Принципы анестезии у беременной пациентки.
Отложить операцию до второго триместра или после родов, если это возможно.
Обязателен предоперационной осмотр акушером-гинекологом. При сроке беременности более 20 недель следует провести консилиум с участием неонатолога, акушера-гинеколога, анестезиолога.
В премедикацию необходимо включать антацидные препараты для профилактики аспирационного синдрома (метоклопрамид, Н2-гистаминоблокаторы).
При проведении общей и регионарной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказания для каждого метода.
По возможности - использование регионарной анестезии! Это позволяет не только уменьшить риск трудной интубации и аспирации, но и избежать всех возможных нежелательных воздействий различных лекарственных препаратов на плод! Кроме того, сохраняется вариабельность сердцебиений плода (если не вводились седативные препараты), пациентка может сообщить о симптомах преждевременных родов. Дозу местных анестетиков следует снизить на 1/3 по сравнению с не беременными!. В акушерстве применяют только три основных анестетика: ропивакаин, бупивакаин и лидокаин. Для усиления анальгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола). При развитии выраженной гипотензии - активная коррекция вазопрессорными препаратами (мезатон или эфедрин).
Поддержание смещения матки влево в периоперационном периоде - с 20 недель гестации.
Контроль и поддержание оксигенации, нормокапнии, нормотензии, нормогликемии.
Схему послеоперационного обезболивания необходимо планировать до начала оперативного вмешательства. При проведении послеоперационного обезболивания предпочтение отдают эпидуральной анальгезии. Следует избегать нестероидных противовоспалительных препаратов из-за риска преждевременного закрытия артериального протока.
Необходимо обсудить использование периоперационной токолитической терапии с акушером.
Пациенткам в III триместре беременности перед серьезной операцией рекомендуют родоразрешение путем кесарева сечения. По возможности, операцию откладывают на 48 ч, чтобы провести терапию стероидами для ускорения созревания легких плода.
Целесообразно симультантное вмешательство: извлечение ребенка в условиях регионарной анестезии и затем переход на общую анестезию.
Ингаляционные анестетики используют в концентрации менее 2 МАК, т.к. они могут приводить к гипотензии матери и снижать маточно-плацентарный кровоток, провоцируя фетальную асфиксию. В целом, дозу ингаляционных анестетиков снижают на 30%, начиная с 812 недель беременности. При необходимости использования ингаляционных анестетиков во время кесарева сечения с симультантным оперативным вмешательством можно использовать только малые дозы (<0,5 МАК) в сочетании с окситоцином для профилактики послеродовой гипотонии матки и послеродового кровотечения.
Миорелаксанты в целом плохо проникают через плаценту. Концентрация миорелаксантов в крови плода составляет 10-20% от материнской концентрации. Однако сукцинилхолин в больших (300 мг) или повторяющихся дозах проникает через плацентарный барьер и оказывает воздействие на плод, в то время как недеполяризующие миорелаксанты - большие, ионизированные молекулы, которые с трудом проникают через плаценту.
Существенное снижение активности плазменной холинэстеразы (на 30%) теоретически может приводить к удлинению действия миорелаксантов, однако увеличение объемов распределения при беременности может это компенсировать.
Начало действия рокурония в дозе 0,6 мг/кг не меняется, но длительность действия увеличивается.
Действие релаксантов, подвергающихся Гофмановской элиминации (например, цисатракурия) укорачивается.
Препараты для восстановления нервно-мышечной проводимости следует вводить медленно (профилактика гипертонуса матки). В России использование сугаммадекса при беременности не разрешено.
Целесообразен объективный мониторинг нервно-мышечной проводимости.
Хирургический стресс и, возможно, анестезия могут подавить лактацию, по крайней мере, временно. Хотя большинство лекарств из организма проникают в грудное молоко; однако перенесенная анестезия не является противопоказанием для грудного вскармливания.
Интраоперационный мониторинг
Внутриутробная асфиксия плода - более серьезная проблема, чем тератогенность анестетиков. Для профилактики этого осложнения следует избегать как гипоксемии, так и гипероксии! Хотя толерантность плода к легкой, транзиторной гипоксии высокая, длительная гипоксия приводит к снижению маточноплацентарного кровотока и перфузии плода, вызывает гипоксемию и ацидоз, а впоследствии - дистресс и гибель плода.
Материнская гиперкапния приводит к ацидозу плода, депрессии миокарда плода и гипотонии.
Респираторный или метаболический алкалоз матери ведет к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево и вызывает сужение артерии пуповины.
Необходим контроль материнской оксигенации и материнского PaCO2 (физиологическая норма у беременных - 30-34 мм рт. ст.; эти параметры следует сохранить во время анестезии при сроке беременности >8 недель).
Контроль артериального давления матери.
Контроль тонуса матки
Документированный мониторинг тонов сердца плода до и после процедуры.
При сроке беременности более 24 недель целесообразно использовать мониторинг состояния плода во время операции. Децелерации ЧСС плода могут указывать на: необходимость увеличения материнской оксигенации, коррекции гипотензии, смещения матки, изменение хирургической тракции, необходимость начала токолиза. Метод нецелесообразно использовать в экстренных случаях или во время операций на органах брюшной полости. Необходим специалист, т.к. неправильное толкование данных может привести к небезопасным вмешательствам.
Гипоксия и гипотензия матери имеет гораздо более серьезные
последствия для плода, чем используемые средства для анестезии!
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Открытые хирургические вмешательства в плод
Выполняют исключительно в интересах плода, прямой пользы для здоровья матери нет. Материнский риск связан с агрессивной токолитической терапией и нахождением в лежачем положении в состоянии гиперкоагуляции (венозная тромбоэмболия). Риск для плода главным образом является результатом интраоперационного нарушения фето-плацентарного кровотока. Риски для беременности в основном состоят в преждевременном родоразрешении и преждевременном разрыве плодного пузыря. Доступ в матку осуществляют путем широкой лапаротомии. Плод частично обнажают и выводят в рану. Для достижения релаксации миометрия при операциях открытым доступом используют общую анестезию с применением ингаляционных анестетиков (до 2 МАК), при необходимости дополнительно внутривенно вводят нитроглицерин. Расслабление матки облегчает манипуляции на плоде и уменьшает вероятность инициирования родовой деятельности вследствие раздражения матки во время манипуляции. Также целесообразно катетеризировать эпидуральное пространство с целью послеоперационного обезболивания. В случае использования общей анестезии вводят только тестовую дозу местного анестетика, введение препарата возобновляют только по окончании операции. Токолитическую терапию (чаще всего - сульфатом магния) начинают после ушивания матки.
При общей анестезии обезболивание плода достигается трансплацентарно. Учитывая то, что ноцицептивная система плода начинает формироваться с 7 недель гестации, стресс-ответ плода формируется с 20 недель беременности, при использовании регионарной анестезии добавляют введение фентанила 10 мкг/кг внутримышечно или внутривенно плоду.
Риск разрыва матки при последующих беременностях достигает 612%, что заметно выше, чем после предыдущего низкого поперечного кесарева сечения (1% или менее).
Фетоскопические вмешательства.
Оперативная фетоскопия по сути, является комбинированной соноэндоскопической процедурой, при которой хирургическая бригада, работающая с плодом, применяет одновременно ультразвуковые и фетоскопические изображения. Оборудование для эндоскопии и фетоскопии за последние десять лет прошло колоссальный путь в развитии и модернизации. Специализированные эмбрио- и фетоскопы обычно гибкие, а разрешение (число пикселей) постоянно растет, качество изображения улучшается. Типичные диаметры находятся в интервале между 1,0 и 2,0 мм.
Эти процедуры могут быть выполнены в условиях седации, регионарной анестезии или общей анестезии, в зависимости от состояния матери и плода. В дальнейшем возможны роды через естественные родовые пути.
Для профилактики отека легких необходим тщательный подсчет жидкости, вводимой в полость матки и ограничение внутривенного введения растворов.
Во многих случаях токолитики необходимы лишь в малых дозах, иногда их вообще не назначают, а пациентку обычно выписывают через 24 ч после процедуры.
Если плод мертв или нежизнеспособен...
Общие принципы анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства должны следовать принципам ведения беременных пациенток.
Предпочтение отдают общей анестезии.
Не следует отказываться от бензодиазепинов.
Если время внутриутробной гибели плода не известно или гибель плода наступила в результате травмы матки или сепсиса, может развиться коагулопатия. Необходима расширенная коагулограмма и коррекция нарушений свертываемости крови перед проведением хирургического вмешательства.
Лапароскопические вмешательства
Теоретический риск связан с возможной травмой матки и плода, абсорбцией РаСО2 и ацидозом плода. Кроме того, повышение внутрибрюшного давления может снизить сердечный выброс и ухудшить маточно-плацентарный кровоток.
В настоящее время беременность больше не является противопоказанием к лапароскопической операции в сроке беременности до 28 недель. Основные принципы лапароскопического вмешательства у беременной:
Ограничение давления в брюшной полости (8-12 мм рт. ст.) и поддержание смещения матки влево.
Пневмоперитонеум не приводит к дыхательному ацидозу и гипоксии плода при адекватной ИВЛ матери.
Ограничить положение Тренделенбурга.
Следует избегать положения Фовлера в сочетании с синдромом аорто- кавальной компрессии и пневмоперитонеумом.
Травма
Ведущая причина неакушерской смертности беременных. Причинами смерти плода могут быть как смерть матери, так и отслойки плаценты, гипотензия. Для диагностики жизнеспособности плода и возможной отслойки плаценты проводят раннее УЗИ плода. При необходимости обследование матери проводят в полном объеме (риск компьютерной томографии невысок, альтернатива - УЗИ, магнитно-резонансная томография).
Показаниями к экстренному кесареву сечению у беременной с травмой являются:
травматический разрыв матки;
Жизнеспособный плод в состоянии дистресса на фоне стабильного состояния матери;
жизнеспособный плод у матери в терминальном состоянии;
беременная матка, которая мешает хирургическому лечению.
Нейрохирургия
Наиболее частая причина нейрохирургического вмешательства у беременной - аневризма сосудов головного мозга.
Гипервентиляция, выраженная гипокапния вызывают сужение сосудов пуповины.
Снижение АД на 25-30% приводит к ухудшению маточноплацентарного кровотока
Необходимо ограничение дозы (до 0,5 мг/кг/ч) и продолжительности применения нитропруссида натрия (аккумуляция ведет к цианидной интоксикации плода).
Диуретики приводят к ухудшению маточно-плацентарного кровотока и обезвоживанию плода (особенно маннитол).
Необходима защита плода при проведении рентгенографических методов исследования.
Полезен мониторинг состояния плода.
Умеренная гипотермия матери хорошо переносится плодом [30]. Кардиохирургия
Опасные периоды: 28-30 недель и сразу после родов (максимальное увеличение ОЦК и сердечного выброса).
Желательно отложить операцию до второго триместра
Не следует откладывать операцию, если она необходима матери!
Поддержание среднего АД > 60 мм рт. ст.
Если беременность доношенная - проводят симультантное вмешательство: кесарево сечение и затем кардиохирургическую
операцию.
Искусственное кровообращение
Необходимость в искусственном кровообращении в целом повышает периоперационный риск для матери и плода.
Поддержание высокого потока (на 30-50% больше, чем у небеременных).
Поддержание среднего АД не ниже 65 мм рт. ст., гематокрита матери >28%.
Предел гипотермии - 32°C (меньшая температура может снизить маточно-плацентарный кровоток и вызвать аритмию и остановку сердца у плода).
Целесообразен мониторинг сердцебиений плода.
Контроль кислотно-основного состояния, уровня глюкозы, РаО2 и РаСО2 .
Кардиоверсия у беременных.
Проводят в условиях общей анестезии.
При сроке беременности более 12 недель для профилактики аспирационного синдрома проводят интубацию трахеи.
Мониторинг ЧСС плода до и после электроимпульсной терапии.
Контроль тонуса матки до и после электроимпульсной терапии .
Заключение.
Во время беременности может возникнуть необходимость в проведении оперативного вмешательства. При этом следует выработать индивидуальный подход к анестезии в зависимости от типа операции, с учетом особенностей физиологии беременных, и с минимизацией риска для плода. Важна профилактика преждевременных родов: мониторинг и токолиз. В целом, периоперационный риск материнской смертности очень низкий, как и риск развития серьезных врожденных пороков плода.
|
