Тема занятия организация работы акушерского стационара. Костный таз. Тазовое дно. Плод как объект родов. Методика акушерского обследования

Скачать 1.99 Mb.

Название	Тема занятия организация работы акушерского стационара. Костный таз. Тазовое дно. Плод как объект родов. Методика акушерского обследования
страница	1/10
Тип	Контрольные вопросы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Контрольные вопросы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I СЕМЕСТР

Тема занятия 1. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АКУШЕРСКОГО

СТАЦИОНАРА. КОСТНЫЙ ТАЗ. ТАЗОВОЕ ДНО. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. МЕТОДИКА АКУШЕРСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее время занятий

План занятия:

На занятие отводится 5 академических часов.

1. Работа в учебной комнате — 2 часа.

2. Работа в приемном покое гинекологического отделения — 1 час.

3. Работа в гинекологическом отделении консервативных методов лечения — 2 часа.

Мотивационная характеристика темы

Тема первого занятия акушерского цикла основывается на знаниях базовых предметов — анатомии, физиологии. При полном и качественном усвоении учебного материала дает возможность рационального восприятия и полноценного понимания основных физиологических и патологических процессов в течении и ведении беременности и родов.

Цель занятия:

Изучение структуры и организации работы родильного дома, изучение родовых путей женщины (костный таз, мягкие родовые пути, тазовое дно), изучение плода как объекта родов, овладение навыками и приемами акушерского обследования.

Задачи занятия

Студент должен знать:

1. Основные подразделения, из которых состоит родильный стационар, как отдельный, так и в составе больницы.

2. Строение таза, его кости, сочленения, опознавательные точки, имеющие клиническое значение в акушерстве.

3. Наружные размеры таза, методы их измерения, ромб Михаэлиса и его значение для характеристики таза, плоскости малого и таза и их клиническое значение.

4. Строение родовых путей, тазового дна, слои мышц промежности, их расположение и физиологическое значение.

5. Размеры зрелого доношенного плода; строение головки плода, швы, роднички, их расположение и форму, размеры головки плода и соответствующие им окружности, понятия конфигурация и сегменты головки.

6. Понятия: положение, вид, позиция, предлежание, членорасположение и предлежащая часть плода.

7. Основные приемы наружного и внутреннего акушерского исследования.

Студент должен знать:

1. Измерять размеры таза на фантоме с последующим подкреплением на беременных женщинах в отделении патологии или женской консультации.

2. Измерять диагональную конъюгату на фантоме и макете тача.

3. Определять истинную конъюгату по величине диагональной и наружной конъюгат.

4. Определять положение, вид, позицию, предлежание плода с использованием куклы и фантома.

Требования к исходному уровню знаний

1. Общая характеристика костной системы. Строение кос гей.

2. Череп. Строение. Возрастные различия. Кости мозговою черепа. Швы.

Роднички.

3. Таз. Половые и возрастные различия. Соединения костей таза.

4. Наружные и внутренние половые органы.

5. Анатомия промежности.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Возрастные особенности черепа: череп новорожденного (швы, роднички).

2. Таз, его части, малый и большой таз.

3. Соединение тазовых костей друг с другом и с крестцом.

4. Таз как целое, его размеры, угол наклонения, возрастные и индивидуальные особенности таза.

5. Мышцы и фасции живота: косые, поперечные и прямые мышцы живота.

6. Общие принципы строения половых органов.

7. Топография брюшины в полости малого течи.

8. Развитие наружных и внутренних половых органов

9. Особенности строения и функции женских половых органов

10. Системный подход в изучении жизнедеятельности человека

11. Аналитический и системный методы в изучении функции организма.

12. Понятие о физиологической функции.

13. Физиологические аспекты репродуктивной функции человека

Контрольные вопросы но теме занятия

1. Какие основные отделения входя в состав родильного дома?

2. Структура коечного фонда родильною стационара

3. На какие отделы делится костный таз?

4. Размеры большого таза?

5. Как определить размеры большого там?

6. Какие плоскости различают в малом тазу и их значение

7. Как измеряется диагональная конъюгата?

8. Размеры малого таза в различных плоскостях

9. Строение головки плода и ее основные размеры
10. Какие мышцы составляют тазовое дно?

4

11. Практическое значение для исхода родов структуры костного таза и размеров головки плода?

12. Оценка состояния плода?

13. Основные приемы наружного акушерского исследования.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Организация работы родильного стационара

Стационар родильного дома, акушерские и гинекологические отделения больницы предназначены для оказания квалифицированной медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, гинекологическим больным, а также для обеспечения квалифицированной медицинской помощи и ухода за новорожденными.

Родильный дом (отделение) оказывает помощь по территориальному принципу, но первая и неотложная медицинская помощь оказывается всем беременным и роженицам независимо от места жительства и ведомственной подчиненности учреждений. Госпитализация осуществляется по направлениям компетентных медицинских работников, но женщина может и сама обратиться в родильный дом (отделение).

Стационар родильного дома включает помещения приемно-смотровые и для выписки, отделения родовое, послеродовое, патологии беременных, обсер-вационное, гинекологическое, новорожденных. Родильное и гинекологическое отделения рекомендуется по возможности размещать в разных корпусах. Приемно-смотровые помещения акушерских и гинекологических отделений должны быть раздельными. В них есть комната-фильтр и смотровые комнаты, откуда после санобработки женщина поступает в соответствующее отделение. Родовое отделение (помещение родового блока) имеет предродовые палаты с 12% расчетного числа коек послеродового физиологического отделения (но не менее 2), палаты интенсивной терапии и родовые палаты, в которых должно быть 8% расчетного количества коек послеродового физиологического отделения (но не менее 2), операционную и смотровые палаты. В послеродовом физиологическом отделении должно быть 50-55% расчетного количества коек акушерских отделений родильного дома. Отделение патологии беременных должно иметь не менее 30% расчетного количества акушерских коек, а обсервационное — 20-25%. Общее количество коек отделения новорожденных в родильных домах (отделениях) составляет 105-107% расчетного количества коек послеродового отделения.

В неспециализированных родильных домах (отделениях) число коек поста для недоношенных детей, а также для детей, родившихся с клиникой родовой травмы и в асфиксии, в сумме соответствует 15% количества коек послеродового отделения. Количество коек для новорожденных обсервационного отделения соответствует количеству послеродовых коек и должно составлять не менее 20% общего числа акушерских коек в стационаре. В обсервационном отделении, кроме того, должен быть изолятор на 1-3 койки, куда поступают дети при родах вне лечебного учреждения, при переводах и др. Согласно санитарной

5

норме на 1 койку для новорожденного физиологического отделения приходится 3 м², а в обсервационном отделении и в палатах для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, — 4,5 м². В составе поста для недоношенных детей организуется палата интенсивного ухода на 2-3 койки.

В последние годы в связи с реорганизацией помощи женщинам пересматривается и структура родильного дома. Считается перспективным увеличение в процентном отношении числа коек в отделениях патологии беременных, а также во втором акушерском отделении, что обусловлено изменяющейся структурой причин и частотой различной патологии у беременных женщин и рожениц.

Гинекологические отделения должны иметь койки трех профилей (или три раздельных отделения) — для оперативного, консервативного лечения гинекологических больных и искусственного прерывания беременности.

Для профилактики гнойно-септических заболеваний беременных, рожениц и новорожденных должны соблюдаться:

• правила приема и перевода их в различные отделения родильного стационара и детских больниц;

• общие положения по организации и проведению комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в акушерских стационарах;

• соотношение отделений стационара, комнат для хранения (грудного молока);

• правила обработки белья, транспорта, инструмента перевязочного материала, рук и перчаток;

* • правила бактериологического контроля за эффективностью санитарно-гигиенических мероприятий и бактериологического обследования на выявление носителей инфекции;

• принципы антибиотикотерапии;

• рекомендации по диагностике и профилактике сальмонеллеза.

Костный таз

Костный таз (pelvis) состоит из четырех костей: двух безымянных (fossa innominata), крестца (os sacrum) и копчика (os coccygeum). Кости точа соединены между собой следующими сочленениями: две безымянные кости соединены между собой посредством лонного сочленения (symphysia), а с крестцом при помощи правого и левого крестцово-подвздошных сочленений (аrticulutio sacro-iliaca dextra et sinistra). Копчик соединен с крестцом с помощью крестцово-копчикового сочленения (articulatio sacro-coccygoe).

Таз принято делить на две части: большой и малый Под болшим газом понимается та часть костного канала, которая рпсполижена выше ею безымянной или пограничной линии (linea innominata, sou terminalis)

Боковыми стенками большого таза служат подвздошные ямки безымянных костей (fossa iliaca dextra et sinistra). Спереди большой таз широко открыт, сзади ограничен поясничной частью позвоночника, а точнее V и IV поясничными позвонками. По размерам большого таза судят о размерах милого таза, непосредственное измерение которых в клинике невозможно

6

Под малым тазом подразумевается та часть костного канала, которая расположена ниже безымянной или пограничной, линии. Стенки малого таза образованы спереди внутренней поверхностью симфиза, сзади — внутренней поверхностью крестца, по бокам — внутренними поверхностями безымянных костей.

Понятия верх, кверху, перед, кпереди, зад, кзади следует применять и понимать в отношении женщины, занимающей вертикальное положение, вне зависимости от того, какое положение она временно занимает (лежа на спине, на боку и т.п.).

Полость малого таза делится на следующие плоскости:

- плоскость входа в малый таз;

- плоскость широкой части полости малого газа;

- плоскость узкой части полости малого таза;

- плоскость выхода из малого таза.

Входом в малый таз служит пограничная линия. Она разделяет костный таз на два отдела: большой и малый таз. Линия эта тянется от верхнего края симфиза, идет по безымянной линии одной стороны таза, проходит по мысу крестца (promontorium) и переходит на безымянную линию противоположной стороны, достигая снова верхнего края лонного сочленения.

Вход в таз имеет следующие размеры:

- прямой размер, составляющий так называемую истинную конъюгату (conjugata vera); этот размер идет от середины верхнего края лонного сочленения до мыса и равен в норме 11 см;

- поперечный размер, соединяющий самые отдаленные точки пограничной линии безымянных костей и равный 13 см;

- два косых размера: правый - от правого подвздошно-крестцового сочленения (articulatio sacro-iliaca dextra) до левого подвздошно-крастц&вего бугорка (eminentia ileo-pubica sinistra) — и левый — от левого крестцово-подвздошного сочленения (articulatio sacro-iliaca sinistra) до правого подвздош-но-лонного бугорка (eminentia ileo-pubica dextra). Размеры эти в среднем по 12 см. В норме косые размеры считаются размерами типичного вставления головки.

Широкая часть полости малого таза — это тот отдел, который располагается за плоскостью входа. Этот отдел занимает пространство, ограниченное спереди поперечной линией, разделяющей на две равные части внутреннюю поверхность симфиза, сзади — линией соединения II и III крестцовых позвонков, по бокам — серединой костных пластинок вертлужных впадин (lamina acetabuli). Линия, соединяющая все перечисленные образования, представляет собой окружность, соответствующую плоскости широкой части малого таза. В этой плоскости определяются следующие размеры: прямой — от верхнего края III крестцового позвонка до середины внутренней поверхности лонного сочленения, в норме он равен 12,5 см; поперечный — между серединами вертлужных впадин, он равен 12,5 см.

Узкой частью полости малого таза называется пространство, расположенное между плоскостью его широкой части и плоскостью выхода. Оно имеет

7

следующие ориентиры: спереди — нижний край лонного сочленения, сзади — верхушка крестцовой кости, по бокам — ости седалищных костей (spinae ischii). Линия, соединяющая перечисленные образования, представляет окружность, которая и соответствует плоскости узкой части малого таза. Эта плоскость имеет следующие размеры: прямой размер — от верхушки крестца до нижнего края лонного сочленения, в норме он равен 11,5 см, поперечный размер — линия, соединяющая ости седалищных костей, этот размер равен 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза имеет ромбовидную форму и располагается по линии, соединяющей нижний край лонного сочленения, седалищные бугры и верхушку копчика. Эта плоскость имеет два размера: прямой — от нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика, составляет 9,5 см (проходящая через родовые пути предлежащая часть отклоняет кзади подвижный копчик, поэтому этот размер может увеличиваться до 11,5 см); поперечный — между внутренними поверхностями седалищных бугров, составляет 11 см.

Тазовое дно

Тазовое дно состоит из ряда мышц и фасций. Наибольшее значение имеет круглая мышца тазового дна, носящая название леватора или мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). Мышца эта, состоящая из трех основных пучков (pars pubica, pars iliaca, pars ischiadica), больше всего изменяет форму выхода малого таза, суживая его объем в поперечных размерах. Особое значение имеет пучок, носящий название ножек леватора (m. pubo-coccygeus). Эти ножки леватора идут спереди назад и ограничивают продольную щель диафрагмы, которая состоит из двух отделов: hiatus uro-genitalis и hiatus rectalis.

Мышечные пучки, которые ограничивают края этой щели, носят название лонно-прямокишечных мышц (mm. pubo-rectales). Во время родов плод проходит через эту щель, которая вне родов имеет длину 8,5 см и ширину 4 см.

Остальные мышцы тазовой диафрагмы заложены как в мочеполовой диафрагме (diaphragma uro-genitalis), образующей второй слой мышц тазового дна, так и во внешнем слое тазовой диафрагмы, образующей третий или наружный, слой. Эти образования, так же как и фасции, не обладают таким динамическим действием, какое свойственно пучкам леватора, и оказывают только механическое сопротивление при прохождении плода через мягкие родовые пути.

Плод как объект родов

В конце беременности (40 недель) плод в среднем имеет длину 50 см и весит 3000 г, а также обладает рядом признаков, характеризующих его зрелость.

Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.

Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков физического развития, свойственных этому состоянию: определенная длина и вес, достаточное развитие подкожно-жирового слоя, розовый цвет кожи, определенная длина волос и форма ногтей, степень распространения пушка и сыровидной смазки, громкий крик и активность и т.д.

Таким образом, зрелость и доношенность понятия неравнозначные.

8

В отношении внутриутробного плода акушеры пользуются следующей специальной терминологией: положение, позиция, вид, предлежание и члено-расположение плода.

Положение плода (situs) определяется отношением его длинника, т.е. длинной оси плода, к длиннику матки. Если эти длинные оси совпадают, то положение плода продольное (situs longitudinalis, situs normalis), и это положение — нормально. Если длинная ось плода и длинная ось матки расположены взаимно перпендикулярно, т.е. пересекают друг друга под прямым углом, а плод при этом находится выше границы большого таза, то такое положение называется поперечным (situs transversus). Если длинная ось плода и длинная ось матки пересекают друг друга под острым углом и если при этом один из концов плода (головной или тазовый) расположен в одной из fossa iliaca большого таза, ю такое положение плода — косое (situs obliquus).

Поперечные и косые положения плода — патологические.

Позиция плода определяется отношением его спинки к правой или левой с i ороне беременной, точнее ее таза.

Если спинка обращена к левой стороне, такую позицию называют первой или левой. Если же спинка повернута к правой стороне таза, такая позиция носит название второй или правой. При поперечных и косых положениях позиция определяется расположением головки: если она расположена влево, это говорит о том, что плод находится в первой позиции, если вправо — значит позиция плода вторая.

Понятие вида определяется отношением спинки плода к передней или задней стороне беременной или ее таза. Если спинка обращена к передней стороне таза, имеется передний вид, если же спинка обращена к задней стороне таза, то задний вид; наконец, если спинка обращена к боковой стороне таза, имеется средний вид.

Необходимо твердо придерживаться классического акушерского положения, что виды плода определяются по направлению его спинки.

Под предлежанием (praesentatio) понимается отношение к плоскости входа в малый таз той части плода, которая в родах первой опускается в полость малого таза. Эта часть плода носит название предлежащей части (pars praevia).

Плод может предлежать любой частью тела, однако самым типичным и наиболее часто встречающимся предлежанием считается головное (96,5% случаев). Поэтому изучение особенностей головки плода, ее формы и размеров имеет особенно важное значение.

Членорасположением плода в матке (habitus) называется взаимоотношение между мелкими частями плода и его головкой с одной стороны, и туловищем — с другой.

Физиологическим считается согнутое членорасположение плода (habitus

flexus).

Разогнутое членорасположение (habitus deflexus, habitus extensus) в одной части случаев относится к области патологии, в другой — стоит на границе с ней.

На головке плода различают следующие размеры:

9

а) малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus), имеющий направление от центра большого родничка до подзатылочной ямки (или ligamentum nuchae что одно и то же). Размер этот равен в средней 9,5 см;

б) прямой размер (diameter jronto-occipitalis), имеющий направление от той части лобной кости, которая носит название glabella, до затылочного бугра. Размер этот равен в среднем 12 см;

в) большой косой размер (diameter mento-occipitalis), который имеет направление от подбородка до противоположной выдающейся части затылка головки — макушки (vertex capitis). Размер этот равен в среднем 13,5 см;

г) вертикальный или отвесный размер (diameter hyobregmaticus), имеющий направление от подбородочной области, точнее от центра os hyoideum до центра большого родничка. Длина его, так же как и малого косого размера, равна 9,5 см;

д) кроме того, полагается знать направление двух поперечных размеров: большого поперечного (diameter biparietalisj и малого поперечного (diameter bitemporalis).

Большой поперечный размер (diameter biparietalis) — это расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров. Оно равно 9,5 см;

Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) — это расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва, т. е. височными ямками, составляющее 8 см.

Кроме того, на головке плода имеются швы и роднички, служащие важными диагностическими ориентирами:

а) стреловидный шов (sutura sagittalis), расположенный между двумя краями теменных костей. Этот шов самый длинный. Он идет спереди назад, занимая срединное положение, и расположен между двумя родничками большим и малым;

б) лобный шов (sutura frontalis), разделяющий лобные, кости, имеющий срединное направление как и стреловидный шов и служащий как бы его продолжением, исходя из большого родничка;

в) затылочный шов (sutura lambdoidea), расположенный на затылочной части черепа между задними краями теменных костей и затылочной костью. Соприкасаясь со стреловидным швом, он несколько напоминает греческую букву ”λ” (lambda), откуда и происходит его анатомическое название;

г) венечный шов (sutura coronaria), имеющий поперечное направление. Он расположен между лобными и теменными костями.

Большой родничок представляет собой фиброзно-перепончатую пластинку, несколько напоминающую ромб и образующую пространство по средней линии головки, между лобными и теменными костями. Большой родничок — место соединения четырех швов: стреловидного, лобного, правого и левого венечных.

Малый родничок (fonticulus parvus или lambda). Этот родничок расположен на затылке черепа и является местом схождения трех швов: стреловидного, правого и левого отрезков затылочного шва.

10

Методика акушерского обследования

При обследовании беременной женщины или роженицы с целью оценки общего состояния организма используют данные общего и специального анамнеза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные методы исследования (ультразвуковое, рентгенологическое, урологическое и др.), из которых особое значение имеет ультразвуковая диагностика и функциональное исследование состояния плода и матки (кардиотокография, гистерография, электро- и фонокардиография и т.п.).

Анамнез должен охватывать следующие вопросы:

1. Фамилия, имя, отчество, адрес.

2. Место рождения, где протекали детские и юные годы.

3. Возраст.

4. Перенесенные заболевания — в детстве, в зрелом возрасте, в течение настоящей беременности: инфекционные заболевания (корь, краснуха, паротит, скарлатина, дифтерия, малярия, ревматизм, сифилис, гонорея и др.), неинфекционные заболевания. Оперативные вмешательства.

5. Наследственность: не было ли в семье туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, многоплодных беременностей и др.

6. Условия труда и быта: профессия, профессиональные вредности, са-нитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых и т.д.

7. Менструальная функция: время появления и установления менструаций, характер менструального цикла, количество теряемой крови, болезненность менструаций (безболезненные, болезненные), изменения в менструальном цикле, когда появились, с чем связаны, первый день последней менструации.

8. Половая жизнь: с какого возраста началась, какой брак по счету, продолжительность брака, если он не первый, время последнего полового сношения.

9. Перенесенные гинекологические заболевания: длительность заболевания, лечение, исход.

10. Генеративная (детородная) функция: подробные сведения о каждой из предшествующих беременностей: дата, течение, исход, осложнения, течение родов, послеродового периода, масса плода, живой или мертвый, оперативные вмешательства и т.д.

11. Течение настоящей беременности по триместрам: не было ли рвоты, слюнотечения, потери в массе, отеков, одышки, головной боли, подъема артериального давления, была ли прибавка в весе во второй половине беременности за короткий срок больше нормы и др., когда беременная впервые обратилась в женскую консультацию, на каком сроке беременности, проходила ли занятия по психопрофилактической подготовке к родам и т.д.

12. Шевеление плода: когда почувствовала первое шевеление плода.

Общее объективное обследование производят с целью выявления экстра-генитальных заболеваний, которые могут осложнить течение беременности и

11

родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т.д.

Объективное обследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервную и эндокринную системы.

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

Наружное акушерское исследование производится путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее возрасту, при этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, молочных желез и сосков, упитанность. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи, очертание ромба Михаэлиса.

На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов.

При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная — 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба.

Измерения производят сантиметровой лентой и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров и формы таза.

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки: расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см.

Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многово-дие и многоплодие.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером.

Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarum — расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior); в норме оно составляет приблизительно 26 см.

Dislantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei); в норме оно около 28 см.

Dictantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major); в норме этот размер не менее 30 см.

12

Conjugata externa — расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная конъюгата равна 20 см и более.

Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остистыми отростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т.е. в надкрестцо-вую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди — на середину верхнего края лонного сочленения.

Прямой размер выхода таза — это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании больная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую — на вершине копчика: этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза — это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется в положении беременной на спине, когда она максимально прижимает ноги к животу. Измерение производят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладываются не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см. Индекс Соловьева — окружность в области лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной; тонкими считаются кости, если величина индекса Соловьева до 14 см.

В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной коньюгате: 20 см и индексе Соловьева 12 см надо из 20 см вычесть 8, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 16 см, надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т. д.

Приемы наружного акушерского исследования — это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования применяют для определения высоты стояния дна матки и его формы. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно. Второй прием наружного акушерского исследования позволяет определить положение плода и его позицию. Для этого акушер постепенно спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и гальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной

13

стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой — мелкие части плода (ручки, ножки).

Этим приемом можно также определить круглые маточные связки, их напряжение, болезненность, симметричность.

Третий прием наружного акушерского исследования позволяет определить предлежащую часть плода. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют головка это или тазовый конец.

Четвертый прием наружного акушерского исследования применяют для определения местонахождения головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. Если при этом пальцы рук подведены под головку, то она находится над входом в малый таз. При головке, стоящей во входе в малый таз малым сегментом, пальцы обеих рук будут параллельны друг другу, если головка стоит во входе в таз большим сегментом, то пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться.

При аскультации можно выслушивать тоны сердца плода, что позволяет установить наличие беременности, живого плода или многоплодной беременности. Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стетоскопом, имеющим широкий раструб, стетофонендоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода.

Сердцебиение внутриутробного плода имеет три основные аускультатив-ные характеристики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеблется от 120 до 160 в 1 мин. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.

При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослушивается ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка. По сердцебиению можно предположительно определить позицию, положение и вид позиции плода.

Чаще всего наилучшая слышимость сердцебиения плода отмечается в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуется перед ау-скультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивать сердцебиение.

Внутреннее (влагалищное) акушерское исследование позволяет определить состояние родовых путей, наблюдать за динамикой раскрытия шейки матки во время родов, механизмом вставления и продвижения предлежащей части и др.

При влагалищном исследовании необходимо соблюдать следующие условия:

1) женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны;

2) таз женщины должен быть несколько приподнят;

3) мочевой пузырь и кишечник опорожнены;

14

4) наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором;

5) руки акушера должны быть обработаны как перед хирургической операцией.

Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия, чтобы исключить патологические изменения: отек вульвы, варикозное расширение вен, остроконечные кондиломы и др.

Акушерское влагалищное исследование производят, как правило, двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Свободной рукой акушер раздвигает малые половые губы, обнажает и осматривает преддверие влагалища. Затем вводит во влагалище фалангу среднего пальца, надавливает на заднюю спайку больших половых губ и вводит второй палец во влагалище.

В некоторых случаях (акушерская операция) производят исследование четырьмя пальцами (т.е. полурукой) или всей рукой введенной во влагалище, но для этого необходим наркоз.

Вначале определяют состояние промежности (ее высоту, ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширина и длина, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия jeea в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, 'ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации, внутренние поверхности малого таза, выясняют состояние мыса (promontorium), измеряют диагональную конъюгату.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние между мысом (промонториумом) и нижним краем симфиза. В норме это расстояние равно 13 см.

По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Если индекс Соловьева до 14 см, то вычитают 1,5 см, если больше 14 см, то вычитают 2 см.

Истинная или акушерская конъюгата (conjugata vera, s. obstetrica) — кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точка на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

задания для самостоятельной работы студента

Доскональное изучение учебного материала с последующим закреплением практических навыков при помощи фантома, куклы, макета таза, тазомера.

15

самоконтроль усвоения темы

Темы УИРС

1. Основные показатели работы акушерского стационара.

2. Основная документация стационара родильного дома.

Ситуационные задачи

Задача 1.

В приемный покой родильного дома поступает женщина со сроком беременности 39—40 недель и тазовым предлежанием плода. При обследовании определены размеры таза 24x25x29x18. Предполагаемая масса плода 4100-4300 г. Планируемый план ведения родов?

Задача 2.

При поступлении обследованной, состоящей на учете в женской консультации, беременной женщины с начавшейся родовой деятельностью в приемном покое родильного дома не прослушивается сердцебиение плода Какова должна быть тактика врача?

ЛИТЕРАТУРА

1 БодяжинаВИ Акушерство

2 Герасимович Г И Справочник врача женской консультации

3 Дуда И В , Вавилова Л В Акушерство и гинекология в графических схемах

4 Дуда И В , Дуда В И Клиническое акушерство

5 Малиновский М С Оперативное акушерство

6 Персианинов Л С Руководство по акушерству и гинекологии

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

	Пути улучшения качества антиинфекционной обработки и защиты рук персонала акушерского стационара Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная...		И септического шока в акушерстве В структуре пациенток акушерского профиля, поступающих в критическом состоянии оар окб №1 г. Екатеринбурга из лпу свердловской области...
	Конкурсная документация на право заключить муниципальный контракт... Зам главы администрации по управлению муниципальным имуществом, земельными ресурсами и инвестициям, председатель комиссии		Тема занятия: «Ретушь иллюстраций. Создание зимнего пейзажа». Цель занятия Цель занятия: познакомиться с понятием ретуширования и продолжить формирование у учащихся навыков работы с изменением цветового решения...
	Тема «Методы обследования пациентам разного возраста с иммунологическими заболеваниями» Цели занятия: 1 Изучить эпидемиологию, этиологию, патогенез иммунологических заболеваний		Тема: Методы обследования пациентов разного возраста с аллергическими заболеваниями Цели занятия: 1 Изучить эпидемиологию, этиологию, патогенез аллергических заболеваний
	Тесты по дисциплине "управление персоналом" Тема персонал как объект... Тема персонал как объект управления, его роль в управлении радикальными нововведениями		Конспект тема: Приборы рхб разведки и контроля Вопросы: Назначение,... Определение последовательности проведения занятия и использования материального обеспечения
	Методика "мэдис" Экспресс-диагностика интеллектуальных способностей... Данная методика предназначена для быстрого ориентировочного обследования уровня интеллектуального развития детей 6 7 лет		Конкурсная документация предмет конкурса: Капитальный ремонт городской... Капитальный ремонт городской клинической больницы №33: строительно-монтажные работы по ремонту здания стационара, замена окон стационара...
	Методические рекомендации организация работы стационара для нетранспортабельных... Приволжский региональный центр по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий		Методика обследования состояния окружающей среды на предприятиях... Методика обследования состояния окружающей среды на предприятиях железнодорожного транспорта с помощью экологического вагона-лаборатории:...
	Методическая разработка практического занятия для преподавателя Тема:... План занятия стр. 11 13		Занятия № ...
	Занятия № ...		Тема занятия; -цель занятия; -основные вопросы темы Занятие Теории кислот и оснований. Водородный показатель. Расчет и измерение pH

Тема занятия организация работы акушерского стационара. Костный таз. Тазовое дно. Плод как объект родов. Методика акушерского обследования

Похожие: