Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (клиника, диагностика, лечение, профилактика)
|
Скачать 0.61 Mb.
|
На правах рукописиЮренев Георгий Леонидович ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ (клиника, диагностика, лечение, профилактика) 14.00.05 – «Внутренние болезни» 14.00.47 – «Гастроэнтерология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович доктор медицинских наук Бурков Сергей Геннадьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Григорий Павлович доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович доктор медицинских наук, профессор Иванников Игорь Олегович Ведущая организация ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава Защита состоится « ____ » _________________ 2007 года в « ____ » часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ РОСЗДРАВА (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «_______» ______________ 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Балуда М.В. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙБА – бронхиальная астма ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЖЕЛ – жизненная емкость легких ИПП – ингибиторы протонной помпы Л-А классификация – Лос-анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита (1994) МОС 75 (МОС 50, МОС 25) – максимальная объёмная скорость выдоха на уровне 75% (50%, 25%) форсированной жизненной емкости лёгких НК – недостаточность кардии НКБГ – некоронарогенные боли в грудной клетке НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду ПИНС – показатель интенсивности симптомов РЭ – рефлюкс-эзофагит СОПР – слизистая оболочка полости рта ФВД – функция внешнего дыхания ФЖЕЛ – форсированная жизненная ёмкость лёгких ХФ – хронический фарингит ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в последние годы привлекает к себе повышенное внимание ученых и практических врачей многих стран мира. Её по праву считают заболеванием ХХI века, так как в последние десятилетия прослеживается отчетливая тенденция к уменьшению заболеваемости язвенной болезнью и увеличению заболеваемости ГЭРБ. Статистические данные свидетельствуют, что симптомы этого заболевания и, прежде всего, изжога, при тщательном опросе выявляются почти у 50% взрослого населения развитых стран, а изменения слизистой оболочки пищевода диагностируют более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому обследованию [Ивашкин В.Т., 2003; Маев И.В. и соавт., 2004; Locke G.R. и соавт., 2003]. Актуальность изучения данной проблемы определяется высокой распространенностью ГЭРБ, а также её медико-социальной значимостью. Последняя обусловлена наличием, как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни пациентов, так и нетипичных клинических проявлений, затрудняющих диагностику и требующих совместной работы врачей разных специальностей. Этим и объясняется пристальное внимание исследователей к изучению происходящих патофизиологических изменений, анализу особенностей клинического течения, совершенствованию методов диагностики и лечения ГЭРБ. В последние годы возросло число клинических исследований, подтверждающих взаимосвязь между ГЭРБ и патологией других органов и систем [Ивашкин В.Т., 2003; Калинин А.В., 2003; Маев И.В. и соавт., 2004; Рощина Т.В., 2002; Саблин О.А., 2004; Шептулин А.А., Киприанис В.А., 2005; Ahmed N.F. и соавт., 2005; Carlsson и соавт., 1998; Cremonini F. и соавт., 2005; Dent и соавт., 1999; Tytgat G.N., 2005]. Была выделена большая группа, так называемых, атипичных (внепищеводных) проявлений заболевания, среди которых выделяют бронхолегочные, оториноларингологические, стоматологические и кардиальные. Говоря о бронхолегочных проявлениях (хронический кашель, аспирационная пневмония, бронхоэктатическая болезнь, фиброзирующий альвеолит и другие), в первую очередь следует указать бронхиальную астму (БА), поскольку с каждым годом накапливаются новые данные, свидетельствующие о наличии патогенетически обоснованной взаимосвязи между ГЭРБ и БА. Исследование факторов, ведущих к взаимному утяжелению заболеваний, доказывает их неоднозначность, а полученные различными авторами результаты влияния терапии ГЭРБ на течение БА, требуют дальнейшего изучения. Пациенты, страдающие обусловленным ГЭРБ поражением ЛОР-органов (хронические ринит, фарингит, ларингит, отит, ощущение кома в горле, полипы голосовых складок и другие) составляют до 25% от общего числа внепищеводных проявлений ГЭРБ. Нередко больные годами лечатся у оториноларингологов, не достигая стойкой ремиссии заболевания, поскольку, проводимая терапия является симптоматической. Ещё одним аспектом изучаемой проблемы являются ГЭРБ-ассоциированные стоматологические проявления болезни, у данной категории больных отмечается частое поражение твердых тканей зубов, слизистой оболочки полости рта, языка. Правильная и своевременная оценка состояния полости рта, выбор современных средств рационального лечения и особенности проведения лечебных мероприятий при данной патологии являются актуальными для практической медицины. Важное место среди внепищеводной симптоматики ГЭРБ занимают ее кардиальные проявления. В последние годы появились сообщения о тесной взаимосвязи с ГЭРБ болей в грудной клетке, напоминающих стенокардитические (noncardiac chest pain – некоронарогенные боли в грудной клетке – НКБГ). Установлено, что среди больных с ангинальными приступами, направляемых на коронарографию, интактные коронарные артерии обнаруживаются в 30% случаев. Причём, почти у половины таких пациентов выявляется симптоматика, свойственная ИБС. Учитывая недостаточную изученность проблемы в целом, противоречивость имеющихся сведений, является актуальным проведение полномасштабного клинического и лабораторно-инструментального исследования, посвященного изучению внепищеводных проявлений ГЭРБ. Целью работы явилось изучение клинического течения, совершенствование алгоритма диагностики и разработка эффективных методов лечения и профилактики внепищеводных проявлений ГЭРБ. Задачи исследования В соответствии с целью исследования были поставлены задачи:
Научная новизна Впервые в амбулаторно-поликлинической практике проведено целенаправленное изучение особенностей течения ГЭРБ у больных, страдающих БА, и доказано, что у данной категории пациентов чаше встречается неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), а в клинической картине превалируют ночные симптомы астмы. Впервые продемонстрированы и научно обоснованы возможности ультразвуковой диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) у больных БА. Впервые при лечении больных с сочетанием ГЭРБ и БА в общеполиклинической практике в открытом наблюдении получено подтверждение эффективности комбинированной терапии (назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в сочетании с базисными антиастматическими препаратами) не только в отношении клинических проявлений, но и функциональных показателей дыхания (ОФВ1, ЖЕЛ). Впервые показана взаимосвязь и разработан оптимальный алгоритм обследования и лечения больных, страдающих хроническим фарингитом (ХФ) как внепищеводным проявлением ГЭРБ. Впервые проведено обследование слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ, вкусовой чувствительности у пациентов, страдающих ГЭРБ различной степени тяжести, и показана эффективность использования (ИПП) в комплексном лечении больных со стоматологическими внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Впервые доказано, что применение ИПП у больных с НКБГ приводит к редукции клинической симптоматики, а также определена эффективность и длительность терапии различными ИПП у данной категории пациентов. Практическая значимость работы Установлена необходимость проведения у больных БА целенаправленного обследования пищевода с целью выявления ГЭРБ в случаях тяжёлого течения заболевания, резистентного к обычным схемам терапии, а также превалирования ночных симптомов астмы. Доказана диагностическая ценность неинвазивных методов исследования пищевода и желудка (в частности УЗИ) у больных БА и разработаны объективные критерии диагностики ГЭР и ГЭРБ. Проведенное комплексное исследование показало, что назначение рациональной антисекреторной терапии у пациентов с сочетанным течением ГЭРБ и БА позволяет повысить эффективность проводимой антиастматической терапии, приводит к улучшению объективных показателей течения астмы. Продемонстрирована необходимость изучения состояния верхних отделов пищеварительного тракта у больных, страдающих ХФ, и преимущества использования антисекреторных препаратов для пациентов с ЛОР-патологией, являющейся внепищеводным проявлением ГЭРБ. Определена длительность приема ИПП у данной категории больных. Выявлены характерные изменения слизистой оболочки полости рта (СОПР), языка и уровня вкусовой чувствительности у больных ГЭРБ, при этом доказано, что назначение антисекреторной терапии одновременно с проведением местного лечения эффективно купирует такого рода проявления болезни. Разработаны оптимальные диагностические и терапевтические подходы к ведению пациентов с НКБГ, как внепищеводным проявлением ГЭРБ. Установлено, что применение ИПП рабепразола способно быстро купировать боли и изжогу уже в первые дни терапии. Личный вклад автора Научные результаты, обобщённые в диссертационной работе Юренева Г.Л. получены им самостоятельно на клинических базах кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава и частично на базе ФГУ «Поликлиника № 3» УД Президента РФ. Диссертантом выполнено лично:
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Внедрение в практику Основные положения работы внедрены в клиническую практику на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, оториноларингологии, госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ, используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами, слушателями сертификационных курсов ФПДО МГМСУ. Апробация диссертации Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, клинической функциональной диагностики ФПДО, госпитальной терапии № 1 МГМСУ, а также НИЧ РГМУ 16 мая 2007 года. Основные положения и материалы диссертации докладывались на XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), 6-ом съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006), V Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Научной конференции «Актуальные проблемы пульмонологии» (Москва, МГМСУ, 2006), Научной конференции «Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической практики» посвященной 25-летию ФГУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента РФ (Москва, 2006). Публикации Материалы диссертации отражены в 40 научных работах, из них 14 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 245 листах машинописного текста, иллюстрирована 55 таблицами, 63 рисунками. Список литературы содержит 314 источников, из них 95 отечественных и 219 иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследование включены 592 пациента, в том числе 162 больных, страдавших бронхиальной астмой и 80 – некоронарогенными болями в грудной клетке для выявления у них возможной роли ГЭР в патогенезе, соответственно, поражения бронхолёгочной системы и развития болевого синдрома. Был изучен клинический статус 350 больных с ранее установленной ГЭРБ с целью выявления у них патологии верхних дыхательных путей (262 пациента) и изменений со стороны слизистой оболочки полости рта и языка (88 человек). Из 162 обследованных больных БА мужчин было 59 (36,4%), женщин – 103 (63,6%). Возраст пациентов лежал в диапазоне от 32 до 80 лет (в среднем –68,1±10,2 лет). Диагноз БА устанавливался по критериям GINA на основании характерных жалоб, анамнеза, наличия обратимой бронхиальной обструкции по данным ФВД (увеличение объема форсированного выдоха в первую секунду на 15% и более после приема бронходилататора – 200 мкг сальбутамола). При опросе и изучении анамнеза среди больных БА нами была выделена группа пациентов, имеющих симптомы ГЭР (прежде всего, изжогу, отрыжку кислым) и/или документальное подтверждение наличия ГЭРБ в анамнезе. В эту группу (БА + ГЭРБ – I группа) вошли 86 (53,1%) пациентов со средним возрастом 69,4±8,9 лет, из них мужчин было 30 (34,9%) и женщин 56 (65,1%). Преобладали лица со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, их доля составила 72,1%. Продолжительность заболевания колебалась от 1 до 46 лет, в среднем 17,4±10,8 лет. В группу сравнения (II группа) были включены оставшиеся 76 (46,9%) больных, страдавших БА без признаков ГЭРБ (БА без ГЭРБ). Их средний возраст был равен 65,6±11,8 лет, из них мужчин было 29 (38,2%), женщин – 47 (61,8%). Пациенты со среднетяжелым течением астмы в этой группе составили 67,1%, а средняя продолжительность заболевания – 14,8±9,3 лет. Оценка выраженности клинических симптомов ГЭРБ оценивалась по 5-бальной шкале Лайкерта, где 0 – отсутствие симптома, 4 – максимальное проявление. Комплексное инструментальное обследование включало: определение ФВД, проведение контрастного УЗИ пищевода и желудка, ЭГДС, краткосрочную рН-метрию пищевода и желудка. Функция внешнего дыхания изучена у 162 больных. При этом рассчитывались и анализировались следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОВФ1), максимальные объёмные скорости выдоха на уровнях 75%, 50% и 25% ФЖЕЛ, т.е. форсированной жизненной ёмкости лёгких (соответственно, МОС75, МОС50 и МОС25), характеризующие бронхиальную проходимость по крупным, средним, мелким бронхам. ЭГДС проведена 110 больным, рентгенологическое исследование пищевода и желудка по общепринятой методике – 57, а ультразвуковое контрастное исследование пищевода и желудка – у 105 пациентов. Эхография пищевода выполнялась в поперечной, сагиттальной и косой плоскостях в эпигастрии через область, соответствующую проекции пищеводного отверстия диафрагмы, по методике разработанной С.Г. Бурковым (1997) и Л.А. Атабековой (2002). 27 пациентам с сочетанием ГЭРБ и БА проведена краткосрочная рН-метрия. 58 пациентам с сочетанием БА и ГЭРБ на фоне базисной антиастматической, проводилась антисекреторная терапия (группа «А»). Группы сравнения составили 25 больных, страдавших БА и ГЭРБ (группа «В») и 26 пациентов с БА без признаков ГЭРБ (группа «С»), которым продолжали лишь плановую противоастматическую терапию. В группу «А» вошли 16 (27,5%) человек с эндоскопически подтвержденным рефлюкс-эзофагитом (РЭ), и 42 (72,5%) – НЭРБ. В соответствии с тяжестью течения ГЭРБ (степенью выраженности изжоги, поражения пищевода по Лос-анджелесской (Л-А) классификации) назначалась антисекреторная терапия омепразолом в дозе 40 мг (16 человек) или 20 мг (42 человека) в сутки и антациды (маалокс) в режиме «по требованию». Эффективность терапии оценивалась по изменению клинического течения ГЭРБ, купированию изжоги в ходе лечения, динамике заживления эрозивно-язвенных дефектов по данным ЭГДС в случаях РЭ, выраженности признаков ГЭР по данным УЗИ. Влияние антисекреторной терапии на течение БА оценивалось по динамике дневных и ночных симптомов астмы, потреблению бронхорасширяющих препаратов в течение суток, динамике значений ОФВ1 и ЖЕЛ. Изучение оториноларингологического статуса было проведено у 262 больных (145 мужчин и 117 женщин), страдавших ГЭРБ, и лечившихся стационарно. Средний возраст пациентов составил 28,1±5,2 лет (от 18 до 52 лет). ГЭРБ была диагностирована в 71 случае, а НЭРБ – в 191. При этом длительность заболевания колебалась от 1 до 12 лет (8,1±2,8 года). Оториноларингологическое обследование, включавшее тщательный анализ жалоб и данных анамнеза, клиническое обследование, позволило выявить патологию ЛОР-органов у 176 пациентов (67,1%), в том числе, в 88 случаях (33,6%) – хронический фарингит (ХФ). Именно эти пациенты были включены в последующий анализ. Проведенное эндоскопическое обследование показало, что среди пациентов, у которых была обнаружена НЭРБ, подтвержденная 24-часовой рН-метрией, страдали ХФ 44 (23%) человека, а среди больных с эрозивной формой ГЭРБ – также 44 (62%) субъекта, что свидетельствует об увеличение числа больных с заболеванием глотки по мере нарастания тяжести поражения пищевода. Таким образом, пациенты с ХФ (n=88), включённые нами в дальнейшее исследование, оказались поровну представлены больными ГЭРБ (I группа) и НЭРБ (II группа). Среди лиц, страдавших ХФ и ГЭРБ, в 32 случаях была выявлена стадия поражения «А», и у 12 человек – стадия «В» (по Л-А классификации). Обе группы пациентов получали медикаментозную терапию рабепразолом в дозе 20 мг один раз в день. Длительность лечения составляла 4 недели, и его результаты оценивались клинически, эндоскопически (ЭГДС, фарингоскопия) и по результатам 24-часовой рН-метрии. При этом, если эффект терапии был недостаточным, то она продлевалась ещё на 12 недель. В итоге были дополнительно выделены ещё 2 группы наблюдения из пациентов с недостаточным эффектом терапии за первые 4 недели: III группа, включавшая 14 больных ГЭРБ, и IV группа, состоявшая из 12 пациентов с НЭРБ. Стоматологическое обследование проведено 88 больным ГЭРБ в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 37,0±1,31 лет), из них 50 (58,8%) мужчин и 38 (43,2%) женщин. Полное стоматологическое обследование (во всех случаях натощак) проводилось в первые трое суток от момента госпитализации в отделение гастроэнтерологии и после четырехнедельного курса терапии ГЭРБ. Пациенты были разделены на 4 группы по степени тяжести ГЭРБ: в первую вошли 24 (27,3%), страдавших НЭРБ, а следующие были сформированы в соответствии с Л-А классификацией: II группа состояла из 23 (26,1%) больных, у которых был выявлен эзофагит стадии «А»; третью - 21 (23,9%) пациент со стадией «В»; в IV группу с наиболее тяжелыми поражениями слизистой оболочки пищевода вошли 20 (22,7%) пациентов, у которых в процессе ЭГДС диагностирована стадия «C». Материалом раздела, посвященного НКБГ, явились результаты клинико-лабораторно-инструментального обследования и лечения 80 пациентов (58 мужчин и 22 женщины; в возрасте от 26 до 74 лет; средний возраст 49,4±2,91), имевших в течение последних трех месяцев не менее 3 эпизодов в неделю необъяснимых болей в грудной клетке («стенокардитического» характера или с локализацией за грудиной). Данная когорта пациентов была отобрана среди больных, находившихся на лечении в кардиологическом отделении стационара с подозрением на впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию, где проводилось тщательное обследование (велоэргометрия, холтеровское мониторирование ЭКГ, по показаниям – коронарография и радиоизотопное исследование перфузии миокарда с Технецием 99m тетрафосамином), позволившее отвергнуть диагноз ИБС. Все отобранные пациенты были подвергнуты предварительной диагностической оценке с применением ЭГДС и 24-часовой рН-метрии пищевода. Субъекты с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки, также как и с другими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта были исключены из исследования. Наличие эрозивного эзофагита, обнаруженного при ЭГДС и/или отклонений, выявленных при 24-часовой рН-метрии пищевода, подтверждали диагноз ГЭРБ и такие больные были отнесены к рефлюкс-положительным. Если оба метода исследования (ЭГДС и 24-часовая рН-метрия) не выявляли патологии пищевода, то такие пациенты классифицировались как рефлюкс-отрицательные. Рандомизация испытуемых выполнялась с использованием метода запечатанных пронумерованных конвертов после предварительной стратификации пациентов по полу. I этап исследования, длившийся 5 недель, представлял собой диагностический тест с ИПП, построенный в виде двойного слепого перекрёстного исследования для оценки диагностической эффективности использования различных препаратов. Первоначально больные были рандомизированы на 2 группы, получавшие рабепразол (20 мг утром) или омепразол (40 мг утром) в течение 7 дней. Впоследствии, после 7-дневного периода «отмывки», пациентов в отношении проводимого лечения меняли местами (получавшим ранее омепразол назначался рабепразол и наоборот), этот период также продолжался 7 дней. Обследуемые вели дневник, в котором ежедневно оценивали тяжесть и частоту возникновения болей в грудной клетке. Исходная оценка выраженности симптомов проводилась всеми испытуемыми в течение 1-й недели путём ежедневного заполнения дневника регистрации клинических проявлений. В течение 2-й недели, (первый этап лечения), пациенты продолжали заносить свои симптомы в дневник. На 3-й неделе (период «отмывки») больные также не прекращали ведение дневника, которое было продолжено и на 4-й неделе (повторная базовая оценка выраженности симптомов перед вторым, перекрёстным, этапом лечения, проводившемся на пятой неделе). На 5-й неделе обследуемые продолжали ведение дневника. Пациенты осматривались в конце каждой недели. Тест с любым из назначавшихся препаратов признавался диагностически значимым, если индекс болей в грудной клетке снижался не менее чем на 50% от исходного уровня. Для участия во II части исследования (курсовое лечение ИПП) были отобраны 49 больных, у которых на I этапе подтверждено наличие ГЭРБ. Омепразол (40 мг 2 раза в день) или рабепразол (20 мг 2 раза в сутки) назначались в течение 12 недель. Больные продолжали приём того препарата, который получали на 5-й неделе первого этапа. Испытуемые по-прежнему вели дневник, в котором ежедневно описывали тяжесть и частоту возникновения болей в грудной клетке. Клиническую оценку симптомов проводили через 1, 6 и 12 недель терапии. Для определения степени выраженности каждого симптома использовалась шкала Лайкерта. Показатель интенсивности симптомов (ПИНС) для каждого признака в отдельности рассчитывался в виде произведения выраженности симптома (в баллах по вышеуказанной шкале) на частоту повторений данного симптома в течение суток. Исходные данные для расчёта ПИНС были получены из дневников самонаблюдения в конце 1, 2 и 4 недель проведения пробного эмпирического лечения ИПП (диагностический тест), а также в конце 1, 6 и 12 недель курсовой терапии этими препаратами. Тест с ИПП признавался положительным, если значение ПИНС боли в груди уменьшалось не менее чем на 50% от исходного уровня после завершения лечения. Болевой синдром считался купированным, когда показатель его интенсивности после лечения равнялся нулю. Все материалы обрабатывались методами вариационной статистики с помощью стандартного пакета программ “Statistica”. В случае отклонения от нормального распределения применяли непараметрические критерии Вилкоксона (для связанных выборок) и Манна-Уитни (для несвязанных выборок). При соответствии параметров нормальному распределению использовали t-критерий Стьюдента для связанных выборок и парный критерий Стьюдента для несвязанных выборок. Достоверными считали различия при р<0,05. Для оценки связи признаков применяли корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Спирмена. А для выявления зависимости категориальных по своей природе переменных использовали точный критерий Фишера. |
Похожие:
 |
2. Эмпиема плевры Определение понятий. Классификация. Острый и хронический абсцесс легкого. Клиника, диагностика и лечение. Медикаментозное и хирургическое... |
 |
Юбилейного Материалы для предварительного обсуждения по вопросам диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронических панкреатитов... |
|
Особенности течения заболеваний пародонта на фоне лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России |
|
Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика).... Заведующий кафедрой глазных болезней Владивостокского государственного медицинского университета, проф., д м н. Мельников В. Я |
|
Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития... |
|
Клинические рекомендации профилактика, диагностика, и лечение болезни... Принципы диагностики и лечения болезни Альцгеймера и других видов деменции в общей врачебной практике |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика токсикозов... Диагностика, лечение и профилактика токсикозов беременных в практике семейного врача |
|
Методические рекомендации для студентов 6 курса педиатрического факультета... «Герпесвирусные инфекции (цмви, ветряная оспа, опоясывающий герпес, Эпштейн-Барр вирусная инфекция). Клиника. Диагностика и дифференциальная... |
|
Медицинская академия имени с. И. Георгиевского Холера, сальмонеллез, пти, ботулизм: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, лечение. Дегидратационный... |
|
Трансверсальные аномалии окклюзии. Этиология, клиника, диагностика, лечение Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Методические разработки по аудиторным занятиям утверждаю Тема: Холера, сальмонеллез, пти, ботулизм: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, лечение. Дегидратационный... |
|
Олег Леонидович Иванов Кожные и венерические болезни «Кожные и венерические... В учебнике на современном уровне представлены этиология, патогенез, клиническая картина, лечение и профилактика основных нозологических... |
|
Препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной... Примерный перечень лекарственных веществ, отпускаемых в аптечной сети по рецепту врача |
|
Препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной... Примерный перечень лекарственных веществ, отпускаемых в аптечной сети по рецепту врача |
|
Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Тема 10. Болезни органов пищеварения. Болезни органов мочевыделения. Ранняя диагностика, диспансеризация, реабилитация, профилактика... |
|
Медицинская академия имени с. И. Георгиевского Малярия, клещевой энцефалит, болезнь Лайма, сыпной тиф и болезнь Брилля, марсельская лихорадка: этиология, эпидемиология, патогенез,... |