Возможности флюоресцентной лапароскопии в диагностике ранних метастазов рака в брюшной полости
|
Скачать 372.24 Kb.
|
|
На правах рукописи Словоходов Егор Константинович ВОЗМОЖНОСТИ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАННИХ МЕТАСТАЗОВ РАКА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва -2009 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. Научные руководители: Доктор медицинских наук, Полсачев профессор Виктор Иосифович Доктор медицинских наук, Самохин профессор Александр Яковлевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, Странадко профессор Евгений Филиппович Доктор медицинских наук, Сельчук профессор Владимир Юрьевич Ведущее учреждение - Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова. Защита диссертации состоится «___»_____________ 2009 года в 14-00 на заседании диссертационного совета Д208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473,г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу:125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а. Автореферат разослан «____»___________ 2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Уртаев Б.М. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Существующие наиболее информативные диагностические методы во многих случаях не позволяют до операции выявить истинную распространенность процесса касающегося раков, метастазирующих в брюшную полость. Это приводит к эксплоративным лапаротомиям или к неправильной тактике в выборе первого этапа лечения (А.Н. Абдихакимов, М.И. Давыдов Б.К. Поддубный, А.Н. Губин, М.Д. Тер-Ованесов, В.А. Марчук 2003 г). Проблема распознавания и уточнения диагностики опухолевых поражений органов брюшной полости остается чрезвычайно актуальной и объясняется поступлением многих онкологических больных III–IV стадий и неудовлетворительными результатами специальных методов диагностики. Возможность визуального обследования органа, пораженного опухолевым процессом, определение степени распространенности и установление морфологической структуры опухоли ставит метод лапароскопии в ряде случаев в преимущественное положение по отношению к другим диагностическим исследованиям. Техническое усовершенствование аппаратуры, использование при проведении лапароскопии современных методик позволили расширить границы использования лапароскопии с целью уточнения характера патологии и выбора лечебной тактики. При этом эндоскопист может не видеть метастазы, не имеющие характерные для них формы (Полсачев В.И. 1990 г). Возможно, поэтому даже после казалось бы радикально выполненной операции в некоторых случаях наблюдается в ближайшие месяцы генерализация ракового процесса вплоть до тотального поражения органов брюшной полости и брюшины. В последние годы появились работы, в которых описываются методики, повышающие диагностическую ценность уже имеющихся методов исследования (Б. К. Поддубный, А. Н. Губин, В.Н.Шолохов, Е. С. Вакурова, Л.В.Черкес, М.С. Махотина 2005 г). Среди них - хромоэндоскопия. Наиболее перспективными в настоящее время являются флюоресцентные методы исследования, основанные на возможности распознавания злокачественных новообразований по индуцированному световому излучению, характерной флюоресценции экзогенных или эндогенных флюорохромов. Положительные свойства флюорохромов – их яркая флюоресценция. Это позволяет различать объекты в доли мм, то есть подойти к порогу, когда можно говорить о разрешающих возможностях глаза исследователя, но, к сожалению, такие работы единичные и носят характер экспериментов (Sultan SM, El-Doray AA, Hofstetter A, Abdel-Gawad O, El-Mahdy Ael-D, Khoder W. 2006, Collinet P, Sabban F, Cosson M, Farine MO, Villet R, Vinatier D, Mordon S. 2007). Продолжавшийся поиск новых флюорохромов привел к созданию методик основанных на применении 5 аминолевулиновой кислоты (5 – АЛК), которая способствует накоплению фотоактивного протопорфирина IX флюоресцирующего в диапазонах волн 630-740 нм (красный цвет) при возбуждении его светом длиной волны 420 нм. Такая отдаленность полос спектров возбуждения флюоресценции позволяет усилить визуальный контраст обнаруживаемых объектов и отойти от применения методик спектрального анализа, что в свою очередь упрощает и значительно удешевляет обследование. Изучение данных литературы не внесло ясности в оценке возможностей методики, так как они малочисленны, а о применении 5 – АЛК в лапароскопии практически отсутствуют в отечественной, и единичны в виде экспериментальных исследований за рубежом. Не известны оптимальное время обследования после введения препарата, оптимальные вводимые дозы и т.д. В связи с тем, что имеет значение поиск новых методов, повышающих диагностическую ценность лапароскопии, мы сочли необходимым провести научно-исследовательскую работу, позволяющую оценить возможности флюоресцентной лапароскопии в диагностике ранних метастазов рака в брюшной полости. Цель настоящего исследования Определить возможности ранней диагностики метастазов рака в брюшной полости путем флюоресцентной лапароскопии. Задачи исследования: 1.На моделях поверхностных опухолей различных локализаций, доступных визуальному наблюдению - а/определить оптимальные дозы аласенса и время обследования при флюоресцентной лапароскопии. б/рассчитать контрастность флюоресценции опухоли и окружающих тканей. в/оценить соответствие размеров видимой опухоли и её флюоресцентного изображения. 2.Изучить эффективность флюоресцентной лапароскопии в диагностике распространенности опухолевого процесса в брюшной полости. 3.Вычислить частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов флюоресцентной лапароскопии. 4.Исследовать возможность выявления скрытых очагов опухолевого поражения на основании данных флюоресцентной диагностики. 5.Изучить переносимость препарата в выбранном режиме применения для исключения токсического действия выбранной дозы. Научная новизна исследования Разработан способ и методика проведения флюоресцентной лапароскопии на основе применения 5- аминолевулиновой кислоты. Установлено, что интенсивность флюоресценции метастазов рака распространяющихся по париетальной и висцеральной брюшине органов брюшной полости соответствует уровню флюоресценции первичной опухоли. Проведена оценка эффективности флюоресцентной лапароскопии в диагностике невидимых при обычной лапароскопии метастазов рака в брюшной полости. Практическая значимость работы Получена возможность обнаружения отдаленных метастазов на доклинической стадии, что недоступно при обычной лапароскопии. Модернизирована методика повышения достоверности получения гистологического материала при флюоресцентной лапароскопии. Отпала необходимость применения дорогостоящей спектрометрической аппаратуры для идентификации метастазов рака в брюшной полости. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: Флюоресцентная лапароскопия является высокоинформативным средством обнаружения раннего метастазирования рака в брюшной полости. Интенсивность флюоресценции метастазов рака распространяющихся по париетальной и висцеральной брюшине органов брюшной полости соответствует уровню флюоресценции первичной опухоли. Яркость и контрастность флюоресценции позволяют использовать метод без применения дорогостоящего аппаратного обеспечения. Внедрение результатов исследования в практику Разработанная методика флюоресцентной лапароскопии для диагностики ранних метастазов рака в брюшной полости используется в практической деятельности онкохирургических, онкогинекологического, онкоурологического, радиологического, химиотерапевтического, эндоскопического отделений ГКБ № 40 г. Москвы. Основные положения диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. Апробация работы Основные положения работы и ее результатов доложены на:
Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано в печати 8 научных работ, в том числе 1 публикация в журнале «Хирург» включенным в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах текста компьютерной верстки (шрифт Times New Roman размером 14 через 1,5 интервала) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 2 приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 17 рисунками, 2 приложениями. Список литературы включает 48 отечественных и 89 зарубежных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования. Для оценки возможностей и перспективы флюоресцентной лапароскопической диагностики надо ответить на ряд вопросов. Во-первых, необходимо знать может ли влиять на результаты вторичной флюоресценции собственная флюоресценция тканей при воздействии на них светом длиной волны 420 и 630 нм, на которых проводится визуальная диагностика и спектрометрия накопления в опухоли индуцированного протопорфирина IX. Другим важнейшим моментом является оптимальный временной период флюоресцентной диагностики, кода содержание протопорфирина IX в опухоли максимально и минимально его содержание в окружающих тканях, т.е. время максимальной флюоресцентной контрастности. Изучение всех этих вопросов требовало проведения лапароскопии больным с уже доказанными отдаленными метастазами. Как каждый инвазивный метод, нецелесообразная лапароскопия может нанести вред больному. Поэтому, считая такое исследование неэтичным, мы прибегли к косвенным методам, дающим ответы на поставленные вопросы при проведении обязательных обследований у других групп больных, поступающих для фотодинамической терапии рака. В связи с тем, что в работе проводится диагностика метастазов опухолей различного гистологического строения, нами выбраны модели для сравнения: кератоакантома – модель доброкачественной опухоли, неметастазирующий базальноклеточный рак, плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий и железистый раки. Также проведено сравнительное исследование накопления протопорфирина IX в зависимости от локализации рака единого строения. Моделью накопления протопорфирина IX в метастазах явились метастазы рака молочной железы в кожу и подмышечные лимфоузлы. Характеристика клинического материала на этапах предварительных исследований. Возраст пациентов от 46 до 86 лет. Вес больных составлял 70+5 кг, рост 168+8 см. Основную группу представляли больные старше 60 лет. На первом этапе изучения собственной флюоресценции проведено 150 исследований (Табл. 1); статистически обработаны 840 спектров. Таблица 1. Исследования собственной флюоресценции на длинах волн 420 нм и 630 нм.
На втором этапе проводилось визуальное наблюдение флюоресценции и флюоресцентная лазерная спектрометрия для уточнения оптимального и минимального от времени приема Аласенса срока осмотра, когда имеется максимальная контрастность флюоресценции. С этой целью исследованы 34 злокачественных новообразования кожи (Табл. 2). Таблица 2. Распределение опухолей кожи по локализациям в группе с Аласенсом (10 мг/кг).
Сопоставление результатов спектрального анализа в зависимости от локализации проводилось в сравнении с раком вульвы – возраст всех обследованных больных превышал 40 лет. Доза Аласенса – 10 мг/кг (Табл. 3). Таблица 3. Распределение больных с заболеваниями вульвы.
Четко рекомендованных доз для флюоресцентных лапароскопий нет. Проведена работа по изучению уровня флюоресценции при минимальных и максимально разрешенных дозах препарата у больных с легко доступной локализацией – рак шейки матки (22 человека). Объект исследования – 4 больных с поражением шейки матки с приемом аласенса в количестве 5 мг/кг; 6 больных с поражением шейки матки с приемом аласенса в количестве 10 мг/кг; 7 больных с приемом аласенса в количестве 20 мг/кг и 5 больных с поражением шейки матки с приемом аласенса в количестве 30 мг/кг. У 5-и больных диагностирован плоскоклеточный неороговевающий и у 17-и больных ороговевающий рак. Изучение яркости флюоресценции и её соответствия в опухолях и метастазах визуально и спектрометрически проведено у 10 оперированных по поводу рака молочной железы больных с локорегионарными метастазами в лимфатические узлы. Аласенс принимался перорально в количестве 20 мг/кг (Табл. 4). Таблица 4. Распределение больных раком молочной железы в зависимости от возраста.
Основную изучаемую группу составили больные, которым проводилась флюоресцентная лапароскопия – всего 110 человек; из них с метастазами в париетальную брюшину и органы брюшной полости – 61 больной. (Табл. 5). Таблица 5. Распределение лапароскопированных больных в зависимости от возраста.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Как подготовиться к узи брюшной полости Чтобы получить точные результаты, подготовка к узи брюшной полости требует полностью исключить из рациона |
|
Инструкции по подготовке к ультразвуковому исследованию Подготовка к узи брюшной полости Главное препятствие для проведения узи брюшной полости – наличие воздуха. Поэтому главная задача подготовки к ультразвуковому исследованию... |
 |
Профилактика рака возможна! Возбудитель рака открыт ? Ростов-на-Дону Узнаете и о том, что рак, инфаркт, инсульт — это всего лишь последние стадии трихомоноза. И вы убедитесь, что способны остановить... |
|
3 Объяснить пациенту необходимость и последовательность предстоящей... Показания: при кровотечениях, острых воспалительных процессах в брюшной полости, ушибах (в первые сутки), сильной лихорадке, в послеоперационный... |
|
Абакумов М. М., Андрияшкин В. В., Бреусенко В. Г. и др. Руководство... Суковатых Б. С., Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике [Текст]/ Б. С. Суковатых, С. А. Сумин, Н. К. Горшунова:... |
|
Памятками по подготовке к процедурам… При подготовке к узи брюшной... Ультразвуковые исследования пациентам Няганской городской поликлиники проводятся строго по алгоритмам. Если вам предстоит какое-либо... |
|
Хирургическая подготовка полости рта к протезированию У 80 больных, пользующихся зубными протезами, нет хорошей опоры для их фиксации в полости рта |
|
Ф. Батмангхелидж Вода натуральное лекарство от ожирения, рака, депрессии Королевского колледжа Лондонского университета. Фонд «За простоту в медицине» попросил его проанализировать мои выводы о том, что... |
|
Ф. Батмангхелидж Вода натуральное лекарство от ожирения, рака, депрессии Королевского колледжа Лондонского университета. Фонд «За простоту в медицине» попросил его проанализировать мои выводы о том, что... |
|
Возможности ультразвуковых методов в диагностике и прогнозировании... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Примерная программа дисциплины стоматология модуль «хирургия полости рта» Цель подготовка врача стоматолога, способного оказать амбулаторную стоматологическую хирургическую помощь пациентам с воспалительными... |
|
Возможности ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России |
|
С введением в действие "Ведомственных строительных норм. "Строительство... Разработаны и внесены всесоюзным научно-исследовательским институтом по строительству магистральных трубопроводов (вниист) |
|
С введением в действие "Ведомственных строительных норм. "Строительство... Разработаны и внесены всесоюзным научно-исследовательским институтом по строительству магистральных трубопроводов (вниист) |
|
Возможности мультиспиральной компьютерной гистеросальпингографии... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный... |
|
Номинация: Инновационные проекты Организация, представляющая проект: ООО «Интера-Мед» Разработка диагностического таргетного пептидного препарата, меченного изотопом Tc99m, для выявления метастазов и контроля лечения... |