Возможности мультиспиральной компьютерной гистеросальпингографии в диагностике маточного и трубно-перитонеального факторов бесплодия
|
Скачать 302.13 Kb.
|
|
На правах рукописи Хорошун Николай Дмитриевич Возможности мультиспиральной компьютерной гистеросальпингографии в диагностике маточного и трубно-перитонеального факторов бесплодия 14.01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 2013 - Москва Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель: Адамян Лейла Владимировна – доктор медицинских наук, профессор академик РАМН Научный консультант: Обельчак Игорь Семенович - кандидат медицинских наук Официальные оппоненты: Федорова Татьяна Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделением гравитационной хирургии). Xaшукоева Асият Зульчифовна – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета) Ведущee учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (ГБУЗ МО МОНИАГ) Защита диссертации состоится «____» _______________2013 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан «____» ________________2013 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Ю.Н. Пономарева ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Проблема профилактики и лечения бесплодия в нашей стране, так и за рубежом приобрела в настоящее время не только медицинское, но и огромное социально-демографическое значение. Сегодня, по данным ВОЗ, частота бесплодного брака составляет от 10 до 17% от числа супружеских пар. Первое место в структуре бесплодия занимает трубно-перитонеальный фактор, нередко в сочетании с внутриматочной патологией. Частота этой формы бесплодия колеблется от 35 до 60%, при этом считается, что преобладает трубный фактор (35-40%), а перитонеальная форма бесплодия встречается в 9,2-34% случаев, патологические изменения эндометрия (гиперплазия, полипы, внутриматочные синехии и др.) отмечаются в 35-46% [Саидова Р.А., 2002; Сухих Г.Т., Назаренко Т.А., 2010; Pundir J., El Toukhy T., 2010]. Эффективность лечения трубно-перитонеального бесплодия значительно ниже эндокринного и составляет, в среднем, не более 20-25%, несмотря на существенный прогресс в инструментальном исполнении и широкий арсенал медикаментозных средств. Кроме того, как правило, требуется применение дорогостоящих методов оперативного вмешательства, а также использование вспомогательных репродуктивных технологий [Манухин И.Б., Аксененко В.А., 2002; De Felice C. et al., 2009; Lanzani C. et al., 2009]. Регистрируемая частота наступления беременности после исключительно реконструктивно-пластических операций, выполненных с использованием оперативной лапароскопии, не превышает 21-28% [Нерсесян Р.А., 1998; Maubon A. et al., 2008]. Эффективность лечения женщин с бесплодием зависит от своевременной и точной диагностики состояния матки и маточных труб и выявления спаечного процесса в малом тазу. Используемые в настоящее время методы оценки состояния матки и маточных труб подразделяются на косвенные и прямые. К косвенным относятся гистеросальпингография (ГСГ), кимографическая пертубация (КП) и контрастная эхогистеросальпингоскопия (КЭГСС), к прямым - лапароскопия, гистероскопия и фертилоскопия [Краснова И.А. и др., 2004; Озерская И.А., 2003; Хачкурузов С.Г., 2008; Allahbadia G.N., Merchant R., 2010]. Несмотря на широкое распространение косвенных методов диагностики, их доступность и минимальную инвазивность, существует мнение, что в 13-25% случаев они обуславливают как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, в чем уступают эндоскопическим методам [Васильев А.Ю. и др., 2008; Campo R. et al., 2007]. Кроме того, традиционно используемый не инвазивный рентгенологический метод диагностики внутриматочной патологии и проходимости маточных труб при бесплодии обладает рядом негативных факторов, таких как: ионизирующая радиация и использование йодированных контрастных веществ, которые могут вызывать анафилактическую реакцию у сенсибилизированных пациенток, а также приводить к повреждению реснитчатого эпителия маточных труб [Бойков М., Осипов С. 1995; Randolph J. et al.1986; Deichert U. et al. 1989]. Ряд авторов считают, что ГСГ и КЭГСС являются малоинформативными методами для оценки состояния матки и маточных труб, а КЭГСС неприемлема для выявления спаечного процесса в малом тазу [Alborzi S. et al., 2003; Chalazonitis A. et al., 2009; El-Mazny A. et al., 2011]. Прямые эндоскопические методы - лапароскопия, гистероскопия, обладающие высокой информативностью, используют в условиях стационара, при этом, как правило, к этим методам прибегают не сразу, а при неэффективности одного или нескольких курсов различной терапии. В последние годы в клинической практике начал широко использоваться такой метод визуализации, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Вместе с тем в диагностике женского бесплодия он используется редко, так как отсутствуют данные об информативности этого инновационного метода при определении состояния матки, маточных труб, спаечного процесса в малом тазу. Технологические принципы, заложенные в МСКТ, очевидно, позволят получать более совершенные, чем при других методах визуализации, изображения [Морозов С.П. и др., 2009; Прокоп М., 2009; Carrascosa P. et al., 2008; 2010], особенно для сочетанных патологических процессов и при повторных оперативных вмешательствах на органах репродуктивной системы и брюшной полости. Цель исследования – определить диагностическую ценность и информативность мультиспиральной компьютерной гистеросальпингографии в обследовании женщин с нарушением репродуктивной функции трубно-перитонеального и маточного генеза, а также повысить эффективность использования данного метода. Задачи исследования:
Научная новизна В работе впервые произведена оценка диагностической эффективности метода МСКТ-ГСГ при изучении состояния женской репродуктивной системы. Впервые проведен сравнительный анализ диагностических возможностей методов исследования (лапароскопии, гистероскопии, ГСГ и МСКТ-ГСГ) в оценке анатомического состояния матки и маточных труб. На основании сопоставления результатов ГСГ и МСКТ-ГСГ с данными лапароскопии научно обоснованы оптимальные методы диагностики состояния внутренних половых органов. Впервые проведено исследование переносимости процедур, показан существенно меньший дискомфорт, испытываемый пациентками при МСКТ-ГСГ, чем при обычной ГСГ. Впервые продемонстрирована безопасность использованного метода визуализации – установлено, что доза облучения пациенток при МСКТ-ГСГ не превышает значения при выполнении традиционной ГСГ, а достоверность исследования в сложных условиях визуализации на фоне сочетанных заболеваний женской репродуктивной системы, выраженного спаечного процесса и перенесенных оперативных вмешательств достаточно высока. Практическая значимость Результаты исследования позволили объективно оценить диагностическую ценность нового высокотехнологического метода уточнения состояния матки и маточных труб. Предложенные методы комплексной оценки анатомического состояния органов женской репродуктивной системы позволили оптимизировать их диагностику при трубном и маточном факторах бесплодия, что особенно важно при обследовании женщин с сочетанными заболеваниями, обширном спаечном процессе и перенесенных ранее оперативных вмешательствах, а также при наличии противопоказаний к лапароскопической коррекции. Внедрение предложенного метода в практику будет способствовать повышению эффективности психологической, сексуальной и социально-бытовой реабилитации пациенток с трубно-перитонеальной и маточной формами бесплодия. Основные положения, выносимые на защиту: 1. МСКТ-гистеросальпингография является высокоинформативным методом оценки анатомического состояния матки и маточных труб, а также выявления спаечного процесса в малом тазу и других сопутствующих патологических процессов, влияющих на реализацию репродуктивной функции. 2. Установлено соответствие диагноза при сопоставлении возможностей МСКТ-ГСГ и традиционной ГСГ: при пороках развития матки в 92% случаев, при внутриматочных патологических состояниях – в 88%, при оценке проходимости маточных труб - в 90% наблюдений. 3. Разработанная комплексная диагностическая система, включающая МСКТ-ГСГ, гистеросальпингографию и лапароскопию, позволяет повысить эффективность оценки анатомического и функционального состояния матки и маточных труб при бесплодии у женщин с сочетанными заболеваниями и перенесенными операциями в анамнезе, а также обосновать дифференцированный подход к лечению женщин в бесплодном браке. Внедрение Полученные научные и практические данные внедрены в преподавательскую и лечебную работу кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, городской клинической больницы №15 и городской клинической больницы №50 г. Москвы, ГВКГ ВВ МВД России. Апробация работы Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 14.03.2013. Материалы диссертации доложены на международных конгрессах по репродуктивной медицине (Москва, 2010, 2012), конференции молодых ученых МГМСУ. Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК. Личное участие автора В процессе выполнения настоящей работы автором осуществлено планирование исследования: подбор пациенток, ведение индивидуальных карт; подготовка иллюстративного материала; статистическая обработка полученных данных; публикация основных результатов исследования. Автор участвовал в обследовании, оперативном лечении больных и в послеоперационном ведении лично или совместно с другими специалистами. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, посвященных характеристике методов исследования, клинической оценке больных и результатам исследования, а также обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 190 источников: 67 отечественных и 123 зарубежных. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Проведен анализ результатов клинико-лабораторного обследования 120 пациенток с бесплодием, обусловленным трубно-перитонеальным и маточным фактором. Диагноз бесплодия был поставлен на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования. Мужской фактор бесплодия был исключен у всех супружеских пар. Пациентки были разделены на три группы: в 1 группу включены 45 больных с внутриматочной патологией (полипы, синехии, гиперплазия эндометрия); во 2 группу вошли 24 пациентки с симметричными пороками развития матки (полная перегородка, неполная перегородка, полное удвоение матки, двурогая матка); 3 группу составили 51 пациентка с трубно-перитонеальным бесплодием. Клинико-лабораторное обследование больных бесплодием включало изучение жалоб, анализ менструальной, половой, детородной функции, перенесенных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, оперативных вмешательств, выполненных путем чревосечения. При общем осмотре оценивали тип телосложения, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, определяли масса-ростовой индекс. Полученные результаты сравнивали с нормативными показателями здоровых фертильных женщин европейской части России. Всем больным выполнялись гинекологический осмотр, общепринятые лабораторные исследования. При необходимости больные консультировались смежными специалистами. Эхографическое исследование органов малого таза проводилось с помощью ультразвукового сканера «Aloka SSD-630» с трансвагинальным датчиком 5 МГц. При анализе серий продольных, поперечных и косых сканирований в режиме реального времени определяли: положение, размеры (длина, переднезадний размер, ширина) и структуру матки, структуру и толщину эндометрия, размеры и структуру яичников, структуру маточных труб. При необходимости проводили ультразвуковое исследование других органов (почек, печени, желчного пузыря, щитовидной железы). Гистеросальпингографию проводили на аппарате «Siemens Mobil 2000» в реальном режиме времени по общепринятой методике. По полученным рентгенограммам оценивали состояние канала шейки матки, внутреннего зева, положение матки, конфигурацию и размер ее полости, рельеф стенок, наличие дефектов наполнения, расположение и проходимость маточных труб, степень и характер распределения контраста в малом тазу. Для выполнения ГСГ использовали наконечник типа канюли Шульца, по которому посредством шприца вводили контраст. В качестве контрастных веществ использовали следующие водорастворимые йодсодержащие препараты: 50 и 70% - растворы кардиотраста, трийодтраста, диодона, 70% раствора уротраста, 76% раствор верографина и др. Производили по два рентгенологических снимка: первый - после введения в полость матки около 2 мл контрастной массы, что давало возможность получить рельефное изображение полости матки, второй снимок - после просмотра первого изображения и дополнительного введения в полость матки контрастного вещества. После процедуры наблюдали за больными в течение 40-60 минут. Проводили динамическое наблюдение за общим состоянием больной, цветом кожных покровов, частотой пульса, показателями АД, частотой дыхания, выделениями из половых путей. Мультиспиральная компьютерная томография-ГСГ выполнена на 16-рядном КТ сканере «Acquilion 16 Toshiba». Во время выполнения процедуры МСКТ пациентка располагалась на томографическом столе в положении лежа на спине. Промежность обрабатывали раствором повидон-йодида и обкладывали стерильными салфетками. Стерильное зеркало вставляли во влагалище, и как только шейка матки была визуализирована и обработана раствором повидон-йодида, производили катетеризацию полости матки обтурационным катетером фирмы «COOK». После позиционирования и выбора зоны исследования (малый таз) катетер присоединяли к автоматическому инъектору. Вводили неионное рентгеноконтрастное вещество (ультравист, визипак либо омнипак) в разведении со стерильным физиологическим раствором в соотношении 1:1, общим количеством 5-10 мл. Контраст вводили со скоростью 1,0-1,2 мл/сек при одновременном сканировании проекции матки и маточных труб. Оборот трубки составлял 0,4/с, длительность сканирования от 4 до 5,5 с. Сканирование осуществлялось двумя блоками в кранио-каудальном и каудо-краниальном направлениях. Полученные данные обрабатывали на рабочей станции «Vitrea» с использованием различных методов: коронарной и сагиттальной мультипланарной реконструкции (МПР), искривленной МПР, разворачивающей матку для улучшения визуализации шейки, а также полости матки без какого-либо наслоения изображений. Использовали двухоконные настройки: (а) окно для мягких тканей (400 W, 100 L) для оценки стенки матки и областей, относящихся к придаткам, и (b) окно (1600 W; 650 L) для визуализации патологии внутри просвета (полости), такой, как полипы. Эндоскопические методы исследования: всем 120 пациенткам, после подписи информированного согласия на проведение оперативных вмешательств, с целью верификации диагноза произведена лапароскопия и гистероскопия с помощью диагностических и операционных наборов «Storz» по общепринятой методике. Комплект аппаратуры включал устройство для создания искусственного пневмоперитонеума, оптическое оборудование, источник света и дополнительные инструменты, позволяющие исследовать органы малого таза, смещать их с целью всестороннего осмотра, производить биопсию, удаление или коагуляцию патологических образований с последующим промыванием брюшной полости. Осмотр органов малого таза производили в определенной последовательности. Маточные трубы осматривали на всем протяжении, учитывали наличие гиперемии, отека, отмечали их подвижность, патологические расширения и сужения, наличие гидатид, перитубарных спаек. Проходимость труб определяли при гидротубации индигокармином (0,4% раствор). Состояние маточных труб и степень распространения спаечного процесса в малом тазу оценивали в соответствии с классификацией J. Hulka et al. (1978). Во время лапароскопии при отсутствии противопоказаний производились сальпингоовариолизис, сальпингонеостомии, фимбриопластика, биопсия яичников. Гистероскопию производили с целью уточнения состояния эндометрия одновременно с лапароскопией с помощью диагностического и операционного гистероскопа. B качестве оптической среды использовали стерильный изотонический раствор хлорида натрия (500-1000 мл). По показаниям производили выскабливание эндометрия, полипэктомию, прицельную биопсию эндометрия, удаление остатков инородных тел. В послеоперационном периоде проводили симптоматическое медикаментозное лечение, инфузионную терапию и антибиотикопрофилактику, восстановительную физиотерапию. Контрольные лапароскопию и гистероскопию по показаниям проводили через 3-6 месяцев после операции. Статистическая обработка данных. Статистическая обработка результатов выполнена ПК при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA 6.0. Определяли средние значения показателей (M), стандартную ошибку средних показателей (m). Использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Для оценки статистической значимости различий между выборками применяли t–критерий Cтъюдента (в случае, если была доказана принадлежность выборок к нормальным распределениям) и непараметрический критерий Фишера. Также было проведено определение показателя χ2 для выявления различий частоты проявлений признаков в группах обследуемых больных. В соответствии с задачами исследования выполняли поиск корреляционных связей между анализируемыми параметрами на основании расчета корреляционных матриц с использованием параметрических (коэффициент корреляции Пирсона) и непараметрических методов (ранговая корреляция Спирмена). Результаты считали достоверными при р<0,05. Для оценки диагностической ценности метода исследования рассчитывали следующие показатели: чувствительность, специфичность, общая диагностическая точность. |
Похожие:
 |
I. Порядок комплектования производителями станций искусственного осеменения и хозяйств В целях обеспечения нормального воспроизводства скота необходимо выполнять комплекс общих и специальных ветеринарных мероприятий,... |
|
Комитет по здравоохранению распоряжени е «06» февраля 2013г. №30-р... В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26. 02. 2003 n 67 «О применении вспомогательных репродуктивных... |
 |
Возможности математического пакета Matlab Одним из факторов, определяющих уровень развития современного общества и его интеллектуальные возможности, является оснащенность... |
|
С каждым годом все актуальнее встают вопросы лечения бесплодия, а... Функциональная диагностика и терапия бесплодия и патологии беременности с применением модели беременности в эпд, врт и брт |
|
Возможности ультразвуковых методов в диагностике и прогнозировании... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Инструкция по применению методов вспомогательных репродуктивных технологий... О применении вспомогательных репродуктивных технологий (врт) в терапии женского и мужского бесплодия |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Возможности ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России |
|
Проект животноводческой фермы мясного направления на 100 голов маточного поголовья голов Технологический проект животноводческой фермы мясного направления на 100 голов маточного поголовья голов |
|
Технический регламент и технологические процессы переоборудования... Программа предназначена для подготовки слесаря (механика) по установке, испытанию, компьютерной диагностике, техническому обслуживанию... |
|
Возможности флюоресцентной лапароскопии в диагностике ранних метастазов рака в брюшной полости Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Должностная инструкция художника компьютерной графики На должность художника компьютерной графики назначается лицо, имеющее высшее профессиональное (художественное) образование без |
|
Техническое задание на право заключения договора на поставку компьютерной... |
|
Комплекта оборудования лаборатории био-чип диагностики туберкулеза,... Био чип диагностике туберкулеза для центральной бактериологической лаборатории, г. Москва, а также лабораторных расходных материалов... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |