Учебно-методическое пособие к изучению курса «детские болезни»
|
Скачать 295.38 Kb.
|
|
Д. Ю. Овсянников БРОНХИОЛИТЫ У ДЕТЕЙ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ К ИЗУЧЕНИЮ КУРСА «ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ» Москва Издательство Российского Университета Дружбы Народов 2009 ББК У т в е р ж д е н о О РИС Ученого совета Российского Университета Дружбы Народов Овсянников Д.Ю. О Бронхиолиты у детей: Учебно-методическое пособие к изучению курса «Детские болезни». – М.: Изд-во РУДН, 2009. ISBN В учебно-методическом пособии представлены современные сведения об этиологии, эпидемиологии, патологии, клинике, диагностике и терапии брохиолитов у детей. Пособие предназначено для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, врачей-педиатров, пульмонологов. Подготовлено на кафедре детских болезней медицинского факультета РУДН. ISBN ББК © Овсянников Д.Ю., 2009 © Издательство Российского Университета Дружбы Народов, 2009 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений 4 Терминология и классификация 5 Этиология 6 Эпидемиология 9 Патогенез и патоморфология 9 Клиническая картина 10 Диагностика 12 Дифференциальная диагностика 13 Терапия 15 Рекомендуемая литература 19 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФА – иммуноферментный анализ ООБ – острый обструктивный бронхит ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОРЗ – острое респираторное заболевание ОРИ – острая респираторная инфекция ПЦР – полимеразная цепная реакция РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РС-вирус – веспираторно-синцитиальный вирус ЦМВ – цитомегаловирус Ig - иммуноглобулин SaO2 – сатурация (насыщение крови кислородом) Терминология и классификация. На состоявшемся в декабре 2008 года в Екатеринбурге 18-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания в рамках нового пересмотра Классификации бронхолегочных заболеваний у детей были даны следующие определения и критерии диагностики данных заболеваний. Острый обструктивный бронхит (ООБ, J20) – острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции. Клинические критерии диагностики: экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ), рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. Рентгенологические критерии диагностики: усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легочной ткани при отсутствии очаговых и инфильтративных теней в легких. Встречается в основном у детей первых 4 лет жизни. Острый бронхиолит (J21) – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол. Клинические критерии диагностики: выраженная одышка экспираторного или смешанного характера, периоральный цианоз, малопродуктивный кашель, диффузные мелкие влажные и крепитирующие хрипы. Рентгенологические критерии диагностики: вздутие легких, усиление сосудистого рисунка. Развивается в основном у детей первого года жизни на фоне ОРИ. Облитерирующий бронхиолит (J43) – хроническое заболевание мелких дыхательных путей, являющееся следствием острого бронхиолита. Морфологическую основу заболевания составляет концентрическое сужение или полная облитерация просвета бронхиол и артериол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и альвеолах, приводящие к развитию эмфиземы. Клинические критерии диагностики: острый бронхиолит в анамнезе, одышка, малопродуктивный кашель, физикальные изменения в виде крепитации и мелкопузырчатых хрипов, стойкая необратимая обструкция дыхательных путей. Рентгенологические критерии диагностики: мозаичность легочного рисунка за счет множественных областей повышенной прозрачности и сниженной васкуляризации, признаки «воздушной ловушки». При сцинтиграфии – нарушение легочного кровотока. Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром Маклеода) представляет собой частный случай данного заболевания. Таким образом, острый обструктивный бронхит (ООБ) – это инфекционно-воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся клинически выраженной обструкцией бронхов, вследствие нарушения бронхиальной проходимости. Симптомами бронхиальной обструкции являются тахипноэ, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, шумное свистящее дыхание (в англоязычной литературе данный симптомокомплекс получил название wheezing), вздутие грудной клетки, влажный или присупообразный спастический кашель. Острый бронхиолит – это вариант острого обструктивного бронхита с поражением мелких бронхов и бронхиол или малых дыхательных путей. Малые дыхательные пути включают междольковые, внутри-, субсегментарные бронхи и бронхиолы (терминальные и респираторные). Диаметр бронхиол менее 1 мм, в их стенке отсутствуют хрящевые пластинки и слизистые железы. По мере уменьшения диаметра бронхиол эпителий истончается, уменьшается иммунологическая защита (синтез IgG начинает превалировать над IgA). В мелких бронхах постепенно нарастает количество мышечных волокон, защита от повреждения осуществляется за счет бронхоспазма, при этом эвакуация секрета затруднена, а слизистый слой богато васкуляризирован. В терминальных бронхиолах отсутствует плотная фиброзная оболочка и воспаление легко переходит в перибронхиальную ткань. Конечные бронхиолы появляются, начиная с 16 генерации бронхиального дерева. В то же время в верхних отделах легких бронхиолы появляются уже с 6-8-й генерации. Данные особенности строения бронхиального дерева объясняют, почему бронхиолы – это locus minoris resistentio респираторного тракта, бронхиолит – частый и, по сути, типовой патологический процесс при респираторной инфекции как морфологический эквивалент бронхообструктивного синдрома и почему трудно представить себе обструктивный бронхит без бронхиолита. Бронхиолит по тяжести классифицируют следующим образом: при легком бронхиолите отсутствует необходимость в госпитализации; при среднетяжелом необходима госпитализация, но нет показаний к проведению ИВЛ; при тяжелом бронхиолите необходимо проводить вспомогательную вентиляцию или ИВЛ. В России и европейских странах используются оба термина (ООБ, острый бронхиолит), в то же время в США используется термин «бронхиолит». До недавнего времени в России, наряду с термином «ООБ», использовался для постановки диагноза термин «рецидивирующий обструктивный бронхит» (в соответствии с классификацией бронхолегочных заболеваний у детей 1995 г.). Пересмотр данной классификации в декабре 2008 г. исключил данный диагноз в связи с тем, что под маской рецидивирующего обструктивного бронхита часто протекает бронхиальная астма и другие хронические болезни органов дыхания. Термин «облитерирующий бронхиолит» заменил представленные в Классификации 1995 г. термины «острый облитерирующий бронхиолит» и «хронический бронхиолит с облитерацией». Этиология. Основными этиологическими факторами ООБ/бронхиолита являются респираторные вирусы, чаще респираторно-синцитиальный (РС) вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы, ЦМВ. В 70% случаев возбудителем бронхиолита является РС-вирус. В зимние месяцы этот показатель достигает 80-100%, а ранней весной возрастает роль вируса парагриппа типа 3. Остальные вирусы вызывают таким образом не более 10-20% случаев бронхиолитов. До 10% бронхиолитов у грудных детей вызывает недавно открытый метапнемовирус человека. Достаточно часто у детей с бронхиолитом определяется сочетание вирусов (22%). У детей первых месяцев жизни и детей, страдающих иммунодефицитами, возможны бронхиолиты пневмоцистной этиологии. На втором году жизни и у более старших детей спектр вирусов, вызывающих бронхиолит/обструктивный бронхит меняется. На первое место в этом возрасте выходят энтеро- и риновирусы (27% и 25% соответственно), РС-вирус занимает только 3-е место (20%). У старших детей большую роль в развитии данных заболеваний играют микоплазмы и Chlamydophila pneumoniae. Данные атипичные патогены причастны к развитию повторных эпизодов обструктивных бронхитов. В таблице 1 представлена частота инфицирования детей, страдающих обструктивными бронхитами, различными инфекционными агентами по результатам исследований, выполненных на кафедре детских болезней РУДН. Инфицирование устанвливалось методом гетерогенного твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Таблица 1. Частота инфицирования детей, страдающих обструктивными заболеваниями легких, различными инфекционными агентами (%)
Примечания: ООБ – острый обструктивный бронхит, РОБ – рецидивирующий обструктивный бронхит; M.p. – Mycoplasma pneumoniae, M. h. – Mycoplasma hominis, C. – Clamydiaceae, C. p. – Chlamydophila pneumoniae, P. j. – Pneumocysta juerovici, CMV – Cytomegalovirus Как можно видеть из таблицы 1, инфицированность детей, страдающих обструктивными бронхитами, изучаемыми инфекционными агентами была достаточно высока. У большого числа детей была диагностирована смешанная инфекция. Чаще других обнаруживалась микоплазменная и хламидийная/хламидофильная инфекция. У детей раннего возраста обструктивный бронхит – основная форма бронхита, что связано с анатомо-физиологическими особенностями бронхов: меньшим диаметром бронхов, богатой васкуляризацией слизистой оболочки бронхов. Отек слизистой оболочки бронхов на 1 мм увеличивает сопротивление в воздухоносных путях новорожденного в 16 раз, в то время как у взрослых в 2-3 раза. Вот почему при прочих равных условиях обструктивные бронхиты/бронхиолиты развиваются при ОРВИ у грудных детей гораздо чаще, чем у взрослых. В таблице 2 представлены различия частоты основных проявлений поражения респираторного тракта при ОРВИ разной этиологии у детей и взрослых. Таблица 2. Поражение дыхательных путей при ОРВИ у детей и взрослых
Предрасполагающими факторами для развития бронхиальной обструкции при ОРВИ у детей являются следующие: мужской пол, недоношенность и малая масса тела при рождении, алкогольная фетопатия; пневмония, аспирация мекония и искусственная вентиляция легких в неонатальном периоде; диатезы, атопия, гиперреактивность бронхов; перинатальное поражение нервной системы и вегето-сосудистая дисфункция, привычная аспирация пищи; гипотрофия; перенесенное ОРЗ на первом году жизни; пассивное курение и курение матери во время беременности, проживание в экологически загрязненном районе. У большой части детей обструктивный бронхит рецидивирует. К рецидивированию предрасполагают дисплазия соединительной ткани, очаги хронической инфекции носоглотки и полости рта, инфицирование микобактериями туберкулёза, недоношенность, незрелость, дефицитные состояния, диатезы, поздний иммунологический старт, дефицит секреторного IgA, неблагоприятные социально-бытовые условия, пассивное курение. Облитерирующий бронхиолит может развиться в исходе острого бронхиолита или интерстициальной пневмонии, которая всегда морфологически сопровождается бронхиолитом. Развитию облитерирующего бронхиолита способствуют различные инфекционные агенты: аденовирус (3, 7, 21 тип), РС-вирус, вирусы парагриппа, кори, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Pneumocysta jurovici (carinii), Bordetella pertussis, Mycobacteria tuberculosis, Legionella pneumophila. Дыхательные пути больных облитерирующим бронхиолитом колонизированы пневмококком, гемофильной палочкой. Провокаторами обострений облитерирующего бронхиолита являются респираторные вирусы. Эпидемиология. Бронхиолит представляет собой наиболее частое инфекционное заболевание нижних дыхательных путей у детей грудного возраста. Для него характерна сезонность возникновения: в странах с умеренным климатом пик заболеваемости приходится на зиму, а в странах с более теплым климатом – на сезон дождей. Каждый год в США заболевания нижних дыхательных путей диагностируются примерно у 21% детей первого года жизни; при этом частота госпитализаций по поводу бронхиолита составляет 6-10 на 1000 детей (1-2% детей в возрасте младше 12 мес.). Постинфекционный иммунитет в отношении РС-вируса нестоек, что приводит к частому реинфицированию. Частота облитерирующего бронхиолита среди детей с рецидивирующими и хроническими бронхолегочными заболеваниями в нашей стране составляет 1,3%. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит является наиболее распространенной формой хронической бронхолегочной патологии у детей из стран Азии и Южной Америки (Бразилии, Уругвая, Аргентины, Чили), где он представляет серьезную медицинскую проблему. Высокую заболеваемость облитерирующим бронхиолитом детей в странах Азии и Южной Америки объясняют особой агрессивностью инфекционных агентов в этих регионах, быстрым распространением инфекций из-за скученного проживания, наличием сопутствующих заболеваний у детей (дефицитные состояния), а также возможным влиянием конституционально-генетических особенностей и факторов внешней среды. Патогенез и патоморфология. Обструктивный бронхит и бронхиолит являются проявлением неспецифических тканевых реакций на различные инфекционные агенты. Вследствие воздействия инфекционных агентов происходит повреждение и деструкция эпителия бронхов и бронхиол, затем следует воспалительный ответ с аккумуляцией и миграцией нейтрофилов в место повреждения. Высвобождение медиаторов воспаления из нейтрофилов приводит к дальнейшему повреждению эпителия. Эпителиальные клетки секретируют фибронектин, цитокины, являющиеся хемоаттрактантами для фибробластов, усиливают их пролиферацию и продукцию фибробластами компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Репаративный процесс может приводить к полному восстановлению повреждения или к избыточной пролиферации с развитием грануляционной ткани, сжимающей или облитерирующей просвет бронхиол, в результате чего развивается облитерирующий бронхиолит. Основные компоненты бронхиальной обструкции при ОРВИ обратимы. К ним относятся следующие: 1) утолщение слизистой оболочки бронхов в результате воспалительного отека и инфильтрации (отечно-инфильтративный компонент); 2) гиперсекреция и изменение реологических свойств бронхиального секрета с образованием слизистых пробок (обтурационный компонент, ведущий при бронхиолите); 3) спазм гладкой мускулатуры бронхов за счет раздражения нервных окончаний, значимость этого компонента увеличивается с возрастом ребенка и при повторных эпизодах бронхообструкции (спазматический компонент); 4) вздутие легких, которое усиливает обструкцию из-за сдавления воздухоносных путей. У маленьких детей в меньшей степени выражен бронхоспазм, чем отек (аускультативно это будет выражаться в большем количестве влажных хрипов, чем сухих). Острый бронхиолит характеризуется особыми морфологическими изменениями. Происходит десквамация эпителия в мелких бронхах с диаметром менее 1 мм и бронхиолах, которые характеризуются отсутствием хряща в стенке, что обуславливает выраженное нарушение бронхиальной проходимости. При бронхиолите слизистые пробки полностью обтурируют просвет бронхиол, что определяет тяжесть дыхательной недостаточности. Cогласно морфологической классификации инфекционный бронхиолит относится к первичным острым клеточным бронхиолитам. В основе патогенеза облитерирующего бронхиолита лежит задержка выздоровления от острого бронхиолита, когда острое воспаление, сопровождающееся некрозом эпителия, спазмом, отеком, мононуклеарной инфильтрацией, слизистыми пробками в просвете бронхов и бронхиол, сменяется инфильтрацией фибробластами, организацией экссудата, распространением воспаления на интерстициальную ткань с развитием необратимых морфологических изменений в виде облитерации бронхиол и артериол, локального пневмосклероза. Облитерация прилежащих артериол закономерно приводит к развитию легочной гипертензии. Одни из первых морфологических описаний облитерирующего бронхиолита принадлежат основоположнику детской патологической анатомии в нашей стране М. А. Скворцову. Он описал облитерацию бронхиол в исходе детских инфекций – кори, коклюша, гриппа. Клиническая картина. Начало заболевания острое, с повышением температуры тела, катаральными явлениями, признаками бронхиальной обструкции, которые могут появиться как в первый день, так и через 2 – 4 дня от начала заболевания. Характерны тахипноэ (до 50 – 60 дыхательных движений в 1 мин. при бронхите, до 90 в 1 мин. при бронхиолите), экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, шумное свистящее дыхание, вздутие грудной клетки, влажный или присупообразный спастический кашель, может быть цианоз. Над лёгкими определяется коробочный оттенок звука, отмечается уменьшение границ относительной сердечной тупости (за счёт эмфиземы лёгких). При аускультации выявляются рассеянные влажные мелкопузырчатые и сухие свистящие хрипы, может определяться крепитация. Наряду с этим часто отмечается диффузное ослабление дыхания, что отражает нарушение проведения дыхания. Крепитация и ослабление дыхания более типичны для бронхиолита. В типичных случаях жалобы и симптомы достигают максимальной выраженности на 3-5-й день болезни, затем начинают ослабевать. Общая продолжительность острого бронхиолита обычно составляет 10-14 дней, хотя у некоторых грудных детей встерчается пролонгированное течение. У младенцев может произойти остановка дыхания центрального генеза, как правило, в начале заболевания, до того, как манифестируют симптомы поражения дыхательной системы. Различия в клинической картине ООБ и бронхиолита представлены в табл. 3. Таблица 3. Дифференциально-диагностические признаки острого обструктивного бронхита и острого бронхиолита у детей
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Методические указания по изучению курса «Обязательства по оказанию услуг» Учебно-методическое пособие для магистрантов 1 и 2 курса очной и заочной формы обучения по направлению подготовки |
 |
Учебно-методическое пособие Елабуга 2016 ббк 74. 58 Учебно-методическое... Методическое пособие предназначено для студентов 1 курса высших учебных заведений неязыковых специальностей |
|
Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по акушерству... Учебно-методическое пособие представлено кафедрой акушерства и гинекологии сгма в помощь студентам 6 курса лечебного факультета при... |
|
Учебно-методическое пособие для преподавателя предназначено для подготовки... А. Н., Мишина И. А., Казакова Е. И., Новикова Т. Г., Новиков А. Е., Петрова Е. Н., Руднева О. С., Шимутина Е. Н, Чиндилова О. В.... |
|
Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Методы молекулярной диагностики: Учебно-методическое пособие. Авторы: А. Д. Перенков, Д. В. Новиков, С. Г. Фомина, Л. Б. Луковникова,... |
|
Учебно-методическое пособие для студентов 1, 2 курса очной формы... Учебно-методическое пособие предназначено для студентов-очников (1-2 курсов) учебных заведений (факультетов) неязыковых специальностей... |
|
Учебно-методическое пособие для бакалавров учетно-финансового факультета Краснодар Учебно-методическое пособие предназначено для работы в группах студентов 1 курса учетно-финансового факультета |
|
Методические рекомендации по изучению курса «Процессуальная документация по уголовным делам» Ильницкая Л. И. Процессуальная документация по уголовным делам: Учебно-методическое пособие для студентов юридического факультета... |
|
Методическое пособие Саратов 2008 г. Организация комплексной системы... Методическое пособие предназначено для руководителей и преподавателей- организаторов обж образовательных учреждений |
|
Учебно-методическое пособие ... |
|
Римское право и латинская юридическая терминология Учебно-методическое пособие Учебно-методическое пособие предназначено для оказания методической помощи студентам тф ноу впо «Росноу» в изучении курса «Римское... |
|
Организация и технология документационного обеспечения управления учебно-методическое пособие ... |
|
Учебно-методическое пособие по самостоятельной работе и выполнению... Учебно-методическое пособие предназначено для обучающихся 2-го курса магистерской программы по направлению подготовки 38. 04. 04... |
|
Методические указания по самостоятельному изучению литературы по... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
|
Учебно-методическое пособие Казань 2010 Печатается по рекомендации... Учебно-методическое пособие по курсу «Организационное поведение» /Д. М. Сафина. – Казань: Казанский (Приволжский) федеральный университет;... |
|
Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 4 курса «Пародонтология» |