Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
Всероссийское общество неврологов
Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии
Союз реабилитологов России
Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов
ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ХОДЬБЫ И РАВНОВЕСИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕМИПАРЕЗА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
2016
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:
С. В. Прокопенко, проф., д.м.н. (Красноярск)
М. В. Аброськина, доц., к.м.н. (Красноярск)
В. С. Ондар, асс., к.м.н. (Красноярск)
Г.Е. Иванова, д.м.н., проф. (Москва)
А.Ю. Суворов, к.м.н., доц. (Москва)
Е.В. Мельникова, д.м.н., проф. (Москва)
Р.А. Бодрова, к.м.н., доц. (Казань)
Д.Р. Хасанова, д.м.н., проф. (Казань)
Д.В. Скворцов, д.м.н., проф. (Москва)
О.В. Камаева, асс. каф. мед. реабилитации (С.Петербург)
Научное редактирование: С.В. Прокопенко, Р.А. Бодрова
Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ
Председатель Г.Е. Иванова
Авторы настоящих рекомендаций не сообщают о конфликте интересов. Ни одна фармацевтическая компания на финансировала подготовку данного издания.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БОС – биологическая обратная связь
ВДО – вторая двойная опора
ДО – двойная опора (суммарная)
НВД – начало второй двойной опоры
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОО – одиночная опора
ОЦМ – общий центр масс тела
ПДО первая двойная опора
ПО – период опоры
ПП – период переноса
ФЭС – функциональная электромиостимуляция
ЦТ – центр тяжести
ЦШ – цикл шага
ЭМГ - электромиография
BBS – Berg Balance Scale
DGI – Dynamic Gait Index
FIM – Functional Independece Measure
Оглавление
1. Введение……………………………………………………………………….............4
2. Термины и определения………………………………………………………………5
3. Классификация инсульта………………………………………………...…...............6
4. Периоды инсульта……………………………………………………………………..6
5. Группа диагнозов в соответствии с МКБ 10………………………………...............6
6. Условие оказания медицинской помощи……………………………………………6
7. Порядок оказания медицинской помощи…………………………………................6
8. Анатомия и физиология ходьбы……………………………………………………...6
9. Биомеханика синдрома центрального гемипареза постинсультного генеза……………………………………………………………………………………………...9
10.Клиническая и инструментальная диагностика при синдроме центрального гемипареза постинсультного генеза…………………………………………………………...13
11. Методы реабилитации пациентов с синдромом центрального гемипареза………………………………………………………………………………………14
12. Примеры выбора методов двигательной реабилитации в зависимости от модели пациента…………………………………………………………………………………………21
13. Критерии оценки качества медицинской помощи…………………….…………23
14. Порядок обновления клинических рекомендаций………………………..............23
15. Литература………………………………………………………………..…………24
ВВЕДЕНИЕ
Инсульт остается основной причиной длительной инвалидизации у взрослых, 80–86 % выживших больных становятся инвалидами. Среди последствий острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), наиболее часто приводящих к инвалидности, на первом месте находится нарушение двигательных функций, что составляет 81,2 % [34, 41]. У 37 % больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне, в течение 6 месяцев происходит как минимум одно падение. В 8 % случаев данные падения приводят к переломам [47]. Таким образом, одной из основных задач реабилитации больных после инсульта является восстановление двигательных функций, которые в наибольшей степени влияют на социальную независимость и трудоспособность пациента.
Клинические рекомендации представляют собой практическое руководство для врачей, занимающихся диагностикой, лечением и реабилитацией больных с синдромом центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных (РИНЦ, MEDLINE, PUBMED, ELSIEVER), публикации в профильных медицинских журналах, монографиях. Глубина поиска составила 10 лет.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
А Группа доказательств, включающая результаты по меньшей мере одного мета-анализа, систематического обзора, или рандомизированного клинического исследования (РКИ) с очень низким риском систематических ошибок, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов
В Группа доказательств, включающая результаты высококачественных систематических обзоров, исследований случай-контроль, когортных исследований, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
С Группа доказательств, включающая результаты хорошо проведенных исследований случай-контроль или когортных исследований со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
D Группа доказательств, включающая результаты исследований случай-контроль или когортных исследований с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи, результаты не аналитических исследований (например, описания случаев, серий случаев), мнение эксперта.
ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Инсульт - клинический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и характеризующийся очаговыми неврологическими и/или общемозговыми расстройствами, которые сохраняются не менее 24 ч или приводят к смерти больного в эти или более ранние сроки. Гемипарез - ограничение двигательной функции, характеризующееся снижением мышечной силы в нижних мимических мышцах, руке и ноге на одной стороне тела [8]. Цикл шага - время от начала контакта с опорой данной ноги до следующего такого же контакта этой же ногой. Среднее время цикла шага при естественной ходьбе приближается к одной секунде [9]. Постуральные синергии – синхронизированные, согласованные во времени и пространстве сокращения различных групп мышц, обеспечивающие целенаправленные координированные содружественные движения [32]. Метод двигательной реабилитации с применением повторяющихся заданий – повторное выполнение определенных заданий, целью которых является стимуляция нейропластичности, что приводит к закреплению стереотипа одного движения и ингибированию другого. Ботулинотерапия - метод лечения различных заболеваний, проявляющихся мышечным спазмом, болью и вегетативной дисфункцией с использованием ботулинического токсина.
Периоды инсульта
Острый период (до 28 дней)
Ранний восстановительный (до 6 мес.)
Поздний восстановительный (6-12 мес)
Последствие инсульта (12 мес-2 года)
ГРУППА ДИАГНОЗОВ В СООТВЕСТВИИ С МКБ-10
I 60 – Субарахноидальное кровоизлияние
I 61 – Внутримозговое кровоизлияние
I 62 – Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I 63 – Инфаркт мозга
I 64 – Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
I 69 – Последствия цереброваскулярных болезней
УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Стационар
Дневной стационар
порядок оказания медицинской помощи
Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга (приказ от 29 декабря 2012 г. № 1740 н)
Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (приказ от 15 ноября 2012 г №928 н)
Порядок организации медицинской реабилитации (приказ от 29 декабря 2012 г. № 1705 н).
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ХОДЬБЫ
Основная функциональная единица ходьбы — это цикл шага (ЦШ). Цикл шага — время от начала контакта с опорой данной ноги до следующего такого же контакта этой же ногой. Среднее время цикла шага при естественной ходьбе составляет 1,2 секунды.
Рисунок 1. Функциональные единицы цикла шага (по Скворцову Д. В., 1996 г.)
Как следует из представленного рисунка, последовательно фазы ходьбы представлены следующим образом: фаза двойной опоры, фаза переноса для левой ноги и одновременно фаза одиночной опоры для правой ноги, затем фаза двойной опоры, после этого фаза переноса для правой ноги и одновременно фаза одиночной опоры для левой ноги. Продолжительность периода опоры в целом (ПО) составляет от 58 до 62% ЦШ, а периода переноса (ПП) — от 42 до 38% ЦШ. Поскольку в акте ходьбы участвуют две конечности, то часть периода опоры составляет время, когда обе ноги находятся в контакте с опорой. Это время получило название периода двойной опоры (ДО) и составляет от 16 до 22% ЦШ [9]. При движении по ровной поверхности происходит перемещение проекции общего центра масс (ОЦМ) с одной ноги на другую. Устойчивость положения тела в период одиночной опоры достигается, если проекция ОЦМ будет находиться в пределах площади опоры, то есть стопы опорной конечности. Однако во время быстрой ходьбы стабильность баланса тела достигается, преимущественно, за счет импульса продвижения вперед, полученного в предыдущей фазе, и собственной инерции. В этом случае нахождение проекции ОЦМ в пределах площади опоры становится не обязательным. Во время ходьбы здоровый человек в суставах ног совершает сгибательно - разгибательные движения; происходит два подошвенных и два тыльных сгибания в голеностопном суставе, в коленном суставе совершается подгибание в опорную фазу, основное сгибание во время фазы переноса. В тазобедренном суставе существует только одно колебание, состоящее из фазы разгибания во время опоры и сгибания во время переноса, с короткими соединительными интервалами между ними [2, 3, 4, 11].
Поддержание равновесия тела является результатом интегративной работы нескольких функциональных систем: опорно-двигательной, зрительной, соматосенсорной, вестибулярной и высших корковых функций [1, 4]. Многоуровневая организация координаторной системы включает в себя: 1. Сенсорную часть, представленную: комплексом проприорецепции (рецепторы мышечно-связочного аппарата, проводящие пути глубокой чувствительности – пучки Голля и Бурдаха, пучки Флексига и Говерса); периферической частью вестибулярного анализатора. Вестибулярный анализатор воспринимает статические импульсы о положении головы в пространстве от оттолитовых рецепторов макулы и кинетические импульсы от полукружных каналов. Координирующая работа вестибулярного анализатора через вестибуло-спинномозговой путь и медиальный продольный пучок позволяет поддерживать равновесие вне зависимости от положения и движений головы; эфферентными затылочно-мосто-мозжечковым, височно-мосто-мозжечковым путями, связывающими корковые центры зрительного, слухового анализаторов с первичными координаторными центрами. 2. Первичный центр анализа координаторной системы мозжечок связан не только со спинным мозгом, но и с вестибулярными ядрами, ретикулярной формацией ствола, корой больших полушарий. Через эфферентные связи мозжечок осуществляет рефлекторное поддержание мышечного тонуса, сохранение позы и равновесия при стоянии и во время ходьбы, координацию произвольных движений. 3. Согласованная работа различных блоков постуральной системы невозможна без регуляторной функции корковых центров, расположенных в задних отделах II и III височных извилин, коре затылочной и лобной долей головного мозга. Основным командным корковым путем является лобно-мосто-мозжечковый.
Поддержание равновесия в положении стоя и при ходьбе осуществляется благодаря постуральным синергиям – согласованным во времени и пространстве сокращениям различных групп мышц, которые производят целенаправленное, координированное движение. По выполняемой функции, постуральные синергии разделяют на выпрямляющие, поддерживающие, предвосхищающие, реактивные, спасательные и защитные [32]. Выпрямляющие синергии осуществляют поддержание равновесия при вставании из положения сидя или лежа. Поддерживающие синергии позволяют сохранять вертикальное положение тела за счет изменения тонуса антигравитарных мышц спины и нижних конечностей, удерживая ОЦМ в пределах площади опоры. Посредством предвосхищающих синергий человек удерживает равновесие во время совершения движений, которые смещают общий центр масс за пределы площади опоры. Предвосхищающие синергии являются врожденными, но могут совершенствоваться в процессе моторного научения, вероятно с участием базальных ганглиев и мозжечка [32]. Реактивные постуральные синергии включаются, когда предвосхищающие не справляются, в ситуации внезапного выведения из равновесия внешним фактором (например, при толчке) или необходимостью изменить план движения. Основами работы реактивных синергий являются голеностопная и тазобедренная стратегии равновесия. Спасательные синергии позволяют предупредить падение, когда ОЦМ уже выходит за пределы площади опоры. Вертикальная поза сохраняется за счет смещения площади опоры, посредством осуществления шага в сторону или поднятия рук, или дополнительной опоры. Цель защитных синергий – предупредить травму при падении, например, выбрасывание рук вперед или группировка тела.
БИОМЕХАНИКА СИНДРОМА ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕМИПАРЕЗА ПОСТИНСУЛЬТНОГО ГЕНЕЗА
При развитии синдрома центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта происходит формирование патологического стереотипа ходьбы, который представляет комбинацию трех патологических факторов: нарушение функции ряда мышц, нарушение подвижности в суставах, изменение позы нижней конечности.
Патологические факторы обусловлены не только снижением мышечной силы, но и проявлениями спастичности, нарушением проприоцептивной чувствительности, нарушением восприятия пространства и, иногда, корковой регуляции сохранения равновесия. Патологический стереотип и компенсаторные механизмы при двигательном дефиците направлены на уменьшение функциональных потерь и оптимизацию двигательной функции в патологических условиях и включают: увеличение продолжительности локомоторного цикла за счет снижения темпа ходьбы, увеличения времени опорной и двухопорной фаз, при этом увеличивается период опоры на стороне интактной конечности; во время ходьбы больные с синдромом центрального гемипареза осуществляют шаг паретичной ногой по типу «тройного укорочения» - совершается одновременное сгибание бедра, сгибание колена и отрыв стопы от пола за счёт отклонения корпуса назад, в отличие от последовательного сгибания ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах в норме; возможно формирование другого патологического стереотипа – «ходьба косца», когда совершается полукруглое движение прямой паретичной ногой вокруг вертикальной оси туловища, вероятен и другой вариант: подволакивание выпрямленной в колене ноги с элевацией таза и наклоном корпуса вперед.
Некоторые больные, имеющие глубокую степень пареза, вполне способны поддерживать состояние равновесия и риск падения у них остается низким. Наряду с этим, пациенты с минимальным снижением мышечной силы в паретичных конечностях, и даже при полном восстановлении пареза, могут быть ограничены в передвижении, что может быть обусловлено изменением стереотипа сохранения равновесия при стоянии и ходьбе. С точки зрения кинематики движений в суставах имеется несколько вариантов биомеханических нарушений. Наиболее общие – уменьшение амплитуд движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. В тазобедренном суставе уменьшается амплитуда разгибания в периоде опоры и амплитуда сгибания в периоде переноса [9]. Одним из распространённых вариантов гемипареза является синдром Вернике-Манна. В данном случае амплитуда сгибания в тазобедренном и коленном суставах снижается в несколько раз в результате имеющейся спастичности. Как следствие, конечность невозможно обычным образом вынести вперёд (в периоде переноса), поскольку такое движение требует содружественного сгибания тазобедренного и коленного суставов. Данное состояние носит название функционального удлинения конечности. Длина ноги не сокращается в период переноса, так как недостаточна амплитуда сгибания в тазобедренном и коленном суставах. В результате, больной применяет другой вариант переноса конечности по дуге через сторону. Такое движение может быть выполнено за счет отведения в тазобедренном суставе паретичной ноги (что не всегда функционально возможно); за счёт отведения в тазобедренном суставе здоровой ноги, которая в это время находится на опоре. В последнем случае происходит ещё и наклон туловища в сторону опорной конечности. В голеностопном суставе увеличивается амплитуда подошвенного сгибания в конце периода переноса – начале периода опоры.
Другой вариант гемипареза – пассивное замыкание коленного сустава на стороне гемипареза. Это нарушение обнаруживается у больных, которые имеют снижение силы четырёхглавой мышцы бедра. Это состояние может быть при парезе данной мышцы, а также при изменении автоматизма её работы в цикле шага. Если данные изменения в раннем реабилитационном периоде, когда пациент начинает ходить, не были скорректированы (ортез для коленного сустава и др.), то наступая на паретичную конечность, четырёхглавая мышца бедра будет не в состоянии удержать коленный сустав от неконтролируемого сгибания. Конечность становится не опорной. В отсутствии коррекции наиболее часто применяемая больным стратегия – смещение центра тяжести тела вперёд с помощью наклона корпуса. Таким образом, проекции ОЦМ будет находиться впереди коленного сустава, что обеспечивает его пассивное замыкание. Под действием этого момента сил, коленный сустав полностью разгибается и замыкается в положении переразгибания пассивно связочным аппаратом. Данный стереотип ходьбы фиксируется пациентом. Изменить его впоследствии будет очень трудно, даже при последующем развитии спастичности четырёхглавой мышцы бедра, которая за счёт этого в состоянии удерживать коленный сустав от неконтролируемого сгибания. Кроме этого, данный стереотип ходьбы с пассивным замыканием коленного сустава является разрушающим для связочного аппарата последнего. Другим последствием этого варианта компенсации является то, что он приводит к значительной функциональной асимметрии, которая может частично компенсироваться с формированием подобного стереотипа движений, но уже на здоровой стороне [9].
Типичные постуральные нарушения у больных с гемипарезом связаны со смещением проекции центра тяжести тела, как правило, на здоровую ногу и вперёд. Это нормальная компенсаторная реакция. Другой типичный симптом – это увеличение колебаний центра тяжести тела, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости. Соответственно, это приводит к меньшей стабильности в вертикальной стойке. Все основные закономерности нормального баланса, включая голеностопную стратегию, сохраняются, но качество стабильности ниже [9].
|
