На правах рукописи
УДК 616.1/9
Петрик Елена Александровна
Особенности полиморбидности у соматических больных
14.01.04 - Внутренние болезни (медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меерович;
доктор медицинских наук, профессор Потешкина Наталия Георгиевна
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава
Защита состоится «__»_________2011 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России
(127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20\1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета
(127206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а)
Автореферат разослан «__»___________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
В последние десятилетия происходят изменения в характеристике здоровья, заболеваемости и смертности людей. Старение населения, урбанизация, глобальное изменение образа жизни, продовольственная безопасность, социальная напряженность и др. приводят к увеличению бремени хронических неинфекционных заболеваний (World Health Statistics, 2008). Особенно это актуально для России, где мы являемся свидетелями значительных колебаний смертности населения, зависимой от национальных особенностей, в том числе уровня употребления алкоголя, курения, психо-эмоциональных стрессов, выраженности метаболических нарушений и др. (Голикова Т.А., 2010). По данным Минздравсоцразвития России (2010) причинами высокой смертности населения являются острые сосудистые нарушения (инсульты, инфаркты миокарда), онкологические заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, болезни органов пищеварения. Согласно результатам патологоанатомических вскрытий на одного умершего приходится 2-3 основных и более 5 сопутствующих патологий (Верткин А.Л., 2010).
Для описания этого феномена предложен термин полиморбидность - состояние, обусловленное множеством патологических процессов, которые могут квалифицироваться как нозологические формы, синдромы, клинико-диагностические признаки и симптомы (Feinstein A.R., 1970; Akker M., Buntinx F., Knottnerus A., 1996;Yancik R, Ershler W, Satariano W., 2007).
В отечественной литературе для описания полиморбидности используются понятия бикаузальный диагноз, когда основное заболевание представлено двумя нозологическими единицами и мультикаузальный диагноз для описания трех и более патологических состояний у одного индивидуума (Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., 2008).
Полиморбидность - состояние неоднородное. Выделяют три формы взаимовлияния заболеваний друг на друга: синтропия («взаимное притяжение») – сочетание двух и более патологических состояний с общими этиопатогенетическими механизмами; дистропия («взаимное отталкивание») - невозможность сочетания болезней и нейтропия («нейтральное состояние») - случайное сочетание болезней (Пфаундлер М., Зехт Л., 1921; Крылов А.А., 2000; Фрейдин М.Б., Пузырев В.П., 2010).
Полиморбидность имеет большое социальное значение. Так, в США 80% расходов на медицинское обслуживание тратится на больных с четырьмя и более хроническими заболеваниями, а затраты на здравоохранение повышаются в геометрической прогрессии при увеличении количеств заболеваний (Wolff J.L, Starfield B., Anderson G., 2002, Valderas J. M., 2009).
Кроме того, распространенность полиморбидности значительно отличается по данным разных авторов, что связано с патоморфозом хронических заболеваний, отсутствием четких критериев и единых способов ее измерения. Это не позволяет получить целостного представления о состоянии здоровья и его прогнозе, как у отдельного индивидуума, так и у всего населения в целом.
Приведенные данные, во многом, обуславливают и большое количество расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов при полиморбидности (Верткин А.Л. 2010), что свидетельствует о недостатках прижизненной диагностики этой патологии и требует от клиницистов более пристального внимания к данной проблеме.
Цель исследования
Определение клинических особенностей и прогноза при полиморбидности у пациентов в соматической практике.
Задачи исследования
Изучить частоту встречаемости и структуру полиморбидности у больных терапевтического профиля по данным аутопсий.
Уточнить причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов у больных с полиморбидностью.
Провести анализ досуточной летальности при полиморбидности
Выявить клинические особенности и факторы неблагоприятного прогноза при полиморбидности.
Научная новизна исследования
Определена частота полиморбидности у больных умерших в терапевтических отделениях многопрофильного стационара, которая составила 78%. Преимущественно она выявляется у женщин старших возрастных групп, в отличие от мужчин у которых полиморбидность развивается на 7-15 лет раньше.
Впервые на материале 2751 аутопсий определены наиболее частые заболевания, участвующие в формировании полиморбидности - артериальная гипертония, заболевания мочевой системы, ИБС, цереброваскулярные заболевания и хроническая обструктивная болезнь легких.
Впервые для изучения взаимовлияний заболеваний и выявления статистической зависимости изучены частота встречаемости пары заболеваний и показатель «отношение шансов», демонстрирующий во сколько раз наличие пары заболеваний отличается от вероятности случайного сочетания.
Выявлены сочетания заболеваний, составляющие полиморбидность. У женщин чаще комбинируются заболевания мочевой системы с артериальной гипертонией, ИБС, инфарктом головного мозга и сахарным диабетом типа 2, а также артериальная гипертония с ИБС и артериальная гипертония с сахарным диабетом типа 2. У мужчин достоверно чаще регистрируются сочетания хронической обструктивной болезни легких с цереброваскулярными заболеваниями и с хроническим панкреатитом. Взаимоотношение в комбинациях артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких, ИБС и хронической обструктивной болезни легких, а также в сочетаниях болезней мочевой системы с ИБС, инфарктом мозга, сахарным диабетом типа 2 имели синтропный характер у женщин.
Впервые показано, что среди основных путей, формирующих полиморбидность, преобладают «случайные» (нейтропия) – комбинации заболеваний с высокой распространенностью в данной популяции, совпавших во времени, и неслучайные (синтропия) – сочетания заболеваний, имеющих общие этиопатогенетические механизмы развития.
Для оценки степени тяжести полиморбидности введено понятие индекса полиморбидности, обозначающего количество нозологий на одного пациента, согласно которому у подавляющего большинства умерших независимо от пола выявляется от 4 до 7 заболеваний (у женщин – в 88,3%, у мужчин – в 89,5% случаев). Количество заболеваний зависит от возраста: наибольшая частота определяется в возрасте 70 – 80 лет.
Показано, что у подавляющего большинства (94,6%) больных главной причиной летальных исходов при полиморбидности является кардиоваскулярная и цереброваскулярная патология. На долю ее острых форм приходится 19% и 37,5%, соответственно. Основными неблагоприятными прогностическими факторами при полиморбидности явились артериальная гипертония и комбинации инфаркта миокарда и сахарного диабета, инфаркта мозга и болезней мочевой системы.
Практическое значение
Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при полиморбидности составляют 15%. Большая частота расхождений отмечена у мужчин в возрасте 45-59 лет, а у женщин – в 60-74 и в 90 лет и более. Среди нераспознанных заболеваний почти в 30% были цереброваскулярные, в 20% - кардиоваскулярные заболевания и в 18% - злокачественные новообразования. При анализе причин неправильной диагностики объективные ошибки были выявлены в 60,7% случаев, в том числе по причине тяжести состояния и краткости пребывания в стационаре, соответственно, 28% и 23%. Субъективные ошибки - в 39,3% (недоучет клинико-анамнестических данных в 6%, недостаточное обследование или ошибки дополнительных методов обследования - в 33,3%).
Расхождения диагнозов при цереброваскулярных заболеваниях у подавляющего большинства больных связаны с отсутствием компьютерной томографии головного мозга и в связи с этим неправильным определением характера поражения головного мозга. При кардиоваскулярных болезнях основной причиной стала гиподиагностика инфаркта миокарда, как повторного, почти у трети пациентов, так и в 20% при сочетании с инфарктом мозга. В этих случаях были объективные трудности в интерпретации ЭКГ и маркеров некроза. При диагностике злокачественных новообразований ошибки рентгенологического и ультразвукового методов исследования, а также отсутствие в ряде случаев эндоскопии стали причинами гиподиагностики данного состояния. Необходимо отметить, что при всех случаях ошибочной трактовки заболеваний отмечалась тяжесть состояния и полиморбидная патология.
Досуточная летальность при полиморбидности составила 18,5%, в равных соотношениях у мужчин и у женщин. При этом основными причинами смерти явились различные формы ИБС и цереброваскулярные заболевания.
Таким образом, использование в практической деятельности отделений терапевтического профиля данных исследования позволит снизить частоту расхождений диагнозов и досуточную летальность.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен анализ аутопсий всех умерших в терапевтических отделениях стационара за три года и выявлена группа пациентов с полиморбидными состояниями, что позволило выделить наиболее устойчивые комбинации заболеваний и характер взаимосвязи между ними, а также причины неблагоприятных исходов. Самостоятельно проведенный ретроспективный анализ историй болезни, позволил автору провести анализ основных диагностических ошибок у данной категории больных. Проведена статистическая обработка результатов исследования, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту
Среди пациентов терапевтического профиля отмечается высокая полиморбидность, зависимая от пола и возраста пациентов.
При полиморбидности наблюдается высокая частота расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов и досуточной летальности.
Причинами неблагоприятного исхода при полиморбидности являются острые и хронические формы цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности поликлинических и стационарных отделений городских клинических больниц №50 и №81 Департамента здравоохранения города Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами на кафедрах терапии, клинической фармакологии и скорой помощи, хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и общей терапии факультета усовершенствования врачей РГМУ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на VI научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии" (Москва 2008), на Х иXI Всероссийских научно-образовательных форумах «Кардиология - 2008» (Москва, 2008) и «Кардиология - 2009» (Москва, 2009), Российском форуме «Скорая помощь-2010», Национальном конгрессе терапевтов (2010), Всероссийских образовательных школах «Здоровые сердца» (Тверь; 2011, Саратов, 2011; Иркутск, 2011), а также на межвузовской клинической конференции сотрудников кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой помощи, хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и общей терапии факультета усовершенствования врачей РГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав с результатами исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Диссертация проиллюстрирована 24 таблицами, 13 рисунками. Список литературы включает 213 источников (51 отечественных и 162 зарубежных).
Материалы и методы исследования
В основу работы положен ретроспективный и статистический анализ данных пациентов, проходивших лечение в терапевтических отделениях многопрофильного стационара города Москвы, а также результатов аутопсий, проведенных в 2005-2007 гг.
На первом этапе исследования проанализировано 3500 протоколов патологоанатомического исследования и на основании наличия 3-х и более заболеваний, выделена 2751 история болезни, которые составили первую группу полиморбидности. Среди них 1035 (37,6%) мужчин, 1716 (62,4%) женщин в возрасте 69,4 ± 11,5 и 76,0 ± 9,8 лет, соответственно (р<0,001). Средний возраст составил 73,5±10 лет. Большая часть женщин были в возрасте 75-89 лет - 900 (58,1%) человек (р<0,001), мужчин - 60-74 лет -415 (40,1%) и 75-89 - 375 (36%). В других возрастных группах частота полиморбидности была достоверно меньше (р<0,001).
Для оценки степени тяжести полиморбидности введено понятие индекса полиморбидности (ИП), обозначающего количество нозологий на одного пациента. Для изучения взаимовлияний заболеваний и выявления статистической связанности выделены заболевания, частота встречаемости которых составила более 3%, закодированы, сформированы 22 группы и сгруппированы по парам. Изучены частота встречаемости пары заболеваний, показатель отношение шансов (ОШ), демонстрирующий во сколько раз наличие пары заболеваний отличается от вероятности случайного сочетания. При показателе более 1 - синтропные соотношения между двумя болезнями, менее 1- дистропные сочетания, равное 1 - случайное сочетание болезней.
На втором этапе для анализа частоты и причин расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов была сформирована вторая группа в составе 384 больных, у которых в патологоанатомическом диагнозе указаны три и более нозологии и зафиксировано расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов. Среди них мужчин было 132 в возрасте 69,1 ± 11,4 лет, женщин – 252 в возрасте 75,4±9,7 лет.
На третьем этапе для изучения частоты и причин досуточной летальности выделена группа в количестве 509 пациентов, с наличием трех и более заболеваний, которые провели в стационаре менее суток. Мужчин - 201 в возрасте 68,6 ±11,4 лет и женщин - 308 в возрасте 75±10,0 лет.
База данных создана в Microsoft Excel, 2007. Обработка и анализ данных проводились с использованием стандартных статистических программ: STATISTICA 6.0, MedCalс. Использовались следующие статистические методики: вычисление среднего значения и стандартного отклонения, расчет достоверности, непараметрические методы оценки средних значений признаков - вычисление двустороннего критерия 2. При объеме выборки менее 30 учитывалась поправка Yates. Для оценки статистической зависимости между парами заболеваний использовалась оценка ОШ с указанием 95%-доверительного интервала (ДИ) и ошибки первого рода (р).
Полученные результаты
Клинико-патологоанатомическое исследование (первая группа)
Из 3550 больных умерших за 3 года в терапевтических отделениях многопрофильного стационара города Москвы (табл. 1) полиморбидность выявлена в 2751 случае, что составило 77,5%, у 1716 (81,5%) женщин и у 1035 (71,6%) мужчин (р =0,001).
Таблица 1. Частота полиморбидности по данным аутопсий за 2005-2007гг.
|
Всего
|
Мужчины (I)
|
Женщины (II)
|
р
|
Все смерти
|
абс.
|
3550
|
1445
|
2105
|
р I-II
0,001
|
%
|
100%
|
100%
|
100%
|
Полиморбидность
|
абс.
|
2751
|
1035
|
1716
|
%
|
77,5%
|
71,6%
|
81,5%
|
При этом наибольший уровень распространенности полиморбидной патологии (табл.2) отмечен у женщин в возрасте 75-89 лет (58,1% от всего количества женщин) и у мужчин в возрасте 60-74 (40,1%) и 75-89 лет (36,2%). Наименьшая частота полиморбидности выявлялась у женщин в возрастной категории младше 44 лет (0,8%) и у мужчин старше 90 (2,3%).
Таблица 2. Возраст и пол пациентов с полиморбидностью
Возраст
|
< 44 лет
|
45-59лет
|
60-74лет
|
75-89лет
|
> 90лет
|
Пол
|
муж
|
жен
|
муж
|
жен
|
муж
|
жен
|
муж
|
жен
|
муж
|
жен
|
абс
|
8
|
3
|
193
|
109
|
415
|
502
|
375
|
999
|
24
|
93
|
%
|
2,7
|
0,8
|
18,65
|
6,4
|
40,1
|
29,3
|
36,23
|
58,1
|
2,32
|
5,4
|
Таким образом, полиморбидность наблюдалась более чем у 2/3 больных, умерших в терапевтических отделениях многопрофильного стационара. Преимущественно она выявлялась у женщин в старших возрастных группах. У мужчин полиморбидность регистрировалась на 7-15 лет раньше. Как у мужчин, так и у женщин у одного пациента выявляется от 4 до 7 нозологий в 89,5% и 88,3%, соответственно. ИП увеличивается пропорционально возрасту, от 3,0±0 в возрастной группе 20-29 лет до 5,7±1,2 - в возрасте более 80 лет, как у женщин, так и у мужчин (r 0,2 р<0,05).
В структуре полиморбидности (табл. 3) в 80% случаях выявляется артериальная гипертония (АГ), ИБС и заболевания мочевой системы (ЗМС). Постинфарктный и диффузный кардиосклероз выявлен в 1641 (59,6%) случаях, инфаркт миокарда - в 532 (19,2%). Структура ЗМС представлена, в основном, хроническим пиелонефритом у 2044 (74,3%) больных, мочекаменной болезнью и хроническим циститом - у 63 и 64 (2,3%), соответственно. Несколько реже встречаются заболевания органов дыхания (73,3%) – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в 1912 (70%) случаях, пневмония – 66 (2,4%), бронхиальная астма - в 11 (0,4%), фиброзирующий альвеолит - в 2 (0,07%). Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) диагностированы почти в 70%, в том числе хронические их формы выявлены в 860 (31,2%) наблюдениях, а острые: инфаркт мозга - в 822 (29,6%), внутримозговые кровоизлияния (ВМК) - в 214 (8%). Патология желчного пузыря и поджелудочной железы отмечена почти у половины больных, в том числе в виде хронического панкреатита у 786 (28,6%), патологии желчного пузыря у 606 (22%). Кроме этого для ряда заболеваний имелись различия в зависимости от пола больных. Так, ХОБЛ чаще выявлялась у мужчин (77% против 69%, р<0,001), а АГ, ЗМС, болезни желчного пузыря и СД тип 2 - у женщин.
Таблица 3. Нозологии, составляющие полиморбидность
Заболевание
|
Мужчины
|
Женщины
|
р
|
n 1035
|
%
|
n 1716
|
%
|
|
АГ
|
801
|
77,4
|
1421
|
82,8
|
0,001
|
ИБС
|
807
|
78
|
1366
|
79,6
|
-
|
ЗМС
|
752
|
72,7
|
1419
|
82,7
|
0,001
|
Заболевания органов дыхания
|
801
|
77,4
|
1190
|
69,3
|
0,001
|
ЦВЗ
|
708
|
68,4
|
1188
|
69,2
|
-
|
Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы.
|
470
|
45,4
|
916
|
53,3
|
0,001
|
СД типа 2
|
212
|
20,5
|
418
|
24,4
|
0,02
|
Болезни пищевода, желудка, ДПК
|
230
|
22,2
|
358
|
20,9
|
-
|
Сосудистые болезни (аорты, артерий, вен)
|
103
|
10
|
259
|
15,1
|
0,001
|
Злокачественные новообразования
|
89
|
8,6
|
163
|
9,5
|
-
|
Ожирение
|
42
|
4,1
|
207
|
12,1
|
0,001
|
Психические расстройства (ХАИ) и болезни нервной системы
|
110
|
10,6
|
51
|
3
|
0,001
|
Болезни печени
|
100
|
9,7
|
56
|
3,3
|
0,001
|
Доброкачественные новообразования
|
48
|
4,6
|
136
|
7,9
|
0,001
|
Некоронарогенные заболевания сердца
|
48
|
4,6
|
105
|
6,1
|
-
|
Наиболее частыми комбинациями заболеваний (табл. 4) были АГ и ЗМС (63,6%), реже – ХОБЛ и ЗМС (57,4%) и ХОБЛ и АГ (57,6%), ИБС и АГ(49,9%), ЗМС и ИБС (47,4%), ИБС и ХОБЛ (43,8%). Другие комбинации диагностировались значительно реже. В то же время, у женщин достоверно чаще выявлялась комбинация ЗМС с АГ, ИБС, инфарктом головного мозга и СД, а также АГ и ИБС, АГ и СД. У мужчин достоверно чаще регистрируются сочетания ХОБЛ с ХЦВЗ и ХОБЛ с панкреатитом.
Среди пациентов с полиморбидностью выявлено 630 пациентов с СД, в том числе 212 мужчин и 418 – женщин. ИП у больных с СД выше, чем в группе с полиморбидностью: 6,1 против 5,5 (р 0,001). У этих лиц регистрируется в 519 (82%) случаях АГ, в 501 (79,5%) – ЗМС. ХОБЛ выявлена - в 450 (71,4%), ИБС - в 391 (62%), ЦВЗ - в 214 (34,4%), инфаркт мозга - в 205 (32,5%, инфаркт миокарда - в 181 (28,7%) случаях. ЗМС, ожирение, поражение периферических сосудов достоверно чаще выявлялись у женщин (соответственн, 84% против 70,8%, р = 0,001; 12% против 4,7%, р = 0,001; 12,2% против 9,4%, р = 0,003). Синтропный характер отношений установлен в комбинациях СД с инфарктом миокарда (ОШ 1,5), а у мужчин и с АГ (ОШ 1,6).
Таблица 4. Частота комбинаций заболеваний при полиморбидности
Заболевание
|
Мужчины
|
Женщины
|
р
|
абс
|
%
|
ОШ
|
абс
|
%
|
ОШ
|
АГ - ЗМС
|
599
|
57,9
|
1,6
|
1187
|
69,2
|
1,4
|
0.001
|
ЗМС – ХОБЛ
|
580
|
56
|
1,8
|
1009
|
58,8
|
2,3
|
-
|
АГ-ХОБЛ
|
596
|
57,6
|
-
|
986
|
57,5
|
1,6
|
-
|
АГ-ИБС
|
496
|
47,9
|
1,6
|
891
|
51,9
|
1,9
|
0,001
|
ЗМС – ИБС
|
458
|
44,2
|
-
|
867
|
50,5
|
1,33
|
0,001
|
ХОБЛ – ИБС
|
460
|
44,5
|
-
|
737
|
43
|
1,6
|
-
|
АГ - инфаркт мозга
|
270
|
26,1
|
4,9
|
488
|
28,4
|
3,2
|
-
|
АГ - ЦВЗ
|
262
|
25,3
|
-
|
433
|
25
|
-
|
-
|
ЗМС – инфаркт мозга
|
224
|
21,6
|
-
|
46
|
27
|
1,7
|
0,001
|
АГ - панкреатит
|
229
|
22
|
-
|
383
|
22,3
|
-
|
-
|
ХОБЛ - ЦВЗ
|
253
|
24,4
|
1,7
|
329
|
19,2
|
-
|
0,001
|
ИБС - ЦВЗ
|
219
|
21
|
1,4
|
350
|
20,4
|
1,4
|
-
|
ХОБЛ - инфаркт мозга
|
208
|
20
|
-
|
357
|
20,8
|
-
|
-
|
ЗМС - панкреатит
|
204
|
19,7
|
-
|
360
|
21
|
1,8
|
-
|
ИБС - инфаркт мозга
|
201
|
19,4
|
1,6
|
359
|
20,9
|
2,2
|
-
|
АГ – СД
|
177
|
17
|
1,6
|
342
|
19,9
|
-
|
0,004
|
ЗМС - СД
|
150
|
14,5
|
-
|
351
|
20,5
|
1,1
|
0,001
|
АГ - болезни желчного пузыря
|
127
|
12,3
|
-
|
371
|
21
|
-
|
0,001
|
АГ – инфаркт миокарда
|
171
|
16,5
|
2,5
|
319
|
18,6
|
4,7
|
0,001
|
ХОБЛ - СД
|
159
|
15,4
|
-
|
291
|
17
|
-
|
-
|
ХОБЛ - панкреатит
|
208
|
18,7
|
0,45
|
237
|
13,8
|
0,35
|
0,001
|
ИБС - панкреатит
|
182
|
17,6
|
-
|
259
|
15,1
|
0,8
|
-
|
ЗМС –инфаркт миокарда
|
131
|
12,7
|
-
|
270
|
15,7
|
-
|
0,027
|
ЗМС - гастрит
|
125
|
11,9
|
-
|
266
|
15,5
|
2,5
|
0,013
|
ИБС - СД
|
128
|
12,4
|
-
|
263
|
15,3
|
-
|
0,031
|
ХОБЛ – инфаркт миокарда
|
143
|
13,8
|
|
234
|
13,6
|
|
|
|
