Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс
|
Скачать 1.35 Mb.
|
|
Прерванные случаи оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, подлежат оплате в следующем порядке: 1. по утвержденному тарифу – при оказании хирургической медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках законченного случая стационарного лечения, включенного в хирургические или комбинированные клинико-статистические группы заболеваний, если пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ. 2. случаи оказания медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках законченного случая стационарного лечения, включенного в терапевтические КСГ заболеваний, длительностью менее 3-х дней подлежат оплате с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на предмет обоснованности госпитализации и выполнения своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи за исключением диагностических КСГ. 3. случаи оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения подлежат оплате с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на предмет обоснованности госпитализации, соблюдения маршрутизации и этапности оказания медицинской помощи, и выполнения своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи. 4. случаи оказания медицинской помощи, закончившиеся летальным исходом, подлежат контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в порядке целевой экспертизы качества медицинской помощи. 5. случаи оказания медицинской услуги гемодиализа подлежат контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на предмет выполнения своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи с учетом результатов ведомственного контроля качества медицинской помощи и персонифицированных сведений (регистр хронических больных) о больных, страдающих хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в начале лечения диализом, а также получающих специализированную медицинскую помощь методами заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ). 6. случаи оказания медицинской помощи в целях проведения диагностических исследований подлежат оплате по 303 КСГ «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения». 7. случаи проведения процедуры вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) при возникновении осложнений на разных этапах лечения и исключении пациентов из программы вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) оплата медицинской помощи по КСГ 5 «Экстракорпоральное оплодотворение» с учетом четырех этапов проведения процедуры ЭКО: В случае выполнения I этапа (стимуляция суперовуляции с применением длинного или короткого протоколов с использованием агонистов или антагонистов, который включает в себя: первичное консультирование и проведение ультразвукового исследования, назначение даты вступления в протокол, индивидуальный подбор и проведение протокола стимуляции суперовуляции, проведение ультразвукового и, при необходимости, гормонального мониторинга процесса фолликулогенеза) – в размере 50% от стоимости тарифа; В случае выполнения I-II этапов (I этап, получение яйцеклетки, который включает в себя: проведение трансвагинальной пункции фолликулов, забор ооцитов, включая анестезиологическое пособие) - в размере 80% от стоимости тарифа; В случае выполнения I-III этапов (I-II этап, культивирование эмбрионов в программе ЭКО, который включает в себя: работу с половыми клетками человека, оплодотворение ооцитов, проведение интрацитоплазмической инъекции сперматозоида в ооцит (по показаниям), культивирование эмбрионов) в размере 90% от стоимости тарифа; В случае выполнения IV этапов ЭКО (перенос эмбрионов в полость матки под ультразвуковым контролем, персональный подбор терапии посттрансферного периода, отслеживание результатов эффективности лечения) - по утвержденному тарифу 5 КСГ «Экстракорпоральное оплодотворение». - случаев непрофильных госпитализаций при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения;
- случаи оказания стационарной медицинской помощи по КСГ:
- по доведенному до СМО решению ТФОМС. При проведении целевой ЭКМП оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи. 39. В целях эффективного использования средств ОМС и проведения целевой ЭКМП случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, установлен следующий порядок экспертизы: 39.1. Сведения о случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей Главное бюро МСЭ ежемесячно в срок 10 числа месяца, следующего за отчетным, направляет в ТФОМС. 39.2. ТФОМС в течение 3 рабочих дней со дня получения сведений, поступивших от Главного бюро МСЭ, на основании регионального сегмента ЕРЗ идентифицирует Застрахованных, указанных в сведениях, и передает в течение 5 рабочих дней с даты получения сведений соответствующим СМО следующие сведения о Застрахованных: 1) фамилия, имя, отчество; 2) номер полиса ОМС; 3) дата рождения; 4) наименование документа, удостоверяющего личность; 5) серия и номер документа, удостоверяющего личность; 6) наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность; 7) дата выдачи документа, удостоверяющего личность; 8) диагноз; 9) дата установления инвалидности; 10) группа инвалидности; 11) наименование медицинской организации; 12) ОГРН медицинской организации. Сведения передаются в электронном виде с использованием средств криптографической защиты информации и ЭЦП с соблюдением требований законодательства РФ по защите персональных данных. При технической невозможности обеспечения ЭЦП подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться реестром на бумажном носителе, при этом реестр должен содержать дату его составления, подпись, фамилию, имя, отчество исполнителя, заверен подписью директора ТФОМС и скреплен печатью ТФОМС. 39.3. СМО, получивший от ТФОМС сведения о Застрахованном, в отношении которого установлена инвалидность, организует проведение целевой ЭКМП, и ежемесячно в срок 25 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в ТФОМС сводную информацию о результатах, проведенной целевой ЭКМП (Приложение № 12 к настоящей Инструкции). СМО определяет объем медицинской помощи, подлежащей проведению целевой ЭКМП, на основании данных персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи за период, предшествующий дате первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, и составляющий не менее 4 месяцев. В акте ЭКМП (Приложение № 15 к настоящей Инструкции) по строке повод для проверки указывается - первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей. 39.4. ТФОМС при получении результатов ЭКМП по Застрахованному, в отношении установлена которого инвалидность, и ежемесячно в срок 30 числа месяца, следующего за отчетным, направляет в Главное бюро МСЭ копии актов ЭКМП и информирует Департамент. 40. В целях эффективного использования средств ОМС и проведения целевой ЭКМП случаев внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания установлен следующий порядок экспертизы: 40.1. сведения о случаях внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» ежемесячно в срок 10 числа месяца, следующего за отчетным, направляет в ТФОМС. 40.2. ТФОМС в течение 3 рабочих дней со дня получения сведений, поступивших от ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» на основании регионального сегмента ЕРЗ идентифицирует Застрахованных, указанных в сведениях, и передает в течение 5 рабочих дней с даты получения сведений соответствующей СМО следующие сведения о Застрахованных: 1) фамилия, имя, отчество; 2) номер полиса ОМС; 3) дата рождения; 4) наименование документа, удостоверяющего личность; 5) серия и номер документа, удостоверяющего личность; 6) наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность; 7) дата выдачи документа, удостоверяющего личность; 8) диагноз; 9) дата регистрации случая внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; 10) наименование медицинской организации; 11) ОГРН медицинской организации. Сведения передаются в электронном виде с использованием средств криптографической защиты информации и ЭЦП с соблюдением требований законодательства РФ по защите персональных данных. При технической невозможности обеспечения ЭЦП подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться реестром на бумажном носителе, при этом реестр должен содержать дату его составления, подпись, фамилию, имя, отчество исполнителя, заверен подписью директора ТФОМС и скреплен печатью ТФОМС. 40.3. СМО, получивший от ТФОМС сведения о Застрахованном, в отношении которого зарегистрирован случай внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания, организует проведение ЭКМП, и ежемесячно в срок 25 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в ТФОМС сводную информацию о результатах, проведенной целевой ЭКМП (Приложение № 13 к настоящей Инструкции). В акте ЭКМП (Приложение № 15 к настоящей Инструкции) по строке повод для проверки указывается - случай внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания. 40.4. ТФОМС при получении результатов ЭКМП по Застрахованному, в отношении которого зарегистрирован случай внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания, и ежемесячно в срок 30 числа месяца, следующего за отчетным, направляет в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» копии актов ЭКМП и информирует Департамент. 41. В целях эффективного использования средств ОМС и проведения целевой ЭКМП случаев непрофильных госпитализаций при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения установлен следующий порядок ЭКМП: 41.1. СМО на основании данных персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи ежемесячно организует проведение целевой ЭКМП в отношении случаев непрофильных госпитализаций при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения по КСГ, указанным в п.38, и ежемесячно в срок 25 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в ТФОМС копии актов ЭКМП с экспертным заключением (Приложение № 15 к настоящей Инструкции) и сводную информацию о результатах, проведенной целевой ЭКМП. В акте ЭКМП по строке повод для проверки указывается - случай непрофильных госпитализаций при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения. 41.2. ТФОМС при получении результатов ЭКМП ежемесячно в срок 30 числа месяца, следующего за отчетным, направляет копии актов ЭКМП и сводную информацию о результатах проведенной целевой ЭКМП в Территориальный орган Росздравнадзора по Тюменской области, Ханты-Мансийскому автономному округу-Югре и Ямало-Ненецкому автономному округу и Департамент. 42. Сроки проведения целевой ЭКМП: 42.1. Целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством РФ, и случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей. В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения ЭКМП продлевается. Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. 42.2. при проведении целевой ЭКМП по случаям, отобранным по результатам целевой МЭЭ, общие сроки проведения целевой ЭКМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату. 42.3. при проведении целевой ЭКМП по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации). 42.4. при выявлении СМО (по результатам жалобы, по результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей целевая ЭКМП проводится не зависимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи. 42.5. проведение целевой ЭКМП в случае поступления жалоб Застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан. 43. Количество целевых ЭКМП определяется количеством случаев, требующих ее проведения. 44. Плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам Застрахованных, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным Договором. 45. Объем ежемесячных ЭКМП составляет от числа законченных случаев лечения не менее: при оказании медицинской помощи стационарно - 5%; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%; при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5% от числа поданных на оплату страховых случаев; при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5% от числа поданных на оплату случаев. 46. Плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным: а) методом случайной выборки; б) по тематически однородной совокупности случаев. в) результатов проведенной МЭЭ, ЭКМП, оценки лечебно-диагностического процесса; г) наличия подтверждающих признаков повторяющихся, систематических ошибок, либо тенденций, свидетельствующих о наличии возможных дефектов лечебно-диагностического процесса. Тематика определяется ТФОМС с учетом предложений страховых медицинских организаций. Сроки и объемы ЭКМП, установленные планами проверок СМО медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по Договорам в соответствии с пунктом 66 главы VII настоящей Инструкции координируются ТФОМС для последующего согласования. 47. Плановая ЭКМП методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав Застрахованных на своевременное получение медицинской помощи установленного ТП ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья Застрахованного, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью Застрахованных. При проведении плановой ЭКМП по профилю «медицинская реабилитация» критерием для определения индивидуальной маршрутизации взрослого пациента служит оценка состояния по "Модифицированной шкале Рэнкин (mRS)". При оценке по шкале Рэнкин 3-4-5 пациент получает реабилитацию в условиях круглосуточного реабилитационного стационара, при оценке 3 и менее пациент получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара (в т.ч. в реабилитационных отделениях поликлиник и санаторно-курортных организаций). Критерием для определения индивидуальной маршрутизации детей с двигательными нарушениями служит оценка дефицита двигательных возможностей по шкале глобальных моторных функций GMFCS (Gross motor function classification system). При оценке по шкале GMFCS 3-4-5 ребенок получает реабилитацию в условиях круглосуточного реабилитационного стационара, при оценке по шкале GMFCS 3 и менее ребенок получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара (в т.ч. в реабилитационных отделениях поликлиник и санаторно-курортных организаций). Критерием для определения индивидуальной маршрутизации детей с другими заболеваниями служит оценка степени тяжести заболевания. При средней и тяжелой степени тяжести других заболеваний ребенок получает реабилитацию в условиях круглосуточного реабилитационного стационара, при средней и легкой степени тяжести других заболеваний ребенок получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара (в т.ч. в реабилитационных отделениях поликлиник и санаторно-курортных организаций). 48. Плановая тематическая ЭКМП проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях. В проведении плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи принимают участие эксперты качества медицинской помощи, являющиеся главными внештатными специалистами Департамента. Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, в том числе: - мониторинга эффективности мероприятий по снижению уровня смертности населения Тюменской области от основных причин; - больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, укороченных и удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей; - обоснованности назначения диагностических, лабораторных и инструментальных методов исследований. - результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи; - результатов проведенной МЭЭ, ЭКМП, оценки лечебно-диагностического процесса; - наличия подтверждающих признаков повторяющихся, систематических ошибок, либо тенденций, свидетельствующих о наличии возможных дефектов лечебно-диагностического процесса. Тематика определяется ТФОМС с учетом предложений Департамента и СМО. 49. Плановая тематическая ЭКМП направлена на решение следующих задач: - выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; - повышение эффективности мероприятий по снижению уровня смертности населения Тюменской области по следующим профилям: ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, онкологические заболевания, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, туберкулез, транспортные несчастные случаи, младенческая смертность. - сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц. 50. Плановая ЭКМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные с графиком, утвержденным приказом ТФОМС. 51. Очная ЭКМП - ЭКМП в период оказания Застрахованному медицинской помощи, в том числе по обращению Застрахованного или его представителя, целью которой является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи. 51.1. Очная ЭКМП может осуществляться по основаниям, указанным в Пункте 38 настоящей Инструкции, в отношении профиля службы, клинико-статистической группы заболеваний и т.д. в соответствии с графиком проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС. 51.2. Очная ЭКМП проводится в медицинской организации специалистами-экспертами участника ОМС и экспертами качества медицинской помощи системы ОМС. 51.3. При проведении очной ЭКМП экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица. При консультировании обратившийся Застрахованный информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ. 52. Основной задачей эксперта является оценка соответствия стандартам и порядкам медицинской помощи, в том числе: - полноты клинического, лабораторного инструментального исследования, диагностических манипуляций; - правильности выбора тактики ведения больного; - консультаций специалистов; - обоснованности госпитализации; - объема лечебных мероприятий/манипуляций; - оперативных вмешательств; - объема медикаментозного лечения гарантированному перечню лекарственных средств и изделий медицинского назначения, применяемых при реализации ТПГГ. 53. Эксперт качества медицинской помощи имеет право по согласованию с администрацией медицинской организации проводить обход подразделений с целью контроля соблюдения условий оказания медицинской помощи по ТП ОМС. При очной ЭКМП в процессе оказания медицинских услуг, отражается факт приобретения пациентом Лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий за счет личных средств. 54. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение ЭКМП, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого составляется акт ЭКМП в том числе: В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/наушений при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем составляется акт в соответствии с Приложением № 16 к настоящей Инструкции. В случае выявления дефектов медицинской помощи/наушений при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем составляется акт в соответствии с Приложением № 15 к настоящей Инструкции. Результаты ЭКМП, оформленные соответствующим актом, являются основанием для: - уменьшения суммы оплаты счета; - применения финансовых санкций; - принятия мер по улучшению качества медицинской помощи. СМО на основании актов ЭКМП готовят предложения по улучшению качества медицинской помощи и направляют в ТФОМС с приложением плана мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам ЭКМП, представленных медицинскими организациями. На основании актов ЭКМП Департаментом принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи. 55. Жалобы на отказ в оказании медицинской помощи, ограничение доступности медицинской помощи, взимание платы с Застрахованного, запросы органов исполнительной власти, правоохранительных органов, надзорных ведомств о проведении экспертизы обоснованности отказа в оказании медицинской помощи, ограничения доступности медицинской помощи, взимания платы с Застрахованного могут быть рассмотрены специалистом-экспертом ТФОМС/СМО самостоятельно с оформлением акта МЭЭ Приложение № 4 к настоящей Инструкции). Результаты экспертизы медицинской документации, проведенной специалистом-экспертом, должны содержать мотивированное заключение об обоснованности жалобы застрахованного и предписание об устранении нарушений прав Застрахованного со ссылкой на нормативные документы. VI. ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТФОМС КОНТРОЛЯ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ СМО И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЙ 56. ТФОМС осуществляет контроль за деятельностью СМО и медицинской организации путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в порядке проведения реэкспертизы МЭК, МЭЭ, ЭКМП. Реэкспертиза проводится в рамках контрольных проверок деятельности СМО, а также с целью контроля соблюдения условий Договора, контроля деятельности медицинских организаций, при поступлении претензии от медицинской организации, не урегулированной СМО, по запросу или информации органов управления здравоохранением и правоохранительных органов. 57. Реэкспертиза МЭК или МЭЭ проводится другим специалистом-экспертом, реэкспертиза ЭКМП - другим экспертом качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим МЭК, МЭЭ или ЭКМП. Реэкспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи. 58. Задачами реэкспертизы являются: 58.1. проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта, первично проводившего МЭК или МЭЭ в том числе: - проверка правильности оформления счетов и реестров; - идентификация принадлежности Застрахованных базе данных СМО; - проверка правильности кодирования медицинских услуг и их соответствие ТП ОМС; - проверка обоснованности применения в счетах тарифов; - подтверждение факта оказания медицинской услуги; - соответствие предъявленных счетов и реестров лицензии медицинской организации; - проверка на соответствие утвержденному решением Комиссии по разработке ТП ОМС объему медицинской помощи; - выявление фактов предъявления к оплате по ОМС медицинских услуг, оказанных вследствие несчастных случаев и профзаболеваний, подлежащих оплате за счет средств обязательного социального страхования. 58.2. контроль деятельности отдельных экспертов качества медицинской помощи; 59. Реэкспертиза проводится в случаях: - проведения ТФОМС документальной проверки организации ОМС СМО; - выявления нарушений в организации контроля со стороны СМО; - необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего ЭКМП; - поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со СМО; - поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи. 60. Источником информации об объемах медицинской помощи при проведении реэкспертизы являются: - копии счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь (на бумажном и электронном носителях) за проверяемый период; - копии актов МЭК, МЭЭ медицинской помощи и ЭКМП за проверяемый период; - первичная медицинская документация. - информация ТРО ФСС. 61. ТФОМС уведомляет СМО и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы. Для проведения реэкспертизы ТФОМС в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса СМО и медицинская организация обязаны предоставить: 61.1. СМО - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП; 61.2. Медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением. 62. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 58 и 59 настоящей Инструкции, и составляет: а) от числа первичных МЭЭ не менее: 8% - в круглосуточном стационаре; 8% - в дневном стационаре; 0,8% - при амбулаторно-поликлинической помощи; 3% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации. б) от числа первичных ЭКМП не менее: 5% - в круглосуточном стационаре; 3% - в дневном стационаре; 0,5% - при амбулаторно-поликлинической помощи; 1,5% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации. В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все СМО, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях. 63. ТФОМС направляет оформленные актом (Приложение № 17 к настоящей Инструкции) результаты проведения реэкспертизы СМО и в медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. СМО и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения. 64. СМО и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в ТФОМС подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. ТФОМС в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон. В целях урегулирования спорного вопроса приказом ТФОМС может быть создана комиссия, состоящая из представителей ТФОМС, СМО и иных заинтересованных лиц. В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона ТФОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны СМО при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС. В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности СМО ТФОМС использует меры, применяемые к СМО в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении ОМС и признает применяемые СМО к медицинской организации меры необоснованными. 65. ТФОМС при выявлении нарушений в организации и проведении МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП направляет СМО претензию (предписание), которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью СМО: - наименование комиссии ТФОМС; - дату (период) проверки СМО; - состав комиссии ТФОМС; - нормативные правовые акты, являющиеся основанием для проведения контроля за деятельностью СМО по организации и проведению контроля и причины проведения контроля; - факты ненадлежащего выполнения СМО договорных обязательств по организации и проведению контроля с указанием актов реэкспертизы; - меру ответственности СМО за выявленные нарушения; - приложения (копии актов реэкспертизы и другое). Претензия (предписание) подписывается директором ТФОМС. Исполнение претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО, о чем информируется ТФОМС. 66. В случае выявления ТФОМС при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных СМО в ходе МЭК, МЭЭ или ЭКМП, СМО утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи. 67. Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС. К СМО применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. 68. ТФОМС проводит анализ обращений Застрахованных, их представителей и других субъектов ОМС по результатам контроля, проводимого СМО. VII. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СУБЪЕКТОВ КОНТРОЛЯ 69. ТФОМС осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории ТО, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав Застрахованных, согласовывает планы деятельности СМО в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок СМО медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по Договорам. В планы деятельности СМО в части организации и проведения контроля, в том числе в планы проверок СМО медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по Договорам в течение года по согласованию с ТФОМС могут вноситься изменения и дополнения. 70. При проведении МЭЭ и ЭКМП медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения уведомления медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи. МЭЭ проводится специалистом-экспертом СМО в медицинской организации в присутствии специалистов медицинской организации, что подтверждается соответствующим протоколом проведения МЭЭ. Специалист-эксперт СМО не дает заключений о тактике лечебного процесса и при возникновении сомнений в правильности лечения назначает проведение внеплановой ЭКМП. В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов при оказании медицинской помощи) специалист-эксперт СМО имеет право получить разъяснения лечащего врача, специалистов медицинской организации. Специалист-эксперт СМО производит отбор случаев для ЭКМП, имеет право изымать первичную и архивную медицинскую документацию для проведения ЭКМП случаев стационарной медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара на срок не более 30 дней. Передача первичной медицинской документации в СМО подтверждается актом приема-передачи первичной медицинской документации. После проведения ЭКМП специалист-эксперт СМО направляет в медицинскую организацию акты ЭКМП и возвращает первичную медицинскую документацию по акту приема-передачи. Для проведения ЭКМП случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях СМО обеспечивает организацию проведения ЭКМП экспертами качества медицинской помощи непосредственно в медицинской организации в присутствии специалистов медицинской организации. 71. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения МЭЭ, ЭКМП и обязана предоставлять запрашиваемую информацию. 72. Специалисты, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством РФ. VIII. УЧЕТ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ 73. Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются в ТФОМС СМО ежемесячно в срок до 30 числа месяца, следующего за отчетным. СМО и ТФОМС ведут учет актов контроля. Учетными документами являются акты МЭК, МЭЭ, ЭКМП, реестры актов. Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию. Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи. 74. В случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем участников ОМС, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением. Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. Медицинская организация уведомляет ТФОМС в случае непредоставления СМО акта в установленный срок. 75. Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, получив результаты контроля (акты и/или реестры актов), подписывает все экземпляры акта, заверяет печатью и направляет участникам ОМС. Медицинская организация вправе рассматривать акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в СМО/ТФОМС с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам ЭКМП, представленных медицинскими организациями. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в СМО с протоколом разногласий. СМО рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола разногласий. 76. ТФОМС на основе анализа деятельности субъектов контроля разрабатывает предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов ОМС, и информирует Департамент и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения. 77. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью Застрахованного, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи СМО осуществляется на основании результатов проведения ЭКМП, оформленных соответствующим актом. IX. ПОРЯДОК ИНФОРМИРОВАНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ О ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ТП ОМС 78. В целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи Застрахованные информируются медицинскими организациями, СМО, ТФОМС о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по ТП ОМС, в том числе по результатам контроля. 79. Работа с обращениями граждан ТФОМС и СМО проводится в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан. 80. При поступлении СМО или ТФОМС жалобы Застрахованного или его представителя на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества результаты рассмотрения жалобы по итогам ЭКМП направляются в его адрес. 81. СМО, организующие службу представителей СМО по осуществлению в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, принимают участие в подготовке и размещении информационных материалов по защите прав Застрахованных и результатам контроля, а также обеспечивают получающих в медицинских организациях медицинскую помощь Застрахованных информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав. X. ПОРЯДОК ПРИМЕНЕНИЯ САНКЦИЙ К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗА НАРУШЕНИЯ, ВЫЯВЛЕННЫЕ В ХОДЕ КОНТРОЛЯ 82. По результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП сумма, не подлежащая оплате, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с Договором и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) ( |
Похожие:
 |
О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности... Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского... |
 |
Приказ от 5 декабря 2012 г. N 477 об утверждении регламента взаимодействия... С целью организации взаимодействия в 2013 году участников обязательного медицинского страхования Свердловской области в связи с переходом... |
|
Во исполнение приказа фомс от 09. 09. 2016 №169 о внесении изменений... Приложением №3 к Инструкции о порядке ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным... |
|
Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи ... |
|
К «Инструкции по порядку оплаты и применению тарифов по медицинской помощи по тп омс» Условия оказания медицинской помощи в стационаре спб гбуз «Городская больница №40» |
|
А. Законные представители; 3 ... |
|
Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества... Санкт-Петербурга (далее Методические рекомендации) разработаны в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26. 11. 2008 n 750-142... |
|
Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики,... |
|
Бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, совершенствования организации медицинской помощи и лекарственного... |
|
Инструкция подключения к защищенному документообороту тфомс тюменской области В рамках Федерального закона №326-фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд омс, медицинские... |
|
Программа производственного контроля разрабатывается в медицинской... ... |
|
Инструкция о порядке предоставления медицинскими организациями счетов... Тарифное соглашение на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе обязательного медицинского страхования (далее... |
|
Протокол О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи в системе омс |
|
Отчета Качество условий осуществления образовательной деятельности организации Условия для оказания психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи обучающимся |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи населению Бруцеллёз у взрослых Цель разработки протокола – внедрение медико-организационных и лечебно-диагностических подходов, которые отвечают положениям доказательной... |
|
Приказ «О порядке определения государственными учреждениями здравоохранения Новосибирской области цен (тарифов) на оказываемые платные медицинские... |