Лекции для родителей по воспитанию и обучению детей с нарушением слуха
Лекция 1. Раннее обеспечение слуховыми аппаратами.
Лекция 2. Семья и психолого-педагогическая поддержка.
Лекция 3. Развитие речевых навыков в групповой ситуации.
Лекция 1. Cлухопротезирование детей раннего и младшего дошкольного возраста.
Введение
Глава 1. Особенности слухопротезирования в детском возрасте.
Cлуховая ситуация.
Анатомические особенности ушной раковины.
Вкладыш.
Передаточная функция наружного уха.
Выбор слухового аппарата.
Контроль эффективности.
Глава 2. Пользование слуховыми аппаратами.
Проверка функциональности слуховых аппаратов.
Выявление и устранение неисправностей.
Глава 3. Особенности слухопротезирования кохлеарными имплантатами в детском возрасте.
Принцип действия кохлеарного имплантата. Показания.
Монауральное/бинауральное слухопротезирование.
Бимодальная стимуляция.
Глава 4 – Пользование системой кохлеарного имплантата.
Проверка функциональности системы кохлеарного импланта.
Выявление и устранение неисправностей.
Глава 5 – Системы FM
Что такое система FM?
Показания
Проверка функциональности системы FM
Выявление и устранение неисправностей
Введение
Возможности и границы слухопротезирования раннедетских нарушений слуха определяются не только временем установления диагноза, но и качеством слухопротезирования. Для детей с врожденным нарушением слуха или нарушением слуха, приобретенным в раннем возрасте, слуховой опыт в первые годы жизни имеет решающее значение. От него зависят как неврологические процессы созревания, развитие способности к слуховому восприятию, так и к овладению речью.
Поэтому в течение этих чувствительных фаз постнатального созревания слуха нормальное развитие возможно только при достаточной акустической стимуляции. Если эти фазы проходят невостребованными, то это влечет за собой тяжелые последствия для слухоречевого развития детей.
Слухопротезирование детей раннего и младшего возраста по многим пунктам значительно отличается от слухопротезирования взрослых. Эти особенности должны обязательно учитываться в каждом отдельном случае. В настоящее время существуют методы, разработанные специально для детского слухопротезирования и позволяющие проводить детское слухопротезирование уже в течение первого полугода жизни ребенка.
Глава 1. Особенности слухопротезирования в детском возрасте.
Слуховые ситуации в младенческом возрасте отличаются от слуховых ситуаций взрослых. При обращении к маленьким детям, они в большинстве случаев находятся на руках, на груди или коленях матери. Большую часть дня младенцы лежат. Они еще не могут контролировать положение головы. Это может очень сильно затруднить ношение слуховых аппаратов без возникновения обратной связи.
С возрастом слуховые ситуации для детей меняются. При возрастании мобильности (подвижности) ребенка все чаще возникают самые разные слуховые ситуации. Если на первом году жизни, на переднем плане стоит широкополосная передача частот из ближней акустической зоны ребенка, то, как только ребенок начинает ходить, расстояния к источнику звука быстро увеличиваются. С возрастающим расширением радиуса детских активных действий изменяются и требования к техническим характеристикам слуховых аппаратов.
Анатомические особенности/ ушной вкладыш.
Анатомические параметры детей раннего и младшего возраста также отличаются от взрослых. Ушная раковина и слуховой проход состоят из очень эластичной ткани. Сам слуховой проход короче и более выпрямлен. Поэтому прием звука происходит у маленьких детей через более короткие слуховые проходы, которые трансформируют давление звуковых волн до более высоких частот, чем у взрослых.
Вследствие особых анатомических параметров и отсутствующего контроля положения головы именно в первые месяцы жизни ношение слуховых аппаратов без возникновения обратной связи часто затруднено. Слуховые аппараты очень часто свистят. Это неприятно как для близких людей ребенка, так и, в зависимости от степени тугоухости, для самого ребенка. Чем тяжелее степень тугоухости, тем быстрее возникает обратная связь в виде свиста. Поэтому при снятии слепков и изготовлении отопластики от специалистов требуется большой опыт.
Отопластика, другое название – ушной вкладыш, служит, во-первых, для фиксации слухового аппарата к наружному уху, а во-вторых, что самое главное, для акустической передачи усиленного сигнала от динамика слухового аппарата до барабанной перепонки. Очень важно, чтобы ушной вкладыш был подогнан оптимально, это необходимо для того, чтобы обеспечить хорошую акустическую герметизацию, благодаря чему можно предотвратить возникновение обратной связи. Другой задачей отопластики является улучшение акустических характеристик передачи. Этого можно достигнуть с помощью специальных дополнительных отверстий.
Изготовление так называемого „когтя Мюллера“ может способствовать снижению вероятности возникновения обратной связи („свиста“) у младенца. Если обратная связь все же возникает, то рекомендуется измерение плотности прилегания вкладыша и повторное изготовление отопластики. Ни в коем случае не нужно снижать усиление слухового аппарата. Это приведет лишь к недостаточной акустической стимуляции. Для изготовления отопластики рекомендуется применение мягких материалов, чтобы ограничить возможность травмирования.
Передаточная функция наружного уха.
Уже в начале 70-х годов ученые-практики обратили внимание на то, что у младенцев и маленьких детей объем слухового прохода меньше, чем у взрослого человека, и говорили о том, что это обстоятельство обязательно нужно учитывать при расчете мощности усиления слуховых аппаратов при детском слухопротезировании. В конце 80-х годов Кругер и Рубен также сообщали, что объем слухового прохода у новорожденных может быть в 2-3 раза меньше, чем у среднеcтатистического взрослого человека.
Так называемый куплер представляет из себя стандартизированный объем слухового прохода взрослого человека и используется в качестве эталона измерения при слухопротезировании. Целый ряд исследований, проведенные в последнее подтверждают, что данные измерений, которые можно получить на куплере для взрослых, не дают достаточной информации о возрастных и частотных характеристиках слухового прохода детей раннего возраста. Однако для расчета мощности усиления слухового аппарата эта информация необходима. Большой объем слухового прохода означает, что нужно рассчитывать большее усиление, т.к. уровень звукового давления на барабанной перепонке снижается; маленький же объем слухового прохода приводит к тому, что нужно рассчитывать меньшее усиление, т.к. уровень звукового давления на барабанной перепонке повышается. Если объем слухового прохода ребенка определяется не достаточно точно, а лишь приблизительно на основании среднего объема взрослого (измерение на куплере), то слуховой аппарат может быть настроен либо слишком громко, либо слишком тихо. Если слуховой аппарат настроен слишком громко, то есть вероятность, что ребенок будет отказываться от слухового аппарата, а его остаточный слух не будет защищен должным образом. Если слуховой аппарат настроен слишком тихо, то речевые сигналы могут передаваться не в достаточной мере. По этой причине подбор и настройка слуховых аппаратов для младенцев и детей младшего возраста только на основании показателей куплера взрослых не допустимы. Поэтому необходимо всегда выполнять так называемое измерение RECD (Real-Ear-to-Coupler-Differece), которое при процессе настройки учитывает индивидуальные свойства детского слухового прохода и индивидуальной отопластики. При измерении RECD в слуховой проход ребенка вводится маленький зонд. Дополнительно в ухо вставляется индивидуальный ушной вкладыш, соединенный с динамиком. После этого проводится измерение. Само измерение длится всего несколько секунд. Данные сохраняются в базе данных и в последствии могут использоваться для настройки слухового аппарата без дополнительного обременения ребенка. Исследования показали, что такие измерения можно успешно проводить, начиная с 2-месячного возраста ребенка. Если провести индивидуальное измерение слухового прохода на ребенке не представляется возможным, то система предлагает средние возрастные параметры для каждого месяца жизни. Эти средние параметры основываются на многочисленных измерениях слухового прохода у детей, начиная с новорожденности.
Проверяются изменения в поведении ребенка, например, такие реакции, как поворот головы или взгляд на источник звука, изменения мимики, жестикуляции или дыхания, а также двигательные изменения как ответ на акустическое раздражение в свободном поле и через телефон костной проводимости. Никак не обойтись и без опросов родителей и использования анкет по наблюдению за ребенком как для родителей, так и для педагогов-специалистов.
Сразу же после подтверждения диагноза должно последовать обращение за компетентной сурдологической помощью с целью регулярного проведения слухоречевого развития. В процессе слухопротезирования необходимо проинформировать родителей об эксплуатации и уходе за слуховыми аппаратами, о комплектации, аксессуарах и дополнительных технических устройствах. По завершению слухопротезирования родителям должен быть выдан „паспорт слухового аппарата“.
Глава 2. Пользование слуховыми аппаратами.
Цель обучения: в предыдущей главе Вы получили представление об особенностях слухопротезирования детей раннего и младшего возраста. В этой главе речь пойдет о том, как можно самостоятельно проверить, в рабочем ли состоянии слуховой аппарат, как надеть его ребенку, если он выпал, и что нужно делать в тех случаях, если слуховой аппарат свистит или мигает, если ребенок вдруг перестает реагировать на обращение к нему. Итак, Вы получите ряд советов по повседневному обращению с ребенком, носящим слуховые аппараты.
2.1. Проверка функциональной работы СА.
Все слуховые аппараты нуждаются для электропитания в батарейках. В слуховых аппаратах в основном используются воздушно-цинковые батарейки. Ртутные батарейки, применяемые ранее, вышли из употребления по причине сильного загрязнения окружающей среды из-за большого содержания в них тяжелого металла. Воздушно-цинковые батарейки также содержат в себе ядовитые вещества. Но, хотя они не так опасны, как ртутные батарейки, все-таки необходимо обязательно следить за тем, чтобы ребенок не проглотил батарейку по неосмотрительности. Для проверки функциональной работы слухового аппарата положите аппарат на ладонь и включите его. Он должен засвистеть, потому что сигнал, усиленный слуховым аппаратом, поступает в микрофон слухового аппарата повторно и усиливается снова. Если слуховой аппарат не свистит, то необходимо искать неисправность.
Необходимо регулярно проверять как трубочки, так и отопластику, потому что в трубочке может образоваться потный конденсат, а ушной вкладыш может загрязниться ушной серой. Функциональность слухового аппарата и ушного вкладыша должна проверяться ежедневно.При надевании слуховых аппаратов необходимо следить за тем, чтобы не перепутать их сторонами. Как правило, для правого и левого уха слуховые аппараты настраиваются индивидуально. Это особенно важно, если нарушение слуха на правом и левом ушах отличается. Поэтому слуховые аппараты должны иметь маркировку.
Обычно для правой стороны используется красная маркировка, а для левой – голубая. Так как в отдельных случаях маркировка может быть другой, Вам нужно спросить у родителей, каким образом промаркированы слуховые аппараты ребенка. Включайте слуховые аппараты только после надевания и, соответственно, выключайте их, прежде чем снять, чтобы избежать возникновения свиста обратной связи. Для ребенка так будет приятнее.
2.2 Выявление и устранение неисправностей.
Слуховой аппарат не свистит, когда находится на Вашей ладони:
-проверьте, включен ли слуховой аппарат;
- проверьте мощность батарейки;
- проверьте, не засорены ли ушной вкладыш, трубочка или рожок.
Слуховой аппарат свистит, когда надет на ухо ребенка:
- если на аппарате есть регулятор громкости, проверьте правильность регулировки;
- проверьте, правильно ли вставлен ушной вкладыш. Вероятно, он вставлен в слуховой проход не полностью или между вкладышем и стенкой слухового прохода попали волосы;
- проверьте, хорошо ли насажена трубочка-зонд, нет ли на ней микротрещин;
- проверьте, не поврежден ли корпус аппарата.
- есть вероятность, что отопластика стала мала. Ухо ребенка выросло. В этом случае Вы можете попробовать смазать ушной вкладыш кремом (вазелином или детским маслом). Такой способ поможет только на короткий срок. В этом случае необходимо безотлагательно заказать изготовление нового ушного вкладыша.
Ребенок больше не хочет носить слуховые аппараты или хуже реагирует на обращение к нему:
- проверьте электропитание;
- проверьте, не перепутаны ли слуховые аппараты местами;
- проверьте положение переключателей.
Глава 3. Особенности слухопротезирования кохлеарными имплантами.
Цель обучения: для того, чтобы ребенку с тяжелой степенью тугоухости дать шансы на хорошее развитие речи, своевременной постановки диагноза и раннего слухопротезирования адекватными слуховыми аппаратами не всегда достаточно. Для детей, у которых функция волосковых клеток в улитке нарушена настолько, что они не могут достаточно разбирать речь даже при помощи мощных слуховых аппаратов, целесообразно слухопротезирование кохлеарными имплантатами. В следующей главе описывается принцип действия кохлеарного имплантата и различия между односторонним, бинауральным и бимодальным имплантационным слухопротезированием.
3.1. Принцип действия кохлеарного имплантата.
Кохлеарный имплантат, или сокращенно КИ, преобразует звуковые волны в электрические импульсы и, таким образом, перенимает на себя функцию барабанной перепонки, цепочки слуховых косточек и волосковых клеток. В основном КИ состоит из двух частей: имплантируемой части и наружного речевого процессора. Имплантируемая часть (приемник-стимулятор с электродом) вживляется пациенту в ходе проведения хирургической операции под общим наркозом. Через небольшой надрез за ухом имплантат размещается подкожно и фиксируется к кости черепа. Электрод имплантата вводится в улитку. При вводе электрода учитываются изменения, которые могут проявиться во время роста. Надрез на коже за ухом закрывается. Как правило, после операции остается лишь маленький рубец. Внешняя часть КИ состоит из речевого процессора с микрофоном, блока питания, передаточной катушки и соединительного кабеля. Речевой процессор, так же, как и слуховой аппарат, носится за ухом. В зависимости от производителя и возраста пациента, предлагаются самые различные варианты ношения.
С помощью магнита наружная передаточная катушка закрепляется на коже за ухом точно над вживленной катушкой приемника. Сигналы, воспринимаемые микрофоном, преобразовываются в речевом процессоре с помощью компьютерного чипа так, что они в виде электрических импульсов через кожный покров передаются от передаточной катушки на катушку приемника. От катушки приемника эти электрические сигналы передаются к электроду в улитке и оттуда достигают слуховой нерв. Эта стимуляция (раздражение) слухового нерва воспроизводит в мозгу слуховое впечатление. При приеме водных процедур и плавании наружная часть КИ должна сниматься. В случае технического дефекта речевой процессор может быть заменен в любое время. При отказе функции имплантата его замена может быть произведена только хирургическим путем. Энергопитание имплантата происходит снаружи через речевой процессор.
3.2. Показания к проведению кохлеарной имплантации.
Целесообразность КИ рассматривается в том случае, если функция волосковых клеток в улитке внутреннего уха нарушена настолько, что речь разборчиво не воспринимается даже при пользовании очень мощными слуховыми аппаратами, соответственно, ребенок не может ее освоить. Как правило, на протяжении нескольких месяцев после установления диагноза тугоухости у детей раннего и младшего возраста сначала проводится пробный этап со слуховыми аппаратами. Если за это время видимых результатов улучшения слуха и соответствующего речевого развития не наблюдается, то тогда – после завершения необходимой диагностики – имплантируется КИ. Единственным исключением является потеря слуха после менингита. Здесь необходимо действовать быстро, потому что в отдельных случаях может проявиться облитерация (закостевание) улитки. При имплантации, выполненной позднее, есть опасность, что электроды будет невозможно ввести в улитку. Условием имплантации является нормальная структура улитки внутреннего уха и здоровый слуховой нерв. Это значит, что перед имплантацией должна быть проведена полная диагностика с измерениями на органе слуха. Также необходимо выполнение диагностической визуализации посредством компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии. Так как при проведении таких обследований ребенок не должен двигаться и лежать спокойно, в большинстве случаев необходим прием седативного медикаментозного средства (слабого снотворного). Только после проведения всех этих обследований, после обмена информацией с учреждением сурдологической помощи и, в случае необходимости, детским садом, после подробной консультации и собеседования с родителями принимается совместное решение об оперативном вмешательстве. При принятии такого решения, так же, как при слухопротезировании слуховыми аппаратами, всегда должны рассматриваться как общее развитие ребенка с нарушением слуха, так и ситуация в его семье. Исходя из этого, процесс принятия решения и последующая реабилитация должны быть мультидисциплинарной задачей и требуют тесной кооперации всех участвующих дисциплин.
3.3. Монауральное/бинауральное слухопротезирование.
Благодаря скринингу слуха новорожденных и хороших возможностей дифференциальной диагностики, в настоящее время дети уже на первом году жизни могут получать двухстороннее слухопротезирование слуховыми аппаратами. Если, несмотря на раннее слухопротезирование слуховыми аппаратами, положительные результаты речевого развития не наблюдаются, рассматривается вопрос о кохлеарной имплантации. В отличие от слухопротезирования слуховыми аппаратами, которое почти всегда двухстороннее, т.е. бинауральное, кохлеарная имплантация, как правило, выполняется ребенку сначала только на одном ухе (монаурально или монолатерально). Для этого есть различные причины. Часто родители выбирают сначала одностороннее имплантационное слухопротезирование, чтобы посмотреть, будет ли оно успешным и появятся ли при соответствующих реабилитационных мероприятия успехи в развитии речи. Многие родители хотят сохранить остатки слуха на „втором ухе“ для будущих перспектив в развитии техники. Со многими слуховыми ситуациями в повседневной жизни очень часто можно справиться лишь благодаря тому, что человек, располагая двумя ушами, владеет способностью к бинауральному слуховому восприятию. Это означает, что направленный и пространственный слух, локализация звука и определение источника сигнала возможны только при взаимодействии двух ушей.
Люди с двумя здоровыми ушами могут быстро и уверенно ориентироваться в ежедневной среде, целенаправленно воспринимать звуки или речь, и даже в трудных акустических условиях, например, в помещениях с высокой реверберацией, при гуле голосов на заднем плане или при низкой громкости, улавливать значительную часть слуховой информации. Нормально слышащие люди используют для определения направления звука (ототопики) временную разницу между поступлением звука к одному и другому уху, разницу в силе звука, воспринимаемой более близким и более далеким от источника ухом, феномены огибания головы звуком и отражения звука от ушной раковины. Это значит, что человек воспринимает звуковой сигнал каждым ухом по-разному (по причине бокового расположения на голове), а центральная нервная системы человека (слуховой нерв, слуховой центр в головном мозге, слуховой канал) в процессе звукообработки анализирует малейшие различия между правым и левым ухом. На основании такого многослойного и сложного сравнения слуховых различий становится
возможным локализировать источники звука и отделять речь от шумового фона. При одностороннем слухопротезировании слуховыми аппаратами или кохлеарным имплантатом ребенок не может воспринимать эти различия и, вследствие этого, не может использовать их для определения направления звука и восприятия речи в шумном окружении (детский сад, школа). Отсутствие таких способностей значительно ухудшает способность к концентрации и, следовательно, работоспособность слабослышащих и глухих детей, ставит под угрозу их безопасность, например, на дороге. Другим аргументом в пользу двустороннего имплантационного слухопротезирования является сохранение слухового восприятия одной стороны в случае отказа функции второй на какой-либо промежуток времени (например, ремонт речевого процессора и т.д.)
Бинауральное слухопротезирование КИ может выполняться как одномоментно (одновременная имплантация обоих ушей), так и двухмоментно (имплантация обоих ушей с промежутком по времени). В настоящее время вопрос о предпочтении двусторонней КИ вызывает у специалистов противоположные точки зрения. В общем и целом уже подтверждено, что, чем раньше выполнено слухопротезирование, тем лучше используются чувствительные фазы созревания центральных процессов. Это в полной мере относится и к бинауральному слухопротезированию КИ. Чем дольше временной промежуток между имплантациями, тем больше усилий требуется для реабилитации. Результаты исследований однозначно подтвердили, что дети, проимплантированные с промежутком по времени, также в состоянии овладеть бинауральным слухом. Поэтому, как показывает опыт, проведение бинауральной имплантации с промежутком по времени не несет за собой негативных последствий. На момент проведения имплантации сделать прогноз того, как хорошо будет слышать и говорить ребенок с нарушенным слухом позднее, невозможно. КИ должен настраиваться для каждой стороны индивидуально. Ни в коем случае нельзя перенимать настройки речевого процессора с одной стороны на другую.
3.4. Бимодальная стимуляция.
Дети с односторонним КИ, сохранившие на другом ухе достаточный остаточный слух, могут и дальше носить слуховой аппарат на не проимплантированном ухе. В предыдущем разделе были подробно описаны преимущества бинаурального слуха по сравнению с монауральным. Бимодальная стимуляция (стимуляция кохлеарным имплантом на одном ухе с одновременным ношением слухового аппарата на другом) также делает бинауральный слух возможным. Исследования показали, что бимодальное слухопротезирование имеет преимущества перед односторонним слухопротезированием КИ. Несмотря на разные слуховые впечатления (КИ и слуховой аппарат), дети от такой формы стимуляции только выигрывают. Остаточный слух на не проимплантированной ухе по-прежнему стимулируется, так что при дальнейшем имплантации слуховая способность этого уха может быть активизирована и использована наиболее оптимально.
При бимодальной стимуляции настройке слухового аппарата нужно отводить такое же значение, как и настройке кохлеарного импланта. Оба аппарата должны быть хорошо сбалансированы между собой, чтобы ребенок с двумя аппаратами слышал и понимал не хуже, чем с одним. Конечно же, это на маленьких детях и младенцах осуществить это труднее, чем на взрослых. Компенсация слуха каждого аппарата сначала должна проверяться отдельно, а затем с двумя аппаратами вместе, посредством тестовых методов, применяемых для данного возраста (см. главу 1). Для детей это влечет за собой увеличение продолжительности тестов в 3 раза и, следовательно, троекратное увеличение нагрузки на внимание и концентрацию ребенка, которые в этом возрасте у ребенка и так ограничены. Поэтому специалист, проводящий настройку, должен обладать большим опытом. Конечно же, это в полной мере относится и к бинауральному слухопротезированию КИ. Но все-же является бесспорным, что бинауральное слухопротезирование КИ во многих случаях превосходит бимодальную стимуляцию.
|
