                  Первый элемент
Бесплодный брак. Диагностическая и лечебная тактика врача женской консультации (клиническая лекция).
Врача женской консультации без преувеличения можно назвать первым и самым важным звеном в цепи первичной диагностики и лечения супругов, страдающих бесплодием. Обычно женщина со своей проблемой обращается именно в женскую консультацию, и от того, какую стратегию обследования бесплодной супружеской пары определит врач первичного звена, зависит успех терапии.
Однако сложившуюся рутинную практику часто характеризуют две крайности — безуспешное консервативное лечение в течение 10 лет и более или же поспешное направление на ЭКО супругов, едва столкнувшихся с проблемой бесплодия. Почему ошибаются клиницисты? Должен ли врач женской консультации, направляя супругов на ЭКО, всё-таки установить причину бесплодия и чётко сформулировать диагноз? Должен, причём крайне важно сделать это не только правильно, но и быстро, уверена проф. Татьяна Алексеевна Назаренко, точку зрения которой мы представляем на страницах журнала StatusPraesens.
Автор: Татьяна Алексеевна Назаренко, докт. мед. наук, проф., главный науч. сотрудник Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (Москва)
Копирайтинг: Юлия Бриль
Итак, как же сегодня ведущие мировые специалисты определяют бесплодие? Эксперты ВОЗ считают, что о бесплодии супружеской пары, если возраст супругов не превышает 35 лет, можно говорить спустя 12 мес регулярной половой жизни без контрацепции. Если женщина старше 35 лет, а мужчина — старше 40, то отсутствие беременности в течение 6 мес регулярной половой жизни — серьёзное основание для обращения к врачу1. Более того, медицинская помощь (и как можно скорее!) необходима супругам с осложнённым репродуктивным анамнезом: например, если у женщины были трубные беременности, операции на органах малого таза или брюшной полости, воспалительные заболевания, аборты, неразвивающиеся беременности, нарушения менструального цикла, а у мужчины — эректильная дисфункция, операции на гениталиях.
Предисловие к рекомендациям ВОЗ по диагностике причин бесплодия содержит многозначную фразу: «...не упускать ничего важного, но и не делать ничего лишнего — того, что может завести в тупик процесс обследования или потребует больших, чем нужно, материальных затрат». Лучше и не скажешь, и для врача это, пожалуй, основное руководство к действию.
Беременность как цель
Само понятие «лечение бесплодия» включает целый комплекс диагностических и лечебных мероприятий для достижения беременности в течение 2–2,5 года от момента первого обращения пациентов. Причём, как видно, успех лечения определяет не только долгожданная беременность как «конечная точка» терапии, но и жёстко лимитированный срок, в течение которого должна наступить беременность. Действительно, данные международных исследований показали, что именно в течение первых 2–2,5 года от начала терапии частота наступления беременностей максимальна, однако если диагностические процедуры и лечение затягиваются, шансы на успех катастрофически падают1. Этот факт легко объясним: увеличивается возраст пациентов, присоединяются сопутствующие заболевания, нарастают «психологическая усталость» и депрессия2.
Какие направления диагностического поиска, способные прояснить причину бесплодия конкретной семейной пары, доступны врачу женской консультации? По большому счёту их три:
1) оценка функционального статуса репродуктивной системы женщины (главное — подтвердить овуляцию);
2) по показаниям — направление на эндоскопическую оценку проходимости маточных труб, состояния яичников и матки;
3) анализ фертильности спермы мужа (спермограмма).
В соответствии с ведущей доказанной причиной бесплодия выделяют следующие его формы.
• Ановуляторное или эндокринное (не происходит созревание ооцитов).
• Трубно-перитонеальное (непроходимы маточные трубы).
• Эндометриоз-ассоциированное.
• Маточное (эндометрий не способен к имплантации эмбрионов).
• Мужское.
• Бесплодие сочетанного генеза.
• Идиопатическое.
В структуре причин инфертильности супругов по 30% уверенно занимают женский и мужской факторы, те же 30% ситуаций обеспечивает сочетанное бесплодие, а у 10% бездетных пар даже после тщательного обследования определить причину так и не удаётся1. В последнем случае врачу приходится диагностировать идиопатическое бесплодие вместо рассуждения о причинах недоказанных и неподтверждённых, таких как «несовместимость», «не прикрепляется эмбрион» и пр. Всё это — лишь робкие предположения, а клиницистам при постановке диагноза необходимо опираться на факты.
Спермограмма вне очереди!
Страдающей бесплодием супружеской паре может показаться странной рекомендация «дать старт» диагностическим процедурам с анализа спермограммы партнёра. Мужчины склонны самоизолироваться от процесса обследования из-за нежелания, незнания и/или отсутствия настойчивости врача. Между тем нередкой причиной бесплодия служат именно тяжёлые формы патозооспермии3,4, которые совсем несложно выявить, но, к сожалению, не всегда можно вылечить. К ним относят:
• азооспермию — отсутствие сперматозоидов в эякуляте;
• олигозооспермию — малая концентрация сперматозоидов (особенно меньше 10 млн в 1 мл);
• астенозооспермию — единичные подвижные сперматозоиды;
• тератозооспермию — большая часть гамет морфологически изменена, единичные сперматозоиды имеют нормальное строение (три последние формы часто сочетаются).
При выраженной патозооспермии естественное зачатие абсолютно невозможно, и для реализации семейной «репродуктивной программы» необходимо использовать вспомогательные репродуктивные технологии — ЭКО или его «продвинутый» вариант ИКСИ5. Однако даже это не всегда способно помочь мужчине зачать собственного ребёнка. Например, если при обструктивной форме азооспермии «сверхценные» сперматозоиды для дальнейшего ЭКО могут быть получены при чрескожной пункции придатка, то диагностированная необструктивная форма становится сигналом к тому, что без донорской спермы скорее всего не обойтись. Проиллюстрировать тактику ведения семейной пары с выявленным мужским фактором бесплодия может наиболее типичная клиническая ситуация — в спермограмме выявлено нерезкое снижение концентрации и подвижности сперматозоидов или же эти показатели колеблются от нормальных до сниженных. Что делать в подобных случаях?
Для начала необходимо обратить внимание на состояние репродуктивной системы и возраст женщины. Если она молода и здорова, то можно провести лечение мужчины, стимуляцию яичников в сочетании с внутриматочной инсеминацией спермой мужа 6,7, но не более четырёх циклов подряд. В случае неэффективности такой терапии в течение указанного времени следует отправить супругов на ЭКО. Старший репродуктивный возраст и/или дефекты репродуктивной системы женщины служат показанием для срочного ЭКО.
Ищите женщину
Если результаты спермограммы доказали «невиновность» мужчины в бесплодии пары, врач женской консультации начинает нескорый в большинстве случаев процесс обследования женщины. Пациентке молодой и практически здоровой никакие дополнительные методы диагностики, кроме перечисленных в приказе МЗ РФ №107н, не показаны. Тот же приказ регламентирует и длительность диагностических процедур — 3–6 мес. Расстройства менструального цикла, снижение овариального резерва и ановуляция, пожалуй, краеугольные камни, которые обязательно помешают попытке зачать ребёнка. Для характеристики овариального резерва (это индивидуальный запас ооцитов, способных адекватно отвечать на овариальную стимуляцию ростом полноценных фолликулов, содержащих здоровые яйцеклетки) необходимо на 2–3-й день менструального цикла исследовать концентрацию ФСГ и антимюллерова гормона (АМГ), в тот же период оценить объём яичников и число антральных фолликулов в них 8,9. При нормальном овариальном запасе ФСГ не превышает 10 МЕ/мл, АМГ не опускается ниже 2,5 нмоль/л, а в каждом яичнике при УЗИ удаётся визуализировать не менее семи антральных фолликулов. Овуляцию можно подтвердить при УЗИ на 21-й день менструального цикла, определив присутствие жёлтого тела в одном из яичников; уровень прогестерона в этот же день цикла должен быть не менее 20 нмоль/мл. Результаты таких рутинных методов позволяют дать оценку функциональному состоянию репродуктивной системы женщины, подтвердив или опровергнув наличие овуляторного менструального цикла.
К слову сказать, в последнее время стало чрезвычайно модным трендом «мониторировать менструальный цикл», проводя фолликулометрию каждый месяц вплоть до полугода.
А есть ли в этом смысл? Если овуляция подтверждена, то необходимости в дальнейшем «мониторинге» нет, а при текущей ановуляции необходимо повторить фолликулометрию в следующем цикле, но не более. Важно помнить, что при регулярном и стабильном менструальном цикле ановуляция как постоянный фактор бывает крайне редко, точно так же, как олигоменорею редко сопровождает овуляция1.
[ Страдающей бесплодием супружеской паре может показаться странной рекомендация «дать старт» диагностическим процедурам с анализа спермограммы партнёра, поскольку мужчины склонны самоизолироваться от процесса обследования. ]
Анатомическую состоятельность репродуктивных органов женщины можно оценить при лечебно-диагностической лапароскопии и гистероскопии. Врачу для постановки диагноза важны такие характеристики, как проходимость маточных труб, наличие и локализация спаек в малом тазу, степень распространенности эндометрироза, состояние полости матки. Эндоскопическое вмешательство – процедура, по сути, лечебно-диагностическая, так как позволяет не только осмотреть органы малого таза, но и устранить патологические изменения, проведя реконструктивно-пластические манипуляции. Однако всегда ли они оправданы? Так, при наличии гидросальпинкса трубу лучше удалить, поскольку реконструктивные операции из-за низкой эффективности не избавляют женщину от необходимости ЭКО. При выраженных спаечных изменениях оперативное лечение тоже, как правило, бесполезно. Хирургия полностью оправдана и необходима при тазовых перитониальных спайках, при непроходимости маточных труб в ампулярном отделе и сохраненных фимбриях, при вентильных сактосальпинксах, при эндометриоидных гетеротопиях. Повторные операции на маточных трубах и при спаечных процессах неэффективны.
Гистероскопия позволяет оценить состояние полости матки и выполнить необходимое оперативное лечение – полипэктомию, разрушение синехий, миомэктомию методом гистерорезектоскопии при субмукозных миомах матки.
Таким образом, именно на врача женской консультации возложена необходимость осуществления следующих мероприятий:
сбора и интерпретации анамнеза;
анализа результата спремограммы партнера;
оценки функционального состояния репродуктивной системы женщины (овариального резерва, овуляции, состояние эндометрия);
изучение анатомического состояния органов малого таза (проходимость маточных труб, спайки в малом тазу, миома матки и т.д.) 10;
постановка диагноза и четкого определения тактики для достижения беременности.
[ Ныне действующий приказ МЗ РФ регламентирует максимальную продолжительность всех диагностических процедур при бесплодии не более 3-6 мес. ]
Панацея от бесплодия?
Исследовав анатомическое и функциональное состояние репродуктивной системы женщины и затратив на процесс диагностики 2-3 мес., врач женской консультации в большинстве случаев может установить причину инфертильности и начать лечение. Анавуляторные циклы как основной этиологический фактор бесплодия служат показанием к стимуляции овуляции в течение 4-6 мес. 1.11, а если в течение этого срока беременность так и не наступает, необходимо прибегнуть к программе ЭКО. После реконструтивно-пластической операции по поводу непроходимости труб спонтанная беременность может наступить в течение последующих 6 мес., а при ее отсутствии также рекомендовано ЭКО. После коагуляции очагов эндометриоза шансы на наступление самостоятельной беременности повышаются, но безрезультатность попыток зачать ребенка в течение 6 мес. служит показанием к ЭКО. После оперативной коррекции внутриматочных патологических изменений необходим период реабилитации в течение одного-трех менструальных циклов, и только после этого возможна беременность – либо самостоятельная, либо при помощи ЭКО.
При бесплодии неясного генеза врач может предпринять не более четырех попыток стимуляции яичников с инсеминацией спермой мужа, а при отсутствии беременности супругов следует направить на ЭКО.
В современном обществе пациенткам репродуктологов становится все больше женщин с бесплодием в позднем репродуктивном возрасте, причем каждая четвертая из них имеет миому матки. На тактику ведения таких пациенток влияют локализация, размеры миоматозных узлов и состояние овариального резерва 12. Оперативное лечение неизбежно при наличии узлов, препятствующих имплантации и вынашиванию беременности, - субмукозных, деформирующих полость матки, узлов больших размеров или быстрорастущих.
Если клиницист осознает необходимость хирургического вмешательства, а показатели овариального резерва у пациентки снижены 9, то оптимальным вариантом будет предварительная консервация эмбрионов. Выбирая оперативный доступ, врач ориентируется на возможности восстановления анатомической полноценности матки и минимизации числа интраоперационных осложнений. Программу ЭКО целесообразно проводить не позднее 6 мес. после выполненной операции. Женщинам, планирующим беременность, не следует рекомендовать альтернативные методы лечения миомы матки, такие как эмболизация маточных артерий или ФУЗ-аблация миоматозных узлов, так как их влияние на репродуктивную функцию до конца не изучено.
При впервые выявленных эндометриоидных кистах яичников и сохранном овариальном резерве вполне оправдано оперативное лечение, а вопрос о способе достижения беременности нужно решать индивидуально. Если иных изменений в малом тазу или других факторов бесплодия нет, можно рассчитывать на спонтанное наступлении гестации в течение полугода. При сопутствующих дефектах репродуктивной системы возникают показания к срочному ЭКО. Сниженный овариальный резерв или рецидив эндометриоидных кист – безоговорочное основание для ЭКО без предварительного хирургического лечения. Если киста (или кисты) больших размеров (свыше 3 см), целесообразно предварительно законсервировать эмбрионы.
Интересно отметить, что аденомиоз, который диагностируется сегодня при УЗИ чуть ли не у каждой второй больной с бесплодием, нередко являет собой лишь чисто гипотетическое предположение врача. Начальные проявления заболевания обнаружить неинвазивными методами ( даже при помощи гитероскопии) невозможно, однако наличие единичных неглубоких эндометриоидных «ходов» вряд ли служит истинной причиной бесплодия и требует медикаментозной коррекции. Выраженный диффузно-узловой аденомиоз с клиническими проявлениями – тяжелый патологический процесс, трудно поддающийся лечению, в том числе оперативному. В таких случаях пациенткам приходится прибегать к ЭКО с участием суррогатной матери 13.
Нельзя не упомянуть о консервативном лечении миомы матки и эндометриоза. Несмотря на развитие фармакологической науки и появление новых, достаточно эффективных лекарственных средств, на сегодняшний день не существует медикаментозных способов лечения ни миомы матки, ни эндометриоидной болезни. Фармакотерапия позволяет лишь купировать клинические симптомы, сопровождающие заболевание, пролонгировать ремиссию, но не устраняет полностью патологические изменения. У пациенток, стремящихся зачать ребенка, длительное гормональное лечение этих заболеваний не только увеличивает время до беременности, но и может неблагоприятно сказаться на функциональном состоянии репродуктивной системы и снизить резерв яичников.
Может показаться, что ЭКО – настоящая панацея от бесплодия. Действительно, метод ЭКО следует рассматривать как наиболее востребованный и эффективный для зачатия при всех формах инфертильности. Более того, старший репродуктивный возраст женщины и угнетенный овариальный резерв сами по себе служат показанием для вмешательства. Однако это не означает, что всех бесплодных пациентов, в том числе лиц молодого возраста, впервые обратившихся со своей проблемой к врачу, нужно срочно посылать на ЭКО без выяснения причин бесплодия. Если сохраняется возможность восстановить естественную фертильность, этим шансом все же стоит воспользоваться, поскольку самостоятельное зачатие всегда лучше, чем беременность в результате ЭКО. Да и эффективность последнего не превышает 30-35% на процедуру.
Можно, но осторожно
Клофимена цитрат оказывает фармакологическое воздействие на все эстрогензависимые ткани человека, а рецепторы к эстрогенам существуют не только во всех репродуктивных, но и в соматических органах. Эта субстанция состоит из 2-х изомеров – цис-изомера (z-клофимена), который обладает слабым эстрогенным действием, и транс-изомера (е-клофимена), обладающего антиэстрогенным действием. В рацемате, как правило, содержится 40% z-клофимена и 60% е-клофимена. Z-клофимен кумулируется в организме.
Показанием для стимуляции яичников с использвованием клофимена цитрата служит ановуляторное бесплодие при достаточном уровне эстрогенов. Лабораторные показатели в таргетной группе пациенток должны быть в следующих пределах: ЛГ – до 10 МЕ/л, ФСГ – 5-7 МЕ/л, эстрадиол – 150-200 нмоль/л, проклатин – в норме. Однако около 3ф% пациенток резистентны к клофимена цитрату 14, да и фармакопея США не рекомендует использовать его более 6 мес. (вследствие кумуляции антиэстрогенной субстанции).
Оценка овариального резерва(на 2-3-й день менструального цикла ФСГ не более 10 МЕ/мл и АМГ не менее 2,5 нмоль/л; при УЗИ в тот же день –не менее семи антральных фолликулов)
Стимуляция овуляции 4-6 циклов
Рецидив
При сниженном овариальном резерве-криоконсервация эмбрионов ДО всех процедур
Ановуляторные циклы
Внутриматочные синехии
Миома матки
Бесплодие неясного генеза
Овариальный резерв сохранен
Трубно-перитонеальное бесплодие
Эндометриоз
Внутриматочное вмешательство, ждем 3 мес
Стимуляция яичников ( 4 цикла)
Операция, ждем 6 мес
ЭКО
Оценка анатомического состояния органов малого таза
Оценка менструального цикла(регулярность, длительность, характер ментруального кровотечения)
Выявление овуляции(УЗИ на 21-й день менструального цикла-наличие желтого тела, прогестерон на 21-й день-20нмоль/мл и более)
Обследование женщины
Полноценные сперматозоиды получить нельзя
Полноценные спераматозоиды получить можно
Супруга старшего репродуктивного возраста
ЭКО донорскими сперматозоидами
ЭКО или ИКСИ
Стимуляция овуляции с внутриматочной инсеминацией(не более 4 циклов)
Лечение мужчины
Супруга молодая и здоровая
ЭКО
Выраженная патозооспермия
Обследование мужчины: спермограмма
Субфертильность спермы
Диагноз бесплодия, обследование (3-6 мес) и лечение ( 6 мес)
Нет зачатия 12 мес
Оба супруга младше 35лет
Нет зачатия 6 мес
У супружеской пары в анамнезе:
-эктопические беременности с вовлечением одной или обеих маточных труб в сочетании с ВЗОМТ;
-резекция яичников, другие операции на органах малого таза или брюшной полости;
-аменорея и критическое снижение овариального резерва (в возрасте после 40лет, после лучевого лечения или химиотерапии у молодых женщин и др.)
Женщина 35лет и старше,
Мужчина -40лет и старше
Бесплодный брак. Алгоритм для женской консультации
Стимуляция овуляции. Что? Где? Когда?
Крайне дискутабельна возможность стимуляции яичников в условиях женской консультации. Назначая такое лечение, врачу необходимо мониторировать индуцированный цикл и даже самому делать УЗИ, в некоторой степени «не доверяя» заключению коллег. Однако больше всего вопросов вызывает назначение клофимена цитрата – гораздо менее изученного средства, чем гонадотропины (исследование препарата с целью стимуляции фолликулогенеза в яичниках на человеке никогда не проводили). Кроме того, для успешного лечения с помощью клофимена цитрата необходимы особые показания, условия и опыт врача. В целом же обязательные условия для проведения стимуляции яичников 17 – проходимые маточные трубы и сохранность оплодотворяющей способности спермы мужа.
Когда стандарты не указ?
Рассмотрим несколько клинических примеров, которые позволят напомнить врачам женской консультации о необходимости индивидуального подхода к каждой конкретной пациентке с бесплодием на фоне пролиферативного гинекологического заболевания.
Пациентка А., 38 лет, нет детей. В анамнезе принесенное чревосечение по поводу эндометриоидных кист яичников: с одной стороны придатки удалены, с другой – резекция яичника. У женщины обнаружена интерстициальная миома матки размером 5,3×9,8 см, с центростремительным ростом; полость матки деформирована. Больная жалуется на обильные менструации, при общеклиническом обследовании обнаружена анемия. Овариальный резерв снижен.
Комментарий проф. Т.А. Назаренко. Очевидно, что в подобной ситуации оперативное лечение неизбежно – лучше сделать надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Однако пациентка, стремящаяся к материнству, была настроена категорически против радикального вмешательства. Органосохраняющая операция вряд ли позволит сохранить или создать анатомически полноценную матку, и, кроме того, потребует дополнительного времени на реабилитационный период, что может окончательно «похоронить» шансы получить яйцеклетку при исходно сниженных показателях овариального резерва.
Выход из этой сложной ситуации был найден. Пациентке провели программу ЭКО: извлекли ооциты, оплодотворили их и крионоконсервировали эмбрионы, а при утрате структуры плодовместилища врач рекомендует супружеской паре прибегнуть к услугам суррогатной матери. Однако в любом случае в этой семье сохраняется шанс иметь собственного ребенка.
Пациентка Б., 38 лет, с диагностированной множественной миомой матки. Узлы ( а их было визуализирована не менее 10) интерстициально-субсерозной локализации, размерами от 0,8 до 5,8 см, полость матки при этом не деформирована, овариальный резерв сохранен.
Комментарий проф. Т.А. Назаренко. Женщине было решено провести программу ЭКО без предварительного хирургического лечения. И хотя в данной клинической ситуации все же высок риск роста узлов во время гестации, однако даже консервативная миомэктомия вряд ли позволит улучшить состояние матки для имплантации и последующего вынашивания беременности.
Зерна от плевел
«Болезненные вопросы» бесплодного брака – генитальные инфекции и поголовная прогестеронотерапия. Массовая прогестеронотерапия в лютеиновую фазу вне зависимости от формы бесплодия довольно сомнительна. Безусловно, прогестеронодефицитное состояние – нередкая причина блокады фертильности, но не единственная. Выявление патогенных возбудителей также не позволяет однозначно постулировать их виновность в бесплодии 15. Сами по себе инфекционные агенты, тем более условно-патогенные, не препятствуют зачатию и имплантации. Дело в другом – инфекционно-воспалительный процесс сопровождается формированием спаек в малом тазу и непроходимостью маточных труб, что и выступает в конечном итоге причиной инфертильности.
Не зная точного этиопатогенеза бесплодия в каждом конкретном случае, врач порой годами проводит прогестеронотерапию, мониторинг менструального цикла, лечит безобидные по сути инфекции, на самом деле уходя от решения проблемы и теряя время. Возможно, было бы вполне разумным вообще исключить обследование на генитальные инфекции из алгоритма обследования бесплодных супружеских пар.
Годами создавать видимость лечения – недопустимо и безнравственно в отношении пациенток с бесплодием, у которых каждый менструальный цикл добавляет очередной фрагмент линии, перечеркивающей мечту зачать ребенка.
[ Если клиницист осознает необходимость хирургического вмешательства, а показатели овариального резерва у пациентки снижены, то оптимальным вариантом будет предварительная криоконсервация эмбрионов. ]
***
По большому счету диагностика и лечение бесплодия – амбулаторно-поликлиническая задача. Однако здесь уместно небольшое, но важное замечание. При существующей сегодня модели организации работы лечебных учреждений, основная компетенция врача женской консультации заключается в быстрой, четкой и объективной диагностике, что во многом гарантирует успех восстановления фертильности.
В будущем если амбулаторные учреждения все же войдут в состав оснащенных клинико-диагностических центров, врач женской консультации сможет заниматься не только диагностикой, но и лечением бесплодия.
|
