СОГЛАСОВАНО
Главный внештатный специалист
по специальности «Акушерство и
гинекология» МЗ АР Крым
________________________________
Регушевский С.Е.
«______» ________________2015 г.
|
УТВЕРЖДАЮ
Директор
ГБУЗ РК « РКБ им. Н.А. Семашко »
______________________________
Соболева Е. В.
«_______» _______________2015 г.
|
Локальный протокол по оказанию акушерской помощи
в отделении патологии беременных
(экстрагенитальной патологии и невынашивания беременности)
«Ведение беременных с преждевременным излитием околоплодных вод»
Дата составления протокола: Февраль -март 2015 г.
Шифры МКБ-10: О 42 - преждевременный разрыв плодных оболочек;
О42.0 - преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа;
О42.2 - преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией;
О42.9 - преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный.
O75.6 - задержка родов после самопроизвольного или неуточненного
разрыва плодных оболочек
ОПРЕДЕЛЕНИЯ:
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) - это спонтанный их разрыв до начала родовой деятельности в сроки беременности от 22 до 42 недель. ПРПО при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2-3 % случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности.
Раннее излитие околоплодных вод — разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод после начала родов, но до 4 см раскрытия шейки матки.
Своевременное излитие околоплодных вод - во время родов при раскрытии шейки матки 5-6 см и более.
Безводный промежуток - время между разрывом плодных оболочек и рождением плода.
Преждевременные роды - роды, наступившие в сроке беременности от 22 до 37 недель (258 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 гр.
Нормативные документы, которые регламентируют оказание медицинской помощи по теме локального протокола:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Клиническое руководство «Преждевременный разрыв плодных оболочек» (Преждевременное излитие вод)
Преждевременный разрыв плодных оболочек. Информационное письмо под редакцией В. Е. Радзинского, И. М. Ордиянц
Локальный протокол КРУ КТМО ОСП «Перинатальный центр» от марта 2013 г.
Дата запланированного пересмотра: март 2020 г.
Составители:
-Зам. главного врача по мед. части ОСП Перинатальный центр
-Заведующая отделения патологии беременных
-Заведующий родового отделения
-Сотрудники кафедры ГУ «КГМУ им. С.И.Георгиевского»
-Врачи акушеры-гинекологи отделения патологии беременных
Факторы риска ПРПО:
Материнские факторы
ПРПО - во время предшествующей беременности недоношенной до срока (риск 16-32%)
Маточное кровотечение во время данной беременности
Длительная терапия глюкокортикоидами
Системные заболевания соединительной ткани
Маточно-плацентарные факторы
Отслойка плаценты (10%-15% случаев ПРО-НБ)
Аномалии развития матки
Хориоамнионит, чем меньше срок беременности, тем выше риск
Многоплодная беременность (7-10% беременностей двойней)
Последствия ПРПО:
Преждевременные роды и недоношенность (респираторный дистресс синдром, внутриутробная инфекция, внутрижелудочковые, кровоизлияния, некротизируюший энтероколит, ретинопатия, персистирующий артериальный проток, неврологические нарушения)
Сепсис (13-60%)
Гипоплазия легких
Мертворождение (выше в 8-13 раз)
Перинатальная смертность (выше в 4 раза), неонатальная заболеваемость (выше в 3 раза)
Преждевременная отслойка плаценты (4-12%)
Увеличение частоты оперативного родоразрешения
Увеличение частоты послеродовых кровотечений
Увеличение частоты инфекционных послеродовых осложнений (30%)
Диагностика ПРПО.
При подозрении на ПРПО, беременная госпитализируется в стационар.
Диагноз спонтанного разрыва оболочек устанавливается при помощи анамнестических данных матери с последующим исследованием в зеркалах в стерильных условиях. В некоторых случаях дополнительное подтверждение диагноза достигается при помощи проведения УЗИ. При подозрении на ПРПО следует избегать влагалищного исследования.
Применяются тесты для подтверждения разрыва оболочек. Плодный фибронектин и повышенный уровень связывающего белка 1, инсулиноподобного фактора роста, в цервико-вагинальных выделениях имеют чувствительность 94% и 75%, и специфичность 97%, соответственно.
Акушерская тактика при ПРПО:
Ведение беременных с ПРПО.
Общий алгоритм мероприятий:
Подтвердить диагноз ПРПО
Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода: при сроке до 34 недель и риске рождения ребенка массой менее 2200 г показан перевод беременной в стационар 3 уровня; в сроке 34-36недель, при массе от 2200 г до 2500 г и выше - возможно родоразрешение на 2 уровне
Провести исследование для выявления инфекции
Определить состояние матери и плода
Провести профилактику инфицирования плода в родах
Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики
Выбрать тактику ведения и/или способ родоразрешения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей.
При родоразрешении через естественные родовые пути для обезболивания родов целесообразно более широко применять эпидуральную аналгезию из-за большей эффективности и меньшей токсичности.
Приступить к профилактике РДС плода при недоношенной беременности в сроке 24 - 33 нед. 6 дней.
Необходимо решить вопрос о возможности выжидательной тактики. Выжидательная тактика может быть избрана:
1. У беременных с низкой степенью прогнозируемого перинатального и акушерского риска;
При удовлетворительном состоянии плода (аускультация ЧСС, КТГ);
3. При отсутствии клинико-лабораторных признаков хориоамнионита (повышение температуры тела более 38о С, тахикардия матери более 100 ударов в 1 мин, лейкоцитоз более 15х109/л появление неприятного запаха околоплодных вод, тахикардия плода более 170 уд/мин; наличие двух или более симптомов дает основание для установления диагноза хориоамнионит):
Противопоказания к выжидательной тактике:
Хориоамнионит
Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения, например:
Преэклампсия/эклампсия
Отслойка плаценты
Кровотечение при предлежании плаценты
Декомпенсированные состояния матери
Декомпенсированные состояния плода
Выраженное маловодие (амниотический индекс менее 3 см) в течение 3 дней
Развитие активной родовой деятельности: схватки с частотой не реже 1 раза в 10мин, продолжительностью 40 с и более, укорочение шейки матки на 80% от исходной длины, открытие 3 см и более)
Мекониальное окрашивание вод
Клинические признаки хориоамнионита:
Лихорадка у матери (>380C)
Тахикардия у матери (> 100/мин)
Стойкая тахикардия у плода (> 160/мин)
Выделения с гнилостным запахом из влагалища
Повышение тонуса матки, активация сократительной активности, несмотря на токолитическую терапию
Нарастание лейкоцитоза (более 15х109/л) в динамике, палочкоядерный сдвиг лейкоцитограммы
Хориоамнионит — показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике. При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка метод выбора - кесарево сечение.
При хориоамнионите нужно начинать антибактериальную терапию двумя препаратами
(амоксициллин/сульбактам в дозе 1,5 х3р/с, в/в или в/м; при аллергии на пенициллины - цефтриаксон в дозе 1.0 г х 2р/с, в/в или в/м + метронидазол по 100 мл каждые 8 ч,в/в.
Показание для отмены антибактериальной терапии - нормальная температура тела в течение 2 суток
Пролонгирование беременности до 22 недель не целесообразно.
Тактика ПРПО при недоношенной беременности 22 недели – 33 нед 6 дн:
При поступлении беременной с ПРПО и отсутствием регулярной родовой деятельности целесообразно отказаться от влагалищного исследования, а диагноз подтвердить при осмотре в стерильных зеркалах.
При сомнении - с использованием наиболее информативных и чувствительных тестов определения околоплодных вод (тест определения плацентарного альфа- микроглобулина (ПАМГ) и протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста)
При первом осмотре в стерильных зеркалах необходимо взять образец отделяемого из цервикального канала на микробиологическое исследование с определением чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам.
Необходимо соблюдение постельного режима, смену подкладных осуществлять каждые 3 часа, смену белья - ежедневно
Обязательно ведение специального листа наблюдений в истории родов:
-температура тела,
-пульс,
-ЧСС плода,
-характер выделений из половых путей,
Оценку уровня лейкоцитов периферической крови проводят ежедневно по показаниям (при подозрении на появление воспалительных маркеров)
При отсутствии клинических признаков инфекции общий анализ крови берут 1 раз в 3 дня
Необходима адекватная комплексная оценка состояния плода –
-КТГ ежедневно, с 26 недель
-определение амниотического индекса
-УЗИ 1 раз в 7 дней,
-допплерометрия кровотока в фетоплацентарной системе
Профилактика РДС плода с момента диагностики ПРПО (в сроке от 24 нед – 33,6 нед)
Антибактериальная терапия должна начинаться сразу после постановки диагноза преждевременного излития околоплодных вод и продолжаться до рождения ребенка (в случае задержки родов может быть ограничена 7 – 10 сутками)
А. Эмпирическая одним из препаратов (проводится до получения результатов микробиологического исследования) - назначают амоксициллин/сульбактам по 1,5г в/в или в/м каждые 8 часов, ампициллин 1,0 в/м 4 р/сут каждые 6 часов, цефтриаксон 1,0 в/м или в/в 2 р/сут, эритромицин (макролиды) перорально 0,5 г 2 р/сут; терапию возможно продолжать до момента родоразрешения
При ПРПО нельзя использовать амоксиклав (препараты с клавулоновой кислотой) из-за повышения риска некротизирующего энтероколита.
Б. Целенаправленная - по результатам микробиологического исследования
Токолитическая терапия ( необходима только на время проведения профилактики СДР плода – 2-ое суток, однако есть данные о том, что максимальный её эффект наступает спустя сутки после окончания)
Токолиз
не влияет на частоту преждевременных родов и перинатальную смертность, но дает время для проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр.
Токолиз показан на период не более 48 ч для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов.
Токолитики
Селективные бета2-адреномиметики: гексопреналина сульфат (гинипрал), фенотерол (партусистен).
Блокатор окситоциновых рецепторов - атозибан (трактоцил).
Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин)
Сульфат магния (нейропротектор)
Принципы токолиза
Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии
Комбинация препаратов используется в исключительных случаях, т.к. увеличивается риск побочных эффектов
Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем
Из-за отсутствия ясных доказательств пользы токолиза с целью улучшения неонатального исхода, его использование является нецелесообразным. Возможно, что токолиз имеет неблагоприятные эффекты, например пролонгирование нахождения плода в инфицированной среде, так как существует связь между внутриматочной инфекцией, простагландинами, высвобождением цитокинов и родами. Несмотря на это, в отдельных клинических ситуациях после аккуратной оценки соотношения риска и пользы, токолиз может быть целесообразным.
Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды, осуществляется на сроке беременности 24-33нед 6 дней по одной из 2-х альтернативных схем:
Бетаметазон в дозе 12 мг внутримышечно дважды с интервалом в 24 часа (курсовая доза 24 мг)
Дексаметазон в дозе 6 мг внутримышечно четырехкратно с интервалом в 12 часов (курсовая доза 24 мг)
Назначение кортикостероидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции.
Продолжительность выжидательной тактики ( 22нед – 33,6 нед):
Продолжительность выжидательной тактики при ПРПО в недоношенном сроке беременности определяется сроком беременности, состоянием матери плода, количеством и динамикой объема околоплодных вод, наличием клинико-лабораторных признаков хориоамнионита.
В сроке от 22 нед до 33 нед 6 дней при удовлетворительном состоянии беременной и плода, сохранении нормального уровня околоплодных вод и отсутствии данных о продолжающемся подтекании вод, беременность может быть пролонгирована до доношенного срока.
При продолжающемся подтекании вод, но сохранении постоянного уровня околоплодных вод и индекса амниотической жидкости более 3-4см, при удовлетворительном состоянии плода и матери, отсутствии воспалительного процесса и активации родовой деятельности, можно пролонгировать беременность на 1 -3 нед (реже на больший срок).
При выборе выжидательной тактики у беременных с ПРПО в сроке гестации от 34 до 36,6 нед:
-при ПРПО в сроке 34 нед и более длительная выжидательная тактика (более 24 - 48 часов) не показана, так как повышается риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины без улучшения исходов для плода. Решение об активной тактике следует принимать на основании комплексной клинической оценки ситуации после получения информированного согласия пациентки; .
-при удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствиии показаний к оперативному родоразрешению, предпочтение отдается выжидательной тактики, без проведения внутреннего акушерского исследования в стационаре 2-3 уровня;
антибактериальная терапия начинается после 12 часов безводного периода;
при отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 часа проводят внутреннее акушерское исследование:
1. При зрелой шейке матки индукция родовой деятельности начинается утром (не раньше 6 часов) окситоцином или простагландинами;
При незрелой шейке матки проводится дородовая подготовка мефипристоном 200 мг через 24 часа, возможно до 2-х таблеток, с контролем эффективности дородовой подготовки – P.V. осмотр, интравагинальным простагландином Е2;
При наличии показаний проводится родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Ведение ПРПО при доношенной беременности:
При доношенной беременности и ПРПО повышается частота аномалий родовой деятельности, острой гипоксии плода, оперативного родоразрешения; инфекционно-воспалительных осложнений
При ПРПО около 70% женщин вступают в роды в течение 24 часов и около 90% - в течение 48 часов.
Выжидательная тактика при ПРПО в доношенном сроке беременности предполагает наблюдение за естественным развитием родов в течение 1 -3 суток .
Активная тактика предполагает мероприятия по подготовке шейки матки к родам и родовозбуждению.
При выборе выжидательной тактики у беременных с ПРПО в сроке гестации от 37 до 42 нед:
антибактериальная терапия начинается после 12 часов безводного периода;
при отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 часа проводят внутреннее акушерское исследование:
При зрелой шейке матки индукция родовой деятельности начинается утром (не раньше 6 часов) окситоцином или простагландинами;
При незрелой шейке матки проводится дородовая подготовка мефипристоном (схему смотри выше), интравагинальным простагландином Е2;
При наличии показаний проводится родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36 % ПРПО при беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.
Хориоамнионит- абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.
Мекониальные воды:
При излитии окрашенных меконием околоплодных вод, необходимо оценить:
выраженность окрашивания меконием околоплодных вод,
данные КТГ, допплерометрии
повторно оценить клиническую ситуацию в целом.
Выбор дальнейшей тактики ведения:
А. При наличии густо мекониальных околоплодных вод и/или признаков гипоксии плода по данным кардиотокографии, предполагаемых крупных размеров плода, возраста первородящей 35 лет и более, отягощенного акушерского анамнеза и других факторов, осложняющих ситуацию, рекомендуется родоразрешить беременную путем кесарева сечения.
Б. При незначительном окрашивании околоплодных вод меконием, удовлетворительных данных КТГ и отсутствии вышеперечисленных факторов риска возможно дальнейшее ведение родов через естественные родовые пути под постоянным кардиотокографическим контролем.
В случае появления признаков гипоксии плода, своевременно изменить тактику на оперативное родоразрешение.
Оценка степени зрелости шейки матки. Модифицированная шкала Bishop
Интерпретация балльной оценки:
Незрелая - 0-5 баллов
Недостаточно зрелая - 6-7 баллов
Зрелая - 8- 13 баллов
При определении готовности к родам балльная оценка по шкале Bishop может быть скорректирована с учетом следующих факторов***:
«+» 1 балл:
-преэклампсия
-самопроизвольные роды в анамнезе -длина шейки матки менее 25 мм
«-» 1 балл:
-переношенная беременность
-первые предстоящие роды
-ПРПО и длительный безводный промежуток
-длина шейки матки более 25 мм
Заведующий ОП « Перинатальный центр» Шлапак И.М.
Приложение 1
Приложение 2
|
