|
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения ДНР
№_____
«___» _______2017г
|
УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
тиреотоксикоз у взрослых
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Тиреотоксикоз у взрослых
Коды по МКБ 10: Е 05.
Е 05.0
|
Тиреотоксикоз с диффузным зобом
|
Е 05.1
|
Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом
|
Е 05.2
|
Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом
|
Е 05.3
|
Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
|
Е 05.4
|
Тиретоксикоз искусственный
|
Е 05.5
|
Тиреоидный криз или кома
|
Е 05.8
|
Другие формы тиреотоксикоза
|
Е 05.9
|
Тиреотоксикоз неуточненный
|
Е 06.2
|
Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом
|
4. Сокращения, используемые в протоколе:
|
АИТ
|
аутоиммунный тиреоидит
|
БГ
|
болезнь Грейвса
|
ТТГ
|
тиреотропный гормон
|
МУТЗ
|
многоузловой токсический зоб
|
ТА
|
тиреотоксическая аденома
|
Т3
|
трийодтиронин
|
Т4
|
тироксин
|
ЩЖ
|
щитовидная железа
|
ТАБ
|
тонкоугольная аспирационная биопсия ЩЖ
|
I131
|
радиоактивный йод
|
АТ кТПО антитела к тиропероксидазе
|
АТ к ТГ антитела к тироглобулину
|
АТ к рТТГ антитела к рецептору ТТГ
|
5. Категория пациентов: пациенты с тиретоксикозом
6. Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи-эндокринологи поликлиник и стационаров, хирурги, других специалистов в соответствии с видом заболевания, фельдшеров, медицинских сестер.
Уровни доказательности
В соответствии с протоколом все составленные рекомендации были распределены по уровню доказательности (табл. 1).
Таблица 1.
Уровни доказательности рекомендаций
Уровень доказательности
|
Характеристика уровня доказательности
|
А
|
Очевидная доказательность, основанная на многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях
|
В
|
Доказательность, основанная как минимум на одном когортном контролируемом исследовании
|
С
|
Доказательность, основанная на клиническом опыте, описанных исследованиях, мнении экспертного консенсуса
|
D
|
Не оценивался
|
Дата составления протокола: март 2017 год.
Дата пересмотра протокола: март 2019 год.
Разработчики протокола
1
|
Змарада Светлана Анатольевна
|
Республиканский эндокринолог, к.мед.н., зав. отд. эндокринологии ДоКТМО
|
2
|
Кехиопуло Кристина Федоровна
|
К.мед.н., врач ординатор отд. эндокринологии ДоКТМО
|
3
|
Дзюбан Анна Сергеевна
|
Врач ординатор отд. эндокринологии ДоКТМО
|
4
|
Бахтиярова Алина Андреевна
|
К.мед.н.,зав. эндокринологическим диспансером ДоКТМО
|
5
|
Касярум Виктор Павлович
|
Главный врач Макеевского республиканского эндокринологического диспансера
|
6
|
Костенко Галина Станиславовна
|
Городской эндокринолог г.Донецка, зав. городским эндокринологическим отд. ЦГКБ№3
|
7
|
Юрьева Наталья Николаевна
|
Районный эндокринолог, Старобешевский р-н
|
8
|
Прилуцкий Александр Сергеевич
|
Заведующий кафедрой клинической иммунологии, аллергологии и эндокринологии ДонНМУ им. М.Горького, доктор медицинских наук, профессор
|
9
|
Дегонский Анатолий Иванович
|
К.мед.н., доцент кафедры клинической иммунологии, аллергологии и эндокринологии ДонНМУ им. М.Горького
|
10
|
Сидоренко Юрий Алексеевич
|
К.мед.н. ,зав. 1 торакальным отделением ДоКТМО
|
Методическое сопровождение и информационное обеспечение
Федосеев
Александр
Борисович
|
Директор Республиканского Центра организации здравоохранения, медицинской статистики и информационных технологий
|
Брижатенко
Лариса
Георгиевна
|
Заместитель директора Центра организации здравоохранения, медицинской статистики и информационных технологий, секретарь экспертного совета
|
|
II.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ
Определение.
Тиреотоксикоз - это клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме. Выделяют три варианта:
Гипертиреоз – гиперпродукция тиреоидных гормонов щитовидной железы (ЩЖ) (Болезнь Грейвса (БГ), многоузловой токсический зоб (МУТЗ))
Деструктивный тиреотоксикоз - синдром, обусловленный деструкцией фолликулов ЩЖ с выходом их содержимого (тиреоидных гормонов) в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит)
Медикаментозный тиреотоксикоз – связан с передозировкой тиреоидных гормонов [1].\
Цель протокола: суммировать мнения экспертов по ключевым аспектам проблемы тиреотоксикоза у взрослых применительно к клинической практике и обобщить сведения по его диагностике и лечению.
Ограничения протокола: представленный протокол не является системным отображением всех аспектов диагностики и лечения узлового зоба и не призван заменить руководства по различным медицинским дисциплинам. В реальной клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленного протокола, в связи с чем окончательное решения в отношении конкретного пациента и ответственность за него возлагается на лечащего врача.
Протокол освещает вопросы диагностики и лечения тиреотоксикоза у взрослых лиц (старше 18 лет) и является согласованным мнением разработавших их экспертов.
Протокол также не затрагивает особенностей диагностики и лечения тиреотоксикоза у детей и подростков.
Клиническая классификация [2].
-
Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы:
Болезнь Грейвса
Многоузловой токсический зоб, токсическая аденома (ТА)
Йод-индуцированный гипертиреоз
Гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита
ТТГ - обусловленный гипертиреоз
ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза
Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)
трофобластический гипертиреоз
Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:
struma ovarii
Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующего тиреоидные
гормоны
-
Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:
Медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов щитовидной железы)
3.2 Тиреотоксикоз как стадия подострого тиреоидита де Кервена, послеродовый тиреоидит
4. По степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый. Тяжесть тиреотоксикоза у взрослых определяется симптомами поражения сердечно-сосудистой системы («тиреотоксическое сердце»): наличием мерцательной аритмии, фибрилляции, хронической сердечной недостаточности (ХСН).
-
Субклинический
Манифестный
Осложненный
9. Показания к госпитализации
Плановая:
-
Впервые выявленный тиреотоксикоз
Декомпенсация тиреотоксикоза
Экстренная:
10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
До плановой госпитализации: анализ глюкозы крови, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ).
Основные диагностические мероприятия:
Общий анализ крови (6 параметров)
Общий анализ мочи
Анализ глюкозы крови
Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, натрий, калий)
УЗИ щитовидной железы для определения объема и раннего выявления узловых образований
Определение в крови тиреотропного гормона (ТТГ)
Определение в крови свободных Т4 и Т3
Определение АТ к ТПО, АТ к ТГ, АТ к р ТТГ
Дополнительные диагностические мероприятия
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) - цитологическое исследование для исключения рака щитовидной железы (по показаниям)
ЭКГ
Сцинтиграфия ЩЖ (по показаниям)
11. Диагностические критерии
11. 1. Жалобы и анамнез
Жалобы на:
нервозность,
потливость,
сердцебиение,
повышенную утомляемость,
повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание,
общую слабость,
эмоциональную лабильность,
одышку,
нарушение сна, иногда бессонницу,
плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды,
диарею,
-
-
дискомфорт со стороны глаз - неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век,
нарушения менструального цикла.
-
анамнезе:
наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы,
частые острые респираторные заболевания,
локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит).
11.2. Физикальное обследование.
-
Увеличение размеров щитовидной железы,
нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии),
нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия),
нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста),
нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, боли в животе, усиленная перистальтика),
глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего - при взгляде вверх),
мышечная система (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич).
11.3. Лабораторные исследования:
Тест
|
Показания
|
ТТГ
|
Снижен менее 0,5 мМЕд/л
|
Свободный Т4
|
Повышен
|
Свободный Т3
|
Повышен
|
АТ к ТПО, АТ к ТГ
|
Повышены
|
АТ к рецептору ТТГ
|
Повышены
|
СОЭ
|
Повышена при подостром тироидите де Кервена
|
Хорионический
|
Повышен при хориокарциноме
|
гонадотропин
|
|
|
