Принципы анестезии у беременной пациентки - Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных


Скачать 299.83 Kb.
НазваниеКлинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных
страница3/3
ТипДокументы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
1   2   3

Принципы анестезии у беременной пациентки.

  • Отложить операцию до второго триместра или после родов, если это возможно.

  • Обязателен предоперационной осмотр акушером-гинекологом. При сроке беременности более 20 недель следует провести консилиум с участием неонатолога, акушера-гинеколога, анестезиолога.

  • В премедикацию необходимо включать антацидные препараты для профилактики аспирационного синдрома (метоклопрамид, Н2-гистаминоблокаторы).

  • При проведении общей и регионарной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказания для каждого метода.

  • По возможности - использование регионарной анестезии! Это позволяет не только уменьшить риск трудной интубации и аспирации, но и избежать всех возможных нежелательных воздействий различных лекарственных препаратов на плод! Кроме того, сохраняется вариабельность сердцебиений плода (если не вводились седативные препараты), пациентка может сообщить о симптомах преждевременных родов. Дозу местных анестетиков следует снизить на 1/3 по сравнению с не беременными!. В акушерстве применяют только три основных анестетика: ропивакаин, бупивакаин и лидокаин. Для усиления анальгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола). При развитии выраженной гипотензии - активная коррекция вазопрессорными препаратами (мезатон или эфедрин).

  • Поддержание смещения матки влево в периоперационном периоде - с 20 недель гестации.

  • Контроль и поддержание оксигенации, нормокапнии, нормотензии, нормогликемии.

  • Схему послеоперационного обезболивания необходимо планировать до начала оперативного вмешательства. При проведении послеоперационного обезболивания предпочтение отдают эпидуральной анальгезии. Следует избегать нестероидных противовоспалительных препаратов из-за риска преждевременного закрытия артериального протока.

  • Необходимо обсудить использование периоперационной токолитической терапии с акушером.

  • Пациенткам в III триместре беременности перед серьезной операцией рекомендуют родоразрешение путем кесарева сечения. По возможности, операцию откладывают на 48 ч, чтобы провести терапию стероидами для ускорения созревания легких плода.

  • Целесообразно симультантное вмешательство: извлечение ребенка в условиях регионарной анестезии и затем переход на общую анестезию.

  • Ингаляционные анестетики используют в концентрации менее 2 МАК, т.к. они могут приводить к гипотензии матери и снижать маточно-плацентарный кровоток, провоцируя фетальную асфиксию. В целом, дозу ингаляционных анестетиков снижают на 30%, начиная с 812 недель беременности. При необходимости использования ингаляционных анестетиков во время кесарева сечения с симультантным оперативным вмешательством можно использовать только малые дозы (<0,5 МАК) в сочетании с окситоцином для профилактики послеродовой гипотонии матки и послеродового кровотечения.

Миорелаксанты в целом плохо проникают через плаценту. Концентрация миорелаксантов в крови плода составляет 10-20% от материнской концентрации. Однако сукцинилхолин в больших (300 мг) или повторяющихся дозах проникает через плацентарный барьер и оказывает воздействие на плод, в то время как недеполяризующие миорелаксанты - большие, ионизированные молекулы, которые с трудом проникают через плаценту.

  • Существенное снижение активности плазменной холинэстеразы (на 30%) теоретически может приводить к удлинению действия миорелаксантов, однако увеличение объемов распределения при беременности может это компенсировать.

  • Начало действия рокурония в дозе 0,6 мг/кг не меняется, но длительность действия увеличивается.

  • Действие релаксантов, подвергающихся Гофмановской элиминации (например, цисатракурия) укорачивается.

  • Препараты для восстановления нервно-мышечной проводимости следует вводить медленно (профилактика гипертонуса матки). В России использование сугаммадекса при беременности не разрешено.

  • Целесообразен объективный мониторинг нервно-мышечной проводимости.

  • Хирургический стресс и, возможно, анестезия могут подавить лактацию, по крайней мере, временно. Хотя большинство лекарств из организма проникают в грудное молоко; однако перенесенная анестезия не является противопоказанием для грудного вскармливания.

Интраоперационный мониторинг

  • Внутриутробная асфиксия плода - более серьезная проблема, чем тератогенность анестетиков. Для профилактики этого осложнения следует избегать как гипоксемии, так и гипероксии! Хотя толерантность плода к легкой, транзиторной гипоксии высокая, длительная гипоксия приводит к снижению маточноплацентарного кровотока и перфузии плода, вызывает гипоксемию и ацидоз, а впоследствии - дистресс и гибель плода.

  • Материнская гиперкапния приводит к ацидозу плода, депрессии миокарда плода и гипотонии.

  • Респираторный или метаболический алкалоз матери ведет к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево и вызывает сужение артерии пуповины.

  • Необходим контроль материнской оксигенации и материнского PaCO2 (физиологическая норма у беременных - 30-34 мм рт. ст.; эти параметры следует сохранить во время анестезии при сроке беременности >8 недель).

  • Контроль артериального давления матери.

  • Контроль тонуса матки

  • Документированный мониторинг тонов сердца плода до и после процедуры.

  • При сроке беременности более 24 недель целесообразно использовать мониторинг состояния плода во время операции. Децелерации ЧСС плода могут указывать на: необходимость увеличения материнской оксигенации, коррекции гипотензии, смещения матки, изменение хирургической тракции, необходимость начала токолиза. Метод нецелесообразно использовать в экстренных случаях или во время операций на органах брюшной полости. Необходим специалист, т.к. неправильное толкование данных может привести к небезопасным вмешательствам.

Гипоксия и гипотензия матери имеет гораздо более серьезные

последствия для плода, чем используемые средства для анестезии!
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Открытые хирургические вмешательства в плод

  • Выполняют исключительно в интересах плода, прямой пользы для здоровья матери нет. Материнский риск связан с агрессивной токолитической терапией и нахождением в лежачем положении в состоянии гиперкоагуляции (венозная тромбоэмболия). Риск для плода главным образом является результатом интраоперационного нарушения фето-плацентарного кровотока. Риски для беременности в основном состоят в преждевременном родоразрешении и преждевременном разрыве плодного пузыря. Доступ в матку осуществляют путем широкой лапаротомии. Плод частично обнажают и выводят в рану. Для достижения релаксации миометрия при операциях открытым доступом используют общую анестезию с применением ингаляционных анестетиков (до 2 МАК), при необходимости дополнительно внутривенно вводят нитроглицерин. Расслабление матки облегчает манипуляции на плоде и уменьшает вероятность инициирования родовой деятельности вследствие раздражения матки во время манипуляции. Также целесообразно катетеризировать эпидуральное пространство с целью послеоперационного обезболивания. В случае использования общей анестезии вводят только тестовую дозу местного анестетика, введение препарата возобновляют только по окончании операции. Токолитическую терапию (чаще всего - сульфатом магния) начинают после ушивания матки.

  • При общей анестезии обезболивание плода достигается трансплацентарно. Учитывая то, что ноцицептивная система плода начинает формироваться с 7 недель гестации, стресс-ответ плода формируется с 20 недель беременности, при использовании регионарной анестезии добавляют введение фентанила 10 мкг/кг внутримышечно или внутривенно плоду.

  • Риск разрыва матки при последующих беременностях достигает 612%, что заметно выше, чем после предыдущего низкого поперечного кесарева сечения (1% или менее).

Фетоскопические вмешательства.

  • Оперативная фетоскопия по сути, является комбинированной соноэндоскопической процедурой, при которой хирургическая бригада, работающая с плодом, применяет одновременно ультразвуковые и фетоскопические изображения. Оборудование для эндоскопии и фетоскопии за последние десять лет прошло колоссальный путь в развитии и модернизации. Специализированные эмбрио- и фетоскопы обычно гибкие, а разрешение (число пикселей) постоянно растет, качество изображения улучшается. Типичные диаметры находятся в интервале между 1,0 и 2,0 мм.

  • Эти процедуры могут быть выполнены в условиях седации, регионарной анестезии или общей анестезии, в зависимости от состояния матери и плода. В дальнейшем возможны роды через естественные родовые пути.

  • Для профилактики отека легких необходим тщательный подсчет жидкости, вводимой в полость матки и ограничение внутривенного введения растворов.

  • Во многих случаях токолитики необходимы лишь в малых дозах, иногда их вообще не назначают, а пациентку обычно выписывают через 24 ч после процедуры.

Если плод мертв или нежизнеспособен...

  • Общие принципы анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства должны следовать принципам ведения беременных пациенток.

  • Предпочтение отдают общей анестезии.

  • Не следует отказываться от бензодиазепинов.

  • Если время внутриутробной гибели плода не известно или гибель плода наступила в результате травмы матки или сепсиса, может развиться коагулопатия. Необходима расширенная коагулограмма и коррекция нарушений свертываемости крови перед проведением хирургического вмешательства.

Лапароскопические вмешательства

Теоретический риск связан с возможной травмой матки и плода, абсорбцией РаСО2 и ацидозом плода. Кроме того, повышение внутрибрюшного давления может снизить сердечный выброс и ухудшить маточно-плацентарный кровоток.

  • В настоящее время беременность больше не является противопоказанием к лапароскопической операции в сроке беременности до 28 недель. Основные принципы лапароскопического вмешательства у беременной:

  • Ограничение давления в брюшной полости (8-12 мм рт. ст.) и поддержание смещения матки влево.

  • Пневмоперитонеум не приводит к дыхательному ацидозу и гипоксии плода при адекватной ИВЛ матери.

  • Ограничить положение Тренделенбурга.

  • Следует избегать положения Фовлера в сочетании с синдромом аорто- кавальной компрессии и пневмоперитонеумом.

Травма

Ведущая причина неакушерской смертности беременных. Причинами смерти плода могут быть как смерть матери, так и отслойки плаценты, гипотензия. Для диагностики жизнеспособности плода и возможной отслойки плаценты проводят раннее УЗИ плода. При необходимости обследование матери проводят в полном объеме (риск компьютерной томографии невысок, альтернатива - УЗИ, магнитно-резонансная томография).

Показаниями к экстренному кесареву сечению у беременной с травмой являются:

  • травматический разрыв матки;

  • Жизнеспособный плод в состоянии дистресса на фоне стабильного состояния матери;

  • жизнеспособный плод у матери в терминальном состоянии;

  • беременная матка, которая мешает хирургическому лечению.

Нейрохирургия

  • Наиболее частая причина нейрохирургического вмешательства у беременной - аневризма сосудов головного мозга.

  • Гипервентиляция, выраженная гипокапния вызывают сужение сосудов пуповины.

  • Снижение АД на 25-30% приводит к ухудшению маточноплацентарного кровотока

  • Необходимо ограничение дозы (до 0,5 мг/кг/ч) и продолжительности применения нитропруссида натрия (аккумуляция ведет к цианидной интоксикации плода).

  • Диуретики приводят к ухудшению маточно-плацентарного кровотока и обезвоживанию плода (особенно маннитол).

  • Необходима защита плода при проведении рентгенографических методов исследования.

  • Полезен мониторинг состояния плода.

  • Умеренная гипотермия матери хорошо переносится плодом [30]. Кардиохирургия

  • Опасные периоды: 28-30 недель и сразу после родов (максимальное увеличение ОЦК и сердечного выброса).

  • Желательно отложить операцию до второго триместра

  • Не следует откладывать операцию, если она необходима матери!

  • Поддержание среднего АД > 60 мм рт. ст.

  • Если беременность доношенная - проводят симультантное вмешательство: кесарево сечение и затем кардиохирургическую

операцию.

Искусственное кровообращение

  • Необходимость в искусственном кровообращении в целом повышает периоперационный риск для матери и плода.

  • Поддержание высокого потока (на 30-50% больше, чем у небеременных).

  • Поддержание среднего АД не ниже 65 мм рт. ст., гематокрита матери >28%.

  • Предел гипотермии - 32°C (меньшая температура может снизить маточно-плацентарный кровоток и вызвать аритмию и остановку сердца у плода).

  • Целесообразен мониторинг сердцебиений плода.

  • Контроль кислотно-основного состояния, уровня глюкозы, РаО2 и РаСО2 .

Кардиоверсия у беременных.

  • Проводят в условиях общей анестезии.

  • При сроке беременности более 12 недель для профилактики аспирационного синдрома проводят интубацию трахеи.

  • Мониторинг ЧСС плода до и после электроимпульсной терапии.

  • Контроль тонуса матки до и после электроимпульсной терапии .

Заключение.

Во время беременности может возникнуть необходимость в проведении оперативного вмешательства. При этом следует выработать индивидуальный подход к анестезии в зависимости от типа операции, с учетом особенностей физиологии беременных, и с минимизацией риска для плода. Важна профилактика преждевременных родов: мониторинг и токолиз. В целом, периоперационный риск материнской смертности очень низкий, как и риск развития серьезных врожденных пороков плода.

1 Дискордантные аномалии - когда один из детей представляет угрозу для другого или создает риск прерывания беременности. Редукция одного плода улучшает шансы другого.
1   2   3

Похожие:

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconКлинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных
Президиума общероссийской общественной организации анестезиологов-реаниматологов

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconУнифицированного клинического протокола
Цель протокола: установление единых требований к порядку проведения анестезиологического пособия и интенсивной терапии при неакушерских...

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconОбщие принципы проведения анестезиологических пособий у беременных женщин
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconНациональная ассоциация специалистов по контролю
Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. – Москва, 2015 – 41 с

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconСправочник фельдшера и акушерки. 2016. №1. с. 85-91
Организация медицинской эвакуации беременных женщин, роженец и родильниц при неотложных. Клинические рекомендации. Утверждены Президентом...

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconКлинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика токсикозов...
Диагностика, лечение и профилактика токсикозов беременных в практике семейного врача

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconКлинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской...
Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconПри этом встают следующие вопросы: Можно ли обойтись без медикаментозного назначения?
Число беременных с соматическими болезнями и болезнями, связанными с беременностью за последнее время выросло. Учитывая появление...

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconПри этом встают следующие вопросы: Можно ли обойтись без медикаментозного назначения?
Число беременных с соматическими болезнями и болезнями, связанными с беременностью за последнее время выросло. Учитывая появление...

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconКлинические рекомендации для врачей общей практики гломерулонефритЫ:...
Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания у взрослых, детей, лиц пожилого возраста, беременных...

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconКлинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк …
Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и...

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconИнструкция по применению средства гемостатического «Гемоблок» ту 9391-002-68087337-2012
Сочетает гемостатические и антисептические свойства. Применяется при обработке раневых поверхностей при хирургических операциях,...

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных...
Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных...
Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconГбуз рк «Красногвардейская црб» приказ 26. 01. 2016г п. Красногвардейское №105/01-04
Рф №15-4/82-07 от 15. 01. 2016г. «Грипп а н1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации...

Клинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва
Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....


Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск