Пример заполнения анкеты (форма 4)
(разработан на основании требований инструкции о порядке допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к государственной тайне, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 февраля 2010 г. № 63)
Форма 4
Место
для
фотографии
(4см х 6см)
цветная (ч/б),
матовая
|
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия__Иванова____________________________
Имя Анастасия___________________________
Отчество Викторовна__________________________
Пояснение к п. 1 анкеты. Пишется та фамилия, которую имеет анкетируемый на момент заполнения анкеты.
|
Примечание:
|
|
В п.1 анкеты и далее по тексту курсивом набраны возможные ответы анкетируемого
|
|
Пояснение по заполнению анкеты. Анкета заполняется собственноручно, чернилами синего цвета на листе бумаги формата А3. Помарки, исправления, зачеркивания, в том числе с использованием корректирующих жидкостей, недопустимы. На вопросы должны быть даны полные ответы, которые записываются в первом лице единственного числа. Не старайтесь поместить все данные в одной графе. Если места не хватает, при необходимости данные могут дополняться записями на отдельных листах бумаги, которые прилагаются к анкете и заверяются в порядке, установленном для заверения анкет. При этом на прилагаемых листах указывается следующее: «приложение к п. 15 анкеты Ивановой А.В., а в соответствующем пункте анкеты делается отметка: «см. приложение на 2-х листах». Дату заполнения анкеты, пожалуйста, не проставляйте.
|
Пояснение к п. 2 анкеты. Указываются все случаи и причины изменений фамилии, имени, отчества.
|
2. Если изменяли фамилию, имя или
отчество, то укажите их, а также
когда, где и по какой причине.
|
Фамилию, имя, отчество не изменяла
или
Фамилию Иванова изменила на фамилию Николаева в связи с заключением брака в 2006г., Хамовнический отдел ЗАГС г. Москвы,
свидетельство о браке, LX № 3216547
или
Фамилию Николаева изменила на фамилию Иванова в 2010г в связи с расторжением брака Люблинским отделом ЗАГС г. Москвы, свидетельство о расторжении брака
IV № 78945612
или
Имя Октябрина изменила на имя Ольга
по семейным обстоятельствам в 2006г. Люблинским отделом ЗАГС
г. Москвы, свидетельство IV № 79945615
|
3. Год, число, месяц и место
рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика).
|
1980г.,10 февраля, г Москва
или
1980г .,10 февраля, г. Дрезден,
Германская Демократическая Республика
или
1980г .,10 февраля, дер. Степаново,
Домодедовского района
Московской области
|
4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).
|
17824 45 10, выдан ОУ ФМС России
по г. Москве 21.10.2010 г.
|
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан).
|
Имею общегражданский заграничный паспорт № 4251462, серия 70, выдан ФМС 77542 10.11.2010г.
или
имею служебный заграничный паспорт №8655631, серия 45, выдан МИД России 12.05.2004
или
Заграничного паспорта не имею
|
Пояснение к п. 6 анкеты. В этом пункте отражаются сведения о всех браках (разводах) с указанием фамилий и инициалов супругов (бывших супругов), дат заключения браков (разводов) и органов записи актов гражданского состояния их зарегистрировавших.
|
6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись).
|
Состою в браке с Николаевым Николаем Николаевичем. Брак зарегистрирован в 2010г. в Хамовническом отделе ЗАГС
г. Москвы, свидетельство о браке
LX № 3216547
или
Состою в браке с Николаевым Николаем Николаевичем. Брак зарегистрирован в 2010г. в Хамовническом отделе ЗАГС
г. Москвы, свидетельство о браке
LX № 3216547.
Состояла в браке с Ивановым Иваном Ивановичем. Брак зарегистрирован в 2006г. в Хамовническом отделе ЗАГС г. Москвы, свидетельство о браке LX № 3216547.
Брак с Ивановым И.И. расторгнут в 2010г Люблинским отделом ЗАГС г. Москвы, свидетельство о расторжении брака IV № 78945612
или
В браке не состоял(а)
или
Разведен(а). Вступала в брак с Николаевым Николаем Николаевичем. в 2006г. Брак зарегистрирован в Хамовническом отделе ЗАГС
г. Москвы, свидетельство о браке - LX № 3216547
Брак с Николаевым Н.Н. расторгнут в 2010г Люблинским отделом ЗАГС г. Москвы, свидетельство о расторжении брака IV № 78945612
или
Вдова (вдовец). Состоял(а) в браке с Николаевым Николаем Николаевичем .В 2006г.брак зарегистрирован в Хамовническом
отделе ЗАГС г. Москвы, свидетельство о браке LX № 3216547, муж (жена) умер(умерла) в 2010г. в г. Москве
|
7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите).
|
Гражданин Российской Федерации
или
Гражданин Российской Федерации и в 2004г. получил гражданство Германии
или
Гражданин Российской Федерации.
Гражданство государства Андора в январе 2001г изменила на гражданство Российской Федерации в связи с переездом мужа в Российскую Федерацию на постоянное место жительства
|
Пояснение к п. 8 анкеты. В этом пункте указывается полное и сокращенное (при наличии) наименование учебного заведения, вид образования (высшее, среднее), год окончания учебного заведения, форма обучения (вечерняя, очная, заочная), номера и серии полученных дипломов, специальность по диплому
|
8. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по
диплому).
|
Высшее. Окончила в 1985г. Московский институт тонкой химической технологии, очное обучение, диплом ЦЫ № 0256128. Специальность- органический синтез
или
Высшее. Окончила в 1985г. Московский институт тонкой химической технологии, очное обучение, диплом ЦЫ № 0256128.
Специальность-органический синтез
Высшее окончила в 2000г. Московский институт химического машиностроения, заочное обучение, диплом ЗВ№ 0256128.
Специальность - химическое производство
или
Незаконченное высшее. С1983 по 1986 обучалась в Московском институте тонкой химической технологии, очное обучение, академическая справка № 2308
см. приложение на 1 л. к п.8 анкеты
|
9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)
|
Допуск к государственной тайне ранее не оформлялся
или
Ранее оформлялся допуск к государственной тайне по форме 2 в Финансовой инспекции Министерства Обороны Российской Федерации 17.05.2004г
|
10. Ходатайствовали ли Вы о выезде
(въезде) на постоянное место жительство в другое государство
(когда и в какое).
|
О выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство не ходатайствовал(а)
или
Ходатайствовал(а) о выезде на постоянное место жительства в Германию в 2011г. в связи с проживанием там близких родственников. Получен отказ.
|
11. Были ли Вы за границей (где, когда
и с какой целью).
|
За границей не был
или
с 1985 по 1986- Германия, срочная военная служба в составе Группы советских войск в Германии,
г. Дрезден;
или
с1985 по 1986 –Германия, проживание по месту службы мужа;
с 09.08.2000г по 07.07.2006г. – Англия, учеба в (наименование учебного заведения);
1999, 2001,2002 –Греция, туризм;
2000-Турция, туризм;
с 05.05.2005г. по 05.12.2005 – Куба, служебная командировка;
см. приложение на 1л. к п.11 анкеты
|
Пояснение к п.12. При заполнении данного пункта обращается внимание на необходимость указания сведений обо всех фактах судимости оформляемого лица или его близких родственников. При этом оформляемое лицо вправе указать, что судимость снята или сообщить данные приговоров судов по уголовным делам. В исключительных случаях оформляемое лицо может указать неполные данные о факте судимости с пояснением причин отсутствия информации.
|
12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что).
|
Ни я, ни мои близкие родственники судимы не были
или
Мой бывший муж, Николаев Николай Николаевич, был судим по ст. 104 УК РФ в 2010г.
Иных сведений не имею в связи с тем, что брак расторгнут в 2011г.
или
Мой бывший муж, Николаев Николай Николаевич, был судим по ст. 104 УК РФ в 2010г., судимость снята. Иных сведений не имею
или
Сведений о судимости близких родственников не имею, так как с ними не проживаю и отношений не поддерживаю.
|
13. Отношение к воинской
обязанности и воинское звание,
в каком военном комиссариате
состоите на воинском учете.
|
Невоеннообязанный
или
Военнообязанный, сержант запаса медицинской службы. Состою на учете в Замоскворецком РВК г. Москвы
|
|
