность к ним; - общее тяжелое состояние пациента; - лихорадочное состояние пациента (температура тела более 38°С); - легочное кровотечение и кровохарканье; - рецидивирующий пневмоторакс; - выраженная эмфизема легких; - сердечная недостаточность III стадии; - выраженная сердечная аритмия; - индивидуальная непереносимость лекарственного препарата. Учитывая задачи нашего пособия, более подробно остановимся на показаниях к небулайзерным ингаляциям при хронических обструктивных заболеваниях легких. 3.2. Показания к небулайзерной терапии при хронических обструктивных заболеваниях легких На основе проведенных многочисленных исследований разработаны абсолютные и относительные показания к применению небулайзерной терапии. 1. Абсолютные показания к небулайзерной терапии хронических заболеваний легких: - обострение и тяжелое течение бронхиальной астмы и других хронических болезней легких (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз); - постоянная ингаляционная терапия при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ); - необходимость быстрого получения лечебного эффекта, при применении больших доз препарата; - использование лекарственных препаратов, для которых нет индивидуальных ингаляторов; - при неспособности пациента самостоятельно использовать другие устройства для ингаляционной терапии. Объективные критерии, требующие использования небулайзера для проведения ингаляций сформулированы O’Donohue и the National Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC) Consensus Group в 1996г.:
2. Относительные показания к небулайзерной терапии: - легкое течение ХОБЛ, бронхиальной астмы, муковисцидоза; - необходимость использования большой дозы препарата; - пожилым пациентам, детям; - предпочтение пациента. При выборе способа доставки лекарственного вещества в легкие следует учитывать, что дозы лекарственных препаратов, способные купировать бронхиальную обструкцию, зависят от функциональной тяжести заболевания. При легком течении заболевания доступные рецепторы насыщаются препаратом при использовании относительно низких доз: например, при легкой бронхиальной астме полная бронходилатация может быть достигнута в ответ на 100-200 мкг сальбутамола. В то же время, наличие анатомических препятствий (слизь, спазм, отек слизистой) для доступа препарата к рецепторам и необходимость большей пропорции доступных рецепторов для достижения максимального бронходилатационного ответа требует применения более высоких доз. Дополнительным положительным моментом в применении небулайзера является возможность при необходимости использовать во время ингаляции кислород. Кроме того, в состав современных аппаратов для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) входят небулайзеры, что позволяет применять их у реанимационных больных. 3.3. Теоретические основы метода небулайзерной терапии Для оказания терапевтического эффекта при бронхообструктивных заболеваниях необходимо создание аэрозоля с размером частиц от 1 до 5 мкм, так как именно этот размер частиц способствует наибольшему лечебному воздействию препарата в бронхах мелкого и среднего калибра. Для характеристики качества аэрозоля, производимого с помощью небулайзера введено понятие респирабельной фракции. Респирабельная фракция – это доля частиц (в %) с аэродинамическим диаметром менее 5 мкм в аэрозоле. Другое важное условие эффективности ингаляции – это создание достаточной скорости потока на вдохе. Каждая ингаляционная система доставки имеет свои, строго определенные показатели скорости потока на вдохе, необходимые для эффективной ингаляции. 3.3.1. Определение размера частиц, образуемых в небулайзере Облако аэрозоля характеризуется средним размером частиц (так называемый масс-медианный аэродинамический диаметр - MMAD, то есть Mass Median Aerodynamic Diameter) и стандартным отклонением (GSD - Geometric Standart Deviation). Средний размер частиц у большинства как компрессорных, так и ультразвуковых ингаляторов составляет 3-4 мкм. Показатель GSD отражает, насколько размеры частиц отличаются от величины MMAD. Если облако аэрозоля содержит частицы, размеры которых варьируют от 1 до 10 мкм, то величина GSD будет высокой. Если же все частицы будут примерно одинакового размера, то GSD приближается к 1 мм. Облако аэрозоля с GSD от 1,1 мм и менее определяется как монодисперстное. Если аэрозоль имеет частицы двух или более доминирующих размеров, то их называют полидисперстными. Оценить количество продуцируемого небулайзером аэрозоля можно при помощи простого фильтра, на котором частицы осаждаются и изучаются химическими методами. Однако в этом случае не ясно, как эта масса вещества будет распределена среди частиц. На характер распределения частиц аэрозоля в легочной ткани влияют три главных фактора: размеры частиц, тип дыхания и состояние (возраст) легочной ткани. Среди них легче всего контролировать размеры частиц вдыхаемой смеси. Более крупные частицы аэрозоля (>5 мкм) оседают в центральных дыхательных путях. Это свойство частиц используется, например, при лечении больных грибковыми поражениями легких (доставка амфотерицина). Более мелкие частицы (<5 мкм) оседают в периферических отделах дыхательных путей, что оказалось важно, например, для эффективного лечения пневмоцистной пневмонии (доставка пентамидина) и других. Для оценки размеров частиц в настоящее время используется несколько подходов. Самый старый метод измерения размера частиц - аэродинамический - основан на столкновении и задержке их на пластинах так называемого «каскадного импактора». Столкновение частиц определенного диаметра с соответствующей пластиной прибора зависит от скорости воздушного потока и изменения траектории их движения (рис. 3). «Золотым стандартом» считается каскадный импактор типа Andersen (ACI) с 8 пластинами в комбинации со стандартной трубкой (стандарт USP/EP), через которые подается воздух потоком от 30 до 60 л/мин. Трубка моделирует верхние дыхательные пути, имеет при этом изгиб в 900 и внутренний диаметр 17,3 мм. Все большие частицы (>10 мкм) оседают в этой трубке по инерции. Более мелкие частицы непосредственно поступают в каскадный импактор, состоящий из ряда пластин с уменьшающимися эксцентрично расположенными отверстиями, так, что воздух следует в импакторе по изогнутой траектории. Известно, что поток воздуха движется быстрее через меньшее отверстие. </5> |
Похожие:
 |
Практические навыки дерматовенеролога часть I учебно-методическое... Учебно-методические указания «Практические навыки дерматовенеролога» составлены на основе типового учебного плана и программы специализации... |
|
Учебное пособие Часть 1 удк ббк рецензенты: Д. К. Проскурин зав кафедрой... Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Менеджмент организации» всех форм обучения. В предлагаемом... |
|
Учебное пособие Часть 1 удк ббк рецензенты: Д. К. Проскурин зав кафедрой... Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Менеджмент организации» всех форм обучения. В предлагаемом... |
|
Учебное пособие Волгоград 2 009 удк 658. 512. 011. 56 (075) т 38... Рецензенты: главный технолог зао «Газпромкран» В. А. Старухин; заместитель директора по качеству ООО «Камышинский машзавод» Н. А.... |
 |
Учебное пособие Челябинск 2018 удк: 617+616. 6](07) ббк: 54. 5+56.... Под редакцией проф. В. Н. Бордуновского – Челябинск: Издательство «пирс», 2018. – с |
|
Учебно-методическое пособие Ставрополь 2014 удк 619: 616-08: 616.... Образовательное учреждение высшего профессионального образования ставропольский государственный |
|
Учебно-методическое пособие Ставрополь 2014 удк 619: 616-08: 616.... Образовательное учреждение высшего профессионального образования ставропольский государственный |
|
Учебное пособие Уфа 2012 удк 1 ббк 87 Рецензенты: д филос н., проф. А. Ф. Кудряшев (Башкирский государственный университет) |
|
Учебное пособие Краснодар, 2014 г. Удк 658. 8 Ббк Муратова А. Р. Управление продажами: Учебное пособие. Краснодар, 2014 г. – 110 с |
|
Учебное пособие Казань 2005 удк 65. 01 (075. 8) Ббк 65. 29 Б 69 Бурганова... В текст пособия введены программа дисциплины «Теория управления», материалы по организации самостоятельной работы студентов, включая... |
|
Учебное пособие Краснодар Кубгау 2016 удк 811. 111 (075. 8) Ббк 81. 2 Англ Т19 Water is Life : учеб пособие / Н. Н. Тарасенко. – Краснодар : Кубгау, 2016. – 65 с |
|
Неинфекционные заболевания кожи учебно-методические указания к практическим... Зав кафедрой дерматовенерологии гбоу впо «Кубгму» Минздрава России, профессор, д м н |
|
Учебное пособие для ординаторов /Д. А. Валишин, Р. Т. Мурзабаева,... Учебное пособие предназначено для обучающихся в ординатуре по специальности Инфекционные болезни |
|
Руководство предназначено для врачей, клинических ординаторов, аспирантов... |
|
Учебное пособие Нижний Новгород 2012 удк ббк м-15 Мизиковский И.... М-15 Мизиковский И. Е., Милосердова А. Н., Ясенев В. Н.: Бухгалтерский управленческий учет. Учебное пособие., 2012, 6,1п л |
|
Учебное пособие Владивосток Издательство вгуэс 2017 удк 379. 8 Ббк... Рецензенты: Т. М. Бойцова, д-р техн наук, профессор, директор Института заоч обучения фгбоу во «Дальневосточный государственный технический... |