На правах рукописи
Шаповалова Ольга Геннадьевна
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
ПРИ ОТСУТСТВИИ СТОЙКОЙ РЕМИССИИ
У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА
14.01.14 – стоматология
03.01.04 - биохимия
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Cамара 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Гильмияров Эдуард Максимович
доктор медицинских наук
Бабичев Александр Витальевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Хамадеева Альфия Минвалиевна
доктор медицинских наук, профессор
Никоноров Александр Александрович
Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится « » ______ 2010 г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165 «Б»).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).
Автореферат разослан «_____» __________________ 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.К.Степанов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении заболеваний пародонта, обусловленные проведением гигиенических процедур, системы повторных осмотров, а также разработанной системы ортодонтических, ортопедических, терапевтических мероприятий, направленных на устранение аномалий положения зубов, прикуса, функциональных нарушений, вторичных местных факторов (некачественные поверхности коронок и пломб, зубной камень и др.), проблема, связанная с развитием и хронизацией воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, на сегодняшний день продолжает оставаться актуальной (Федяев И.М., 2001; Сивовол С.И., 2001; Хамадеева А.М., Архипов В.Д., 2001; Борисова Е.Н., 2001; Григорян А.С. с соавт., 2002; Ерохина Н.И., 2006; Цепов Л.М., 2006; Gjermo P.E., 1998; Salvolini E. et al., 2000; Torelli S., Bercy P., 2001).
Как свидетельствуют данные Всемирной организации здравоохранения, функциональные расстройства зубочелюстной системы, возникающие в связи с потерей зубов от нелеченных заболеваний пародонта, развиваются в 5 раз чаще, чем при осложнениях кариеса (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2001).
Использование современных стоматологических технологий позволяет в большинстве случаев получить хороший эффект терапии гингивитов, начальных стадии пародонтита и пародонтоза, а у большого числа больных достигнуть вполне удовлетворительных результатов - ремиссии процесса при лечении средней и даже тяжелой стадии этих заболеваний (Иванов В.С., 2001; Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002).
В то же время, в ряде случаев схемы лечения, положительно зарекомендовавшие себя на практике, оказываются малоэффективными, не позволяют добиться стойкой ремиссии состояния пациента, что, на наш взгляд, может быть связано с сопутствующими заболеваниями организма (Кирсанов А.И. с соавт., 1996; Токмакова С.И. с соавт., 2001; Дмитриева Л.А. с соавт., 2009). Одной из таких форм патологии являются, на наш взгляд, онихомикозы, распространенность которых колеблется от 20 до 30% среди взрослого населения (Сергеев А.Ю., 2001; Chabasse D., 2003; Ogasawara Y., 2003).
В настоящее время ротовая жидкость служит объектом неинвазивного изучения показателей обмена, отражающих не только состояние тканей и органов полости рта, но и организма в целом (Гильмиярова Ф.Н. с соавт., 2006). Гомеостаз полости рта в значительной мере определяется составом и физико-химическими свойствами ротовой жидкости, что делает необходимым разработку компьютерных технологий, документально визуализирующих в количественных показателях её изменения при стоматологических и соматических заболеваниях, а также позволяющих контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Цель исследования: выявить возможные причины неэффективности лечения хронических воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта.
Задачи:
Проанализировать особенности пародонтологического статуса пациентов с трудно поддающимся лечению хроническим генерализованным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом.
Изучить содержание белка, альбумина, мочевины, мочевой кислоты, показатель тимоловой пробы, активности амилазы, лактатдегидрогеназы в ротовой жидкости пациентов с хроническим генерализованным гингивитом, протекающим на фоне микотической инфекции в организме.
Определить показатели белкового обмена и иммунологического статуса в ротовой жидкости пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при онихомикозе.
Разработать компьютерную программу для объективизации интегральной оценки состава, физико-химических свойств ротовой жидкости в динамике проводимых лечебных мероприятий по данным кристаллоскопической картины.
Научная новизна. Получен блок новых данных, раскрывающих отягощающую роль микотической инфекции в течении хронических заболеваний пародонта - генерализованного гингивита и генерализованного пародонтита. Установлено, что микотическая инфекция обуславливает торпидность течения и служат причиной нестабильности улучшения, непродолжительности ремиссии при проводимом комплексе гигиенических и лечебных противовоспалительных мероприятий. Нарушения проявляется тенденцией к более низкому содержанию альбумина в ротовой жидкости, увеличению уровня мочевины, мочевой кислоты, что отмечается на фоне повышения показателя тимоловой пробы, тогда как активность лактатдегидрогеназы у таких пациентов по сравнению с показателями контрольной группы снижена, что свидетельствует о преобладании катаболических процессов, снижении протекторных свойств ротовой жидкости.
Впервые получены новые сведения об ассоциированности хронического генерализованного гингивита, протекающего на фоне микотической инфекции, с групповой принадлежностью крови пациентов. Отмечено, что особенностью лиц с II(А) группой крови по сравнению с генеральной совокупностью является, в частности, более низкое содержание альбумина в ротовой жидкости на фоне диспротеинемии. Выявленные взаимосвязи служат обоснованием необходимости сочетания местного терапевтического лечения и антимикотической лекарственной терапии для достижения устойчивой ремиссии при воспалительно-деструктивных заболеваних пародонта.
Впервые разработана компьютерная программа для анализа кристаллоскопической картины ротовой жидкости в качестве нового способа количественной интегральной характеристики состава ротовой жидкости. Показано, что микотическая инфекция вызывает нарушения метаболических процессов в организме, проявляющихся в сдвиге состава высоко- и низкомолекулярных соединений ротовой жидкости, нарушению ее физико-химических характеристик. Представленная компьютерная программа обеспечивает новые диагностические возможности и обеспечивает неинвазивное, безреагентное проведение мониторинга эффективности проводимого лечения.
Научно-практическая значимость. Наличие микотической инфекции негативно влияет на общее состояние организма, показатели гомеостаза полости рта, отягощает течение хронических воспалительно-деструктивных заболеваний полости рта. Выявленные особенности состава ротовой жидкости, ассоциированные с А(II) группой крови, позволяют расценить их как предрасположенность к сочетанной форме патологии, делает необходимым у таких пациентов углубленно изучать анамнез.
Отсутствие после курса стандартной терапии полной нормализации показателей, отражающих пародонтологический статус - индекса кровоточивости, ИЗН и УИГР, РМА, а в случае хронического генерализованного пародонтита – пародонтального индекса, ИЗН и УИГР, обуславливает необходимость дифференцированного подхода в определении дальнейшей тактики ведения таких пациентов.
Компьютерная программа для анализа кристаллоскопической картины ротовой жидкости, разработанная в ходе проведения исследования, пополнит диагностические и прогностические возможности оценки нарушений состава ротовой жидкости при стоматологической и соматической патологии объективными количественными показателями.
Основные положения, выносимые на защиту:
Микотическая инфекция как фактор отягощающий течение хронических воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта и причина неэффективности стандартного лечения, ассоциированность сочетанной патологии с А(II) группой крови.
Комплекс метаболических и физико-химических отклонений в составе ротовой жидкости при хроническом генерализованном катаральном гингивите, протекающем на фоне микотической инфекции, проявляющийся в уменьшении содержания альбумина в ротовой жидкости, увеличении уровня мочевины, мочевой кислоты, повышении показателя тимоловой пробы, снижении активности лактатдегидрогеназы.
Компьютерная программа анализа кристаллоскопической картины ротовой жидкости для неинвазивной, безреагентной интегральной оценки состава ротовой жидкости пациента в динамике проводимых лечебных мероприятий.
Внедрение результатов в практику. В ходе выполнения диссертационного исследования:
- получено Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Программа для анализа кристаллоскопической картины ротовой жидкости пациента» (№2007614228 от 4.10.2007 г.);
- результаты используются в работе кафедр терапевтической стоматологии, фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой СамГМУ, биоорганической и биологической химии БГМУ, ГУЗ Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на международном стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы современной стоматологии» (Самара, 2000), конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2001), XIV Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине» (Самара, 2009) и обсуждены на совместном заседании кафедры терапевтической стоматологии, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, кафедры ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста, кафедры фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой ГОУ ВПО «Сам ГМУ Росздрава» (апрель, 2010).
Связь исследования с проблемными планами НИР. Работа выполненна в соответствии с планом научных работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» - «Социально значимые стоматологические заболевания, их распространенность, лечение и профилактика», включенной в отраслевую научно-исследовательскую программу «Разработка новых методов диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний» (№ гос. регистрации: 01200614037).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них: две в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, одно свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объекту и методам исследования, 3-х глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 150 страницах, иллюстрирована 24 рисунком, содержит 19 таблиц. В работе использовано 226 литературных источников, из них 93 отечественных и 133 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объект и методы исследования
Исследования проведены на базе кафедры терапевтической стоматологии, кафедры фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой Самарского государственного медицинского университета, ГУЗ Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника в период с 2000 по 2009 годы.
Под нашим наблюдением находилось 116 пациентов с хроническим генерализованным гингивитом в возрасте от 18 до 40 лет, из которых у 21 больного заболевание протекало на фоне микотической инфекции, а также 87 человек в возрасте 21-50 лет с хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения, в том числе 17 из них - с признаками онихомикоза стоп.
Исследованы метаболические особенности ротовой жидкости 122 стоматологически и соматически здоровых лиц от 19 до 39 лет с разной групповой принадлежностью крови по системе АВО (контрольная группа). Определение группы крови проводилось цоликлонами методом прямой агглютинации на плоскости (по инструкции по применению цоликлонов анти-А, анти-В, анти-АВ диагностических жидких для определения групп крови человека системы АВ0 (антитела моноклональные анти-А, анти-В, анти-АВ), утвержденной Управлением научных исследований МЗ и МП РФ 9 января 1998).
Клиническое обследование пациентов помимо анамнеза и внешнего осмотра включало оценку пародонтологического статуса использованием пародонтального индекса (ПИ) (Russel A., 1956), индекса гингивита (ИГ) (Loe, 1967), индекса кровоточивости (ИК) (Muhltman H., 1971; Cowell I., 1975); индексов зубного налета (ИЗН) и зубного камня (ИЗК), упрощенного индекса гигиены полости рта (УИГР) (Green, Vermillion, 1964), а также индекс РМA (Shour I., Massler M., 1947).
Рентгенологические исследования выполняли на ортопантомографе Кранекс-Д 3 (Финляндия).
В ротовой жидкости лиц контрольной группы и пациентов определяли концентрацию общего белка, альбумина, иммуноглобулинов А, G и М, мочевины, мочевой кислоты, активность лактатдегидрогеназы, α-амилазы, показатель тимоловой пробы. Исследования проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi – 902», производства Японии с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roch-Diagnostics» (Швейцария).
Структурированность ротовой жидкости оценивали по величине оптической плотности фотоэлектроколориметрическим методом (Леонтьев В.К. с соавт., 1996) на спектрофотометре СФ-26 при длине волны 425 нм.
Материалом для культурального исследования грибковой инфекции ногтей служили фрагменты ногтевой пластинки, соскобы из-под ногтевых пластинок на границе здоровой и пораженной ткани. Исследовалась также ногтевая пыль, собранная прибором для аппаратного педикюра Podolog-Maxi (Htllmut Ruck GmbH, Германия). Микроскопировали при увеличении 280 на микроскопе «Биолам Р-15». Культивирование грибов выполняли на мальтозо- и глюкозопептонном агаре Сабуро (ЦНИКВИ, Москва). Данные исследования проведены в СОКВД в «Центре по лечению заболеваний кожи стоп и ногтей».
Разработанная «Программа для анализа кристаллоскопической картины ротовой жидкости пациента» (Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ №2007614228 от 4 октября 2007 г.), позволяющая оценить значение критерия прозрачности использована для анализа кристаллоскопической картины ротовой жидкости полученной на электронном микроскопе Intel (x 60) в отраженном свете (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием компьютерных программ MS Office 2007, SPSS 11,5. Применялся параметрический t-критерий Стьюдента, а также непараметрический дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, использовался тест Манна-Уитни (Платонов А.Е., 2000, Боровиков В.П., 2001).
|
