Методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов Тема: «Методы исследования в гинекологии.»

4. Гинекологическое исследование К обязательным методам исследования женщин с гинекологическими заболеваниями относятся: Осмотр наружных половых органов; Исследование влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал; Влагалищное исследование; Бимануальное исследование; Ректальное и ректовагинальное исследование ( по показаниям). Особенности подготовки к гинекологическому исследованию: Гинекологическое исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря при отсутствии переполнения кишечника, в горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле в стерильных резиновых перчатках. Гинекологическое исследование начинается с осмотра наружных половых органов: оценивается форма лобка, характер его оволосения (женский, мужской или смешанный тип), состояние подкожно-жирового слоя. Осматривают внутренние поверхности бедер с целью выявления гиперемии, пигментации, кондилом, варикозно-расширенных вен и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели), а также промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Необходимо осмотреть область заднего прохода для выявления геморроидальных узлов, трещин, кондилом, язв, выпадения слизистой прямой кишки. Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр клитора (форма, величина, аномалии развития), наружного отверстия уретры (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), выводных протоков бартолиновых желез (наличие воспаления), девственной плевы или её остатков. Осмотр влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Данное исследование имеет очень важное значение для выявления патологии со стороны влагалища и шейки матки и является обязательным для каждой женщины. Следует подчеркнуть, что исследование при помощи зеркал производится перед влагалищным и бимануальнымисследованием. Осмотр с помощью влагалищных зеркал помогает своевременно выявить фоновые, предраковые заболевания шейки матки и начальные проявления рака, а также диагностировать ряд других форм патологии. Существуют различные модели влагалищных зеркал, среди которых наиболее часто используются: двустворчатое зеркало Куско и ложкообразное зеркало с подъемником. Правила введения зеркал Перед введением зеркала большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы. Двустворчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Далее зеркало поворачивают в поперечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра. Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачивают поперек, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища. При исследовании с помощью зеркал обращают внимание на следующее: Состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие опухоли и др; Состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма –цилиндрическая, коническая, форма наружного зева, окраска слизистой оболочки); Наличие патологических процессов (эктопия, эктропион–выворот слизистой, лейкоплакия, эндометриозидр); Характер влагалищных выделений. Стенки влагалища осматривают при постепенном извлечении зеркала. Влагалищное исследование Проводится после осмотра с помощью зеркал. Половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки, после чего средний, а затем указательный пальцы правой руки осторожно вводят во влагалище.При этом большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. При влагалищном исследовании определяют: Состояние мышц тазового дна Состояние уретры (уплотнение, болезненность, выделения) состояние влагалища (объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических изменений (аномалии развития,рубцы, стеноз и пр.). Определяют особенности сводов влагалища: глубину, болезненность. При наличии свободной жидкости в малом тазу задний свод может нависать (выпячиваться); при воспалительных процессах в придатках матки, тазовой брюшине и клетчатке влагалища своды могут быть укорочены, болезненны. Состояние влагалищной части шейки матки: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, рубцово- деформированная), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раковом процессе), положение (отклонена кзади, кпереди, вправо или влево), состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), подвижность (чрезмерно подвижна при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запущенном раке), болезненность при смещении. Бимануальное исследование (двуручное) является продолжением влагалищного исследования и относится к основному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Прежде всего исследуют матку. Оба пальца правой руки вводят в передний свод, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхностью (не кончиками пальцев!) наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде. При бимануальном исследовании определяют: Положение матки (в норме тело матки отклонено кпереди, шейка –кзади, угол между теломи шейкой матки открыт кпереди-матка находится в положении anteversio-anteflexio в центре малого таза). Ее величину; Форму; Консистенцию; Подвижность; Болезненность (в норме матка безболезненная). Для выявления подвижности матки,её смещают вверх, вниз, кпереди, в стороны,после этого она должна принять исходное положение, что определяет физиологический характерэтой подвижности. При спаечном процессе подвижность матки ограничена. Затем приступают к исследованию придатков матки. Для этого пальцы обеих рук (снаружи и внутри) постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Неизменённые маточные трубы обычно не пальпируются, а яичники могут определяться в виде небольших овоидных образований. При исследовании придатков матки можно выявить наличиеобъемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спаечного процесса. Ректальное и ректо-вагинальное исследование Позволяет обследовать заднюю поверхность матки, выявить опухоли и инфильтраты, расположенные в области придатков,позадиматочном пространстве. Особенно необходимо ректальное исследование у девушек; при аплазии или резком стенозе влагалища. Контрольные вопросы: 1) Что относится к обязательным методам исследования женщин с гинекологическими заболеваниями? 2) В чем заключается подготовка к гинекологическому осмотру? 3) С чего начинается гинекологическое исследование? 4) Какие цели преследует осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал? 5) Что определяется при влагалищном исследовании? 6) С какой целью производится бимануальное исследование? 7) С какой целью производится ректальное и ректовагинальное исследование? 5. Дополнительные методы исследования в гинекологии: Лабораторные методы исследования К лабораторным методам исследования в гинекологии относятся: бактериоскопический, бактериологический, цитологический. Бактериоскопическое исследование Ему подвергаются все женщины, поступающие в гинекологический стационар или обращающиеся в женскую консультацию. Бактериоскопический метод– определение микрофлоры содержимого влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры. При бактериоскопическом исследовании материала из заднего свода влагалища определяют степень чистоты влагалищного содержимого, мазки из уретры и цервикального канала используют для бактериоскопического исследования на гонорею и флору. Накануне и в день взятия мазков пациентка не должна иметь половые контакты, не должна мочиться за 2 часа до взятия мазков. Инструменты: двухстворчатое зеркало Куско, пинцет, корнцанг, ложечка Фолькмана, желобоватый зонд, марлевые шарики, 2 предметных стекла, карандашом разделенные на 3 части, направление в лабораторию. Методика: взятие материала производится до гинекологического исследования пациентки. Вначале берут мазки из уретры. Для этого, пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют уретру. Первую порцию выделений из уретры снимают марлевым шариком, а затем ложечкой Фолькмана, введенной в уретру на глубину не более 1,5-2 см, легким поскабливанием получают материал и наносят его в виде кружочка на 2 предметных стекла с отметкой «и» После этого во влагалище вводят зеркало Куско, обнажают шейку матки, протирают её марлевым шариком и ложечкой Фолькмана или желобоватым зондом легким поскабливанием берут материал из цервикального канала, помещая на предметные стекла в виде буквы «С». Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинцетом и помещают на предметные стекла с отметкой «V». Оформляют направление в лабораторию с указанием ФИО пациентки, даты взятия мазка. Мазки высушивают и отправляют в лабораторию. В зависимости от характера микробной флоры различают 4 степени чистоты влагалища: I степень чистоты– под микроскопом видны только влагалищные палочки (лактобактерии), клетки плоского эпителия, лейкоциты отсутствуют, PH– кислая (4,0-4,5); II степень чистоты– лактобактерий меньше, много эпителиальных клеток, встречаются единичные лейкоциты (до 10), PH– кислая (5,0-5,5); Iи IIстепени чистоты считаются нормальными. III степень чистоты – лактобактерий мало, много лейкоцитов (до 30) доминирует кокковая флора, РН – слабощелочная (6,0-6,5); IVстепень чистоты – влагалищные палочки отсутствуют, преобладает бактериальная флора, много лейкоцитов ( свыше 100), эпителиальных клеток мало, встречаются единичные трихомонады, РН – слабо щелочная или щелочная. III и IV степени чистоты соответствуют патологическим процессам. Взятие материала (мазков) на гонорею с провокацией. Пациенткам, у которых имеется подозрение на наличие гонореи, проводится так называемая провокация. Под провокацией понимают специальные меры воздействия на организм женщины, направленные на обострение воспалительного процесса гонорейного происхождения с целью обеспечения бактериоскопической диагностики заболевания. Разновидности провокаций: физиологическая (взятие мазков во время менструации), биологическая, комбинированная. В гинекологической практике чаще используют комбинированную провокацию (биологическую+ алиментарную). Инструменты: двустворчатое зеркало Куско, корнцанг, пинцет, ложечка Фолькмана, марлевые шарики, 2предметных стекла, направление в лабораторию. Методика: пациентке в/м вводят 25 МПД пирогенала или 500млн. микробных тел гоновакцины, дополнительно рекомендуют в течение дня принимать соленую или острую пищу. После провокации мазки необходимо брать через 24, 48, и 72 часа по методике, описанной выше. Бактериологическое исследование Цель этого исследования–определение возбудителя (выяснить биологические свойства микрофлоры) и определение чувствительности её к антибиотикам для того, чтобы в дальнейшем назначить правильное лечение. Инструменты: двустворчатое зеркало Куско, корнцанг, марлевые шарики, стерильная пробирка со средой и стерильным тампоном на палочке, направление. Методика: во влагалище вводят зеркало Куско, обнажают шейку матки,корнцангом с марлевым шариком просушивают влагалищную часть шейки матки, а затем из цервикального канала стерильным тампоном на палочке берут содержимое и немедленно помещают в пробирку. Оформляют направление с указанием ФИО пациентки, даты взятия анализа. Отправляют в бактериологическую лабораторию в течение 2 часов, где производят посев отделяемого на искусственные питательные среды. Для бактериологического исследования также используется содержимое, полученное при пункции брюшной полости через задний свод влагалища, из брюшной полости во время операции. Цитологический метод исследования Данный метод является одним из важнейших диагностических методов в гинекологической практике. Цитологический метод исследования (онкоцитология) является скрининг-методом при массовых профилактических осмотрах женского населения, начиная с 18 лет (проводится 1 раз в год) Кроме того, рекомендуется при: Планировании беременности; Бесплодии Нарушении менструального цикла Генитальном герпесе Вирусе папилломы человека; Приеме гормональных контрацептивов Большом количестве половых партнеров; Перед введением ВМС. Для цитологического исследования шейки матки мазки берут с поверхности влагалищной части шейки и из цервикального канала ложечкой Фолькмана или специальной цервикальной цитощеткой (одноразовой). Процедура взятия мазка безболезненная и занимает 5-10 секунд. Перед взятием материала на онкоцитологию следует: воздержаться на 1-2 суток от половых контактов, не принимать вагинальные препараты (кремы, свечи) в течение 2 суток, не мочиться в течение 2 часов. Не рекомендуется сдача мазка на цитологию при наличии таких симптомов как зуд и выделения из влагалища. Мазок на цитологию желательно сдавать сразу после менструации (на 4-5 день цикла). В цитологическом мазке оцениваются размеры, форма, количество,и характер расположения клеток, что позволяет диагностировать фоновые, предраковые и раковые заболевания шейки матки. Наибольшее распространение получила оценка цитологических изменений по Папаниколау с выделением 5 групп. 1руппа– атипичных клеток нет, что соответствует нормальной цитологической картине 2 группа– изменение морфологии клеточных элементов, обусловленных воспалением. 3 группа– имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер. В этом случае необходимо повторное цитологическое исследование или гистологическое исследование патологически измененной ткани. 4 группа– обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномальная цитоплазма, изменение ядра, увеличение массы ядер. 5 группа– в мазках имеется большое числоатипичных (типично раковых) клеток. Диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений. Инструменты: двустворчатое зеркало Куско, корнцанг, ложечка Фолькмана, цитощетка, марлевые шарики, предметные стекла, направление с указанием ФИО, возраста женщины и даты взятия материала. Методика: во влагалище вводят зеркало Куско, обнажают шейку матки, корнцангом с марлевым шариком просушивают влагалищную часть шейки матки. Ложечкой Фолькмана (в виде легкого соскоба) берут материал с влагалищной части шейки матки, а цитощеткой– из цервикального канала, наносят на предметные стекла. Мазки после высушивания отправляют в лабораторию и исследуют на наличие атипичных клеток. Для цитологического исследования материал можно взять из полости матки при аспирации содержимого полости матки шприцом Брауна. Контрольные вопросы: 1) Методика взятия материала (мазков) на бактериоскопическое исследование 2) Показания и цель бактериологического исследования 3) Что такое комбинированная провокация? 4) Какие цели преследует цитологическое исследование? Инструментальные методы исследования в гинекологии. Кним относятся: Осмотр влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал; Зондирование полости матки; Биопсия шейки матки Аспирационная биопсия эндометрия Раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала (РДВ); Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез). Зондирование полости матки Инвазивный метод диагностики, который проводится с целью установления положения и направления полости матки, ее длины, определения проходимости цервикального канала, выявления аномалий развития матки (двурогость), деформации полости матки. Производится специальным металлическим зондом длиной 20-30см, на одном конце которого имеется пуговчатое утолщение, а другой конец сделан в виде плоской рукоятки. На зонде имеются сантиметровые деления. Зондирование матки осуществляется в условиях малой операционной с соблюдением асептики и антисептики. Инструменты: 2 пинцета, корнцанг, ложкообразное зеркало с подъемником, пулевые щипцы, маточный зонд, марлевые шарики, кожный антисептик для обработки наружных половых органов,влагалища и шейки матки. Методика: после обработки наружных половых органов ложкообразным зеркаломс подъемником обнажают шейку матки. После обработки слизистой влагалища и шейки матки переднюю губу её фиксируют пулевыми щипцами, а затем осторожно вводят в цервикальный канал и полость матки зонд. При этом следует помнить, что при антефлексии матки пуговку зонда направляют кпереди, при ретрофлексии–кзади. Зонд вводят в полость матки до ее дна и определяют длину полости матки по делениям инструмента. Затем, скользя пуговкой зонда по передней, задней и боковым стенкам матки, определяют форму полости. Зондирование матки применяется также перед производством аспирационной биопсии эндометрия, РДВ. Осложнения: при неправильном введении зонда возможна перфорация матки, кровотечение, инфицирование. Зондирование противопоказано при: Острых и хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков; При наличии установленной или предполагаемой желанной беременности; Распадающейся опухоли шейки матки. Биопсия шейки матки Прижизненное взятие небольшого объема ткани для гистологического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную (иссечение кусочка ткани), прицельную (под визуальным контролем с помощью кольпоскопа) и пункционную биопсию. Чаще всего необходимость в проведении биопсии шейки матки возникает при наличиифоновых, предраковых заболеваний шейки матки и при подозрении на злокачественную опухоль. Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем (конхотомом) клиновидного участка, включающего как измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки. Противопоказания к манипуляции: предменструальный и менструальный периоды, 3-4 степень чистоты влагалища. Манипуляция проводится амбулаторно или в стационаре без обезболивания с соблюдением асептики и антисептики. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью СО2– лазера и радионожа (Сургитрон) Инструменты: ложкообразное зеркало с подъемником, корнцанг, 2пинцета, пулевые щипцы, скальпель или конхотом, иглодержатель с круглой иглой, ножницы, шовный материал (кетгут), марлевые шарики, стерильный ватно–марлевый тампон, ёмкость с 10% формалином, направление в гистологическую лабораторию, кожный антисептик. Методика: в асептических условиях (после обработки наружных половых органов) шейка матки обнажается с помощью ложкообразного зеркала и подъемника. Передняя губа шейки матки фиксируется пулевыми щипцами после обработки влагалища и шейки кожным антисептиком. Скальпелем иссекают участок ткани (около 1 см). Образовавшийся дефект шейки ушивают 2 отдельнымикетгутовыми швами и обрабатывают йодом. При использовании конхотома«выбивается треугольный кусочек ткани шейки матки. Иссеченный участок помещают в емкость с 10% формалином и вместе с направлением отправляют в гистологическую лабораторию. Осложнения: иногда возникает кровотечение из раны, поэтому для профилактики его проводят тампонаду влагалища. Аспирационная биопсия эндометрия Широко используется в гинекологической практике для диагностики заболеваний матки (хронический эндометрит, миома матки), при нарушениях менструального цикла, бесплодии. Манипуляцию проводят амбулаторно или в стационаре без обезболивания. Аспирационная биопсия выполняется для получения ткани с целью цитологического исследования. Инструменты: ложкообразное зеркало с подъемником, корнцанг, 2 пинцета, пулевые щипцы, маточный зонд, маточный шприц Брауна с наконечником или специальный инструмент «Пайпел», 3-4 предметных стекла, емкость с 10% формалином, марлевые шарики, направление в лабораторию, кожный антисептик. Методика: с соблюдением мер асептики и антисептики (после обработки наружных половых органов) шейку обнажают в зеркалах. После обработки влагалища и шейки матки пулевыми щипцамификсируют переднюю губу шейки. Маточным зондом уточняют положение матки. Затем через цервикальный канал в полость матки вводят специальный наконечник, надетый на маточный шприц Брауна или используют специальный инструмент «Пайпел» и проводят аспирацию содержимого полости матки из области дна, углов матки или других отделов. Получив небольшое количество свободно отделяющего эндометрия, наносят его на предметные стекла и легким движением другого стекла делают мазки, которые оправляют в цитологическую лабораторию. Часть эндометрия помещают в ёмкость с 10% формалином и направляют на исследование в гистологическую лабораторию.

Похожие:

	Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов... Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки и отработки мануальных навыков сестринской практики в условиях...		Учебно-методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов... Исторические аспекты применения методов асептики и антисептики в родовспоможении 16
	Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по акушерству... Учебно-методическое пособие представлено кафедрой акушерства и гинекологии сгма в помощь студентам 6 курса лечебного факультета при...		Учебно-методическое пособие «Учебные игры и ситуационные задачи в... Учебные игры и ситуационные задачи в гинекологии: Учебно-ме­то­ди­чес­кое пособие / Под ред. А. А. Радионченко. – Томск: Сибгму,...
	Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Методы молекулярной диагностики: Учебно-методическое пособие. Авторы: А. Д. Перенков, Д. В. Новиков, С. Г. Фомина, Л. Б. Луковникова,...		Методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки... Основные понятия фармакодинамики лекарственных веществ. Побочные эффекты, виды реакций и осложнений лекарственной терапии (дозирование...
	А. И. Мансурова, Р. Р. Зиннатов методы кха в экологическом мониторинге учебное пособие Методы кха в экологическом мониторинге: Методическое пособие к лабораторным и практическим занятиям для студентов направления подготовки...		Методическое пособие для самостоятельной работы студентов по курсу... Методическое пособие подготовлено доцентом кафедры разведения с Х. животных и зоотехнологий Хасановой С. А
	Методическое пособие для самостоятельной работы студентов на практическом занятии Тема: «Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. Введение постоянного мочевого катетера и уход за ним»		Методическое пособие для студентов Архангельск 2012 Рецензенты: Плакидин... Методическое пособие предназначено для организации самостоятельной работы студентов при изучении дисциплины «Клиническая фармакология»....
	Методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки... Принятие решения о применении быстродействующего нитрата (нитроспрей). При сад менее 100 мм рт ст. – противопоказано		Методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки... Основные понятия фармакодинамики лекарственных веществ. Побочные эффекты, виды реакций и осложнений лекарственной терапии
	Методическое пособие для студентов по самостоятельной работе по дисциплине... Гос спо» (Приложение к письму Минобразования России от 29. 12. 2000 №16-52-138 ин/16-13), Положением об организации самостоятельной...		Методическое пособие по дисциплине «Фармакология» Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическим занятиям по фармакологии....
	Методическое пособие для внеаудиторной подготовки студентов Дисциплина: Фармакология Тема 4 Основные лекарственные группы, фармакотерапевтическое действие лекарств по группам и сведения о лекарственных препаратах в доступных...		Учебно-методическое пособие для выполнения самостоятельной работы... Печатается по решению редакционно-издательского совета фгбоу впо «Приамурский государственный университет имени Шолом-Алейхема»