Эндолимфатические инфузии цитостатиков в комплексном лечении папилломавирусной инфекции высокого онкогенного риска
|
Скачать 280.56 Kb.
|
|
На правах рукописи Коновалова Елена Владимировна Эндолимфатические инфузии цитостатиков в комплексном лечении папилломавирусной инфекции высокого онкогенного риска 14.01.01 – Акушерство и гинекология 14.01.17 - Хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России) Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Марченко Анна Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Попов Юрий Павлович Официальные оппоненты: Минкина Галина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор ( ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) профессор кафедры акушерства и гинекологии, Мержвинский Иван Анатольевич - доктор медицинских наук (городская клиническая больница №6, г. Москвы, заместитель главного врача по хирургии). Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России». Защита состоится “ ” ____ 2013 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127437 г. Москва, ул. Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан “ ” _______ 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Юлия Николаевна Пономарева ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы За последнее десятилетие накоплен большой фактический материал по вопросу гистофизиологии и патологии шейки матки (Кулаков В.И., 2000, Прилепская В.Н., Костава М.Н., 2009). Особой сложностью ранней диагностики характеризуются онкопроцессы, связанные с папилломавирусной инфекцией гениталий (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения, цервикальная интраэпителиальная неоплазия) (Манухин И.Б. 1998, Минкина Г.Н. 2004; Касихина Е.И., 2011), в тоже время в течение последнего десятилетия отмечается неуклонный рост частоты генитальных заболеваний, вызванных вирусами папилломы человека. Установлена четкая связь между возникновением рака шейки маики и персистенцией у женщин папилломавирусов высокого канцерогенного риска (Munoz N. Et al. 2003, Кувда Д.А., Шипулина О.Ю. 2007). Доля рака шейки матки среди злокачественных опухолей репродуктивной системы составила 16,2%, а в России ежегодно регистрируется 12,3 тысячи новых случаев рака шейки матки (Аксель Е.М., Давыдов М.И. 2002). В 95 % случаев выявления рака шейки матки у женщин детородного возраста регистрируется наличие папилломавирусов высокого канцерогенного риска (Прилепская В.Н. 2004, Минкина Г.Н. 2005). Характерной особенностью папилломавирусной инфекции гениталий является поражение лиц молодого возраста (Адаскевич В.П., 2001). За последние 10 лет средний возраст заболевших раком шейки матки снизился с 58 до 55 лет, а у женщин до 29 лет заболеваемость возросла в 2 раза. Вирусы папилломы человека относятся к широко распространенной и гетерогенной группе вирусов. Эпидемиологическими исследованиями последних лет показано, что к группе высокого риска принадлежат типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и 82. Типы 26, 53 и 66 относятся к категории предположительно высокого риска. К группе низкого риска принадлежат типы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81. Остальные типы относятся к категории неустановленного риска и чаще всего не ассоциированы с развитием патологии (Munoz N. et al. 2003 Куевда Д.А., Шипулина О.Ю. 2006г.). Обращает на себя внимание также тот факт, что инфицированность ВПЧ в 10 раз выше, чем частота клинических проявлений инфекции (Куевда Д.А. 2006; Соловьев А.М., 2011). Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом. По данным ВОЗ переход тяжелой дисплазии в рак in situ длится в среднем 3 – 8 лет. Врач располагает достаточным временем для обнаружения начальных форм поражения. Вот почему проблема диагностики папилломавирусной инфекции остается одной из актуальных задач практической гинекологии. Поздняя диагностика, отсутствие скрининговых программ выявления этиологического фактора, приводит к неудовлетворительным результатам лечения патологических процессов шейки матки. Лечение ВПЧ высокого онкогенного риска сопряжено со значительными трудностями, обусловленными необходимостью комплексного воздействия на патологический процесс. Комплекс лечения включает в себя противовирусную терапию, удаление кондилом, папиллом, диспластических и других проявлений заболевания. Однако в нем не учитывается главное – необходимость остановить дальнейшее функционирование и деление оставшихся патологически измененных клеток, не вошедших в биопсионый материал и продолжающих существовать как базовый биологический материал, из которого в дальнейшем формируется злокачественный процесс. Большая часть патологически измененных клеток, наряду с другими метаболитами концентрируется в лимфатической системе (Пекарев О.Г., Любарский М.С., Поздняков И.М., 2006; Елисеева М. Ю., 2010; Савенко В.О., Савенко Н.Б., 2002; Ярема И.В., 2011). Таким образом, вопросы ранней диагностики и изучение возможностей эндолимфатической лекарственной терапии у больных с ВПЧ высокого риска представляют собой актуальную проблему. Цель исследования: Улучшить результаты лечения папилломавирусной инфекции высокого онкогенного риска у женщин репродуктивного возраста, путем разработки алгоритма диагностических и лечебных мероприятий с включением эндолимфатической лекарственной терапии. Для реализации намеченной цели перед проведением исследований были поставлены следующие задачи: 1. Оценить диагностическую ценность метода полимеразной цепной реакции для раннего выявления папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста. 2. Определить чувствительность и специфичность метода ПЦР для выявления вируса папилломы человека высококанцерогенных типов, как основного этиопатогенетического фактора развития диспластических процессов и рака шейки матки. 3. Определить характер клинических и морфологических проявлений папиломавирусной инфекции гениталий у женщин. 4. Разработать методику эндолимфатической лекарственной терапии, определить ее эффективность, безопасность и уточнить алгоритм лечебных воздействий. 5. Изучить результаты лечения пациентов с использованием эндолимфатической лекарственной терапии цитостатиком (5-фторурацил). Научная новизна Использование метода ПЦР диагностики у женщин детородного возраста позволит выявить ВПЧ даже при отсутствии клинических признаков патологии шейки матки и существенно расширит показания к проведению дополнительных уточняющих методов обследования. При проведении таких дополнительных методов исследования как кольпоскопия, цитология, биопсия, поводом к которым была положительная реакция на ДНК ВПЧ с клиническими проявлениями, удается выявить предраковые процессы шейки матки на доклинических стадиях заболевания. Возможность селективной диагностики различных типов вирусов позволит выявлять те из них, при которых вероятность возникновения тяжелых дисплазий и рака шейки матки наиболее высока. Впервые у пациенток репродуктивного возраста с выявленным ВПЧ высокого онкогенного риска будет использоваться эндолимфатическая лекарственная терапия, обладающая цитостатическим действием. Предполагается, что проведенное лечение существенно ускорит сроки регрессии основных клинико-морфологичских проявлений ВПЧ инфекции и будет являться важным фактором предупреждения злокачественного роста. Практическая значимость Проведенные исследования и полученные результаты позволят повысить эффективность лечения больных с папилломавирусной инфекцией высокого онкогенного риска. Включение в комплекс лечения папилломавирусной инфекции эндолимфатической терапии 5-фторурацилом приводит к уменьшению послеоперационного болевого синдрома и таких послеоперационных осложнений как повышенная кровоточивость, нагноение и длительное течение раневого процесса. Использование эндолимфатической лекарственной терапии в послеоперационном периоде дополняет хирургическое лечение с точки зрения более полного блокирования деления клеток, пораженных вирусом папилломы человека, и снижает риск вероятного возникновения рака шейки матки в будущем. Основные положения, выносимые на защиту 1. По данным обследования женщин детородного возраста, с применением ПЦР диагностики, у 40% из них выявляются различные типы папилломавирусной инфекции, а у 93% из всех инфицированных выявлены типы вирусов высокого канцерогенного риска. 2. При последующем использовании клинических и лабораторных цитологических методов исследования изменения эндоцервикса под действием онкотропных вирусов удается обнаружить на стадиях вирусоносительства. 3. Комплексное лечение патологии шейки матки обусловленное папилломавирусной инфекцией на ранних стадиях заболевания позволяет предупредить переход легкой степени дисплазии шейки матки в тяжелую, и развитие рака шейки матки в дальнейшем. 4. Выявление у пациенток вируса папилломы человека высокого онкогенного риска должно стать поводом к проведению комплексного лечения, включающего в себя хирургическое удаление клинических проявлений этого заболевания (кондилом, эктопий, дисплазий тяжелой степени, папиллом и др.) с обязательным проведением эндолимфатической цитостатической терапии 5-фторурацилом, позволяющего устранить базовый клеточный фактор, на основе которого в дальнейшем формируется процесс озлокачествления. Внедрение результатов исследования в практику Основные результаты исследования внедрены в практику работы городской поликлиники №77 г. Москвы, хирургического и гинекологического отделения городской больницы №40. Положения и выводы диссертационной работы используются в программе обучения студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им.А.И. Евдокимова. Личный вклад автора Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающих разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия. В ходе сбора материала для диссертационной работы Коноваловой Е.В. определен алгоритм обследования больных с папилломавирусной инфекцией, разработаны скрининговые программы, позволяющие обследовать широкий контингент больных и выявлять группы риска по онкологическим заболеваниям. Автор самостоятельно провела лечение с использованием эндолимфатической лекарственной терапии, так же осуществляла за пациентами динамическое наблюдение. Апробация работы Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях «IV Съезд лимфологов России », (Москва, 15-17 сентября 2011), «научно-практическая конференция к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова», (Москва,18-19 мая 2012), IX Всероссийском форуме «Образование, наука и практика в стоматологии», (Москва, 20-22 февраля 2012), на научно-практической конференции, посвященной 50 летнему юбилею ГКБ №54 (Москва, 7 сентября 2012). Публикации Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 3 научных работах соискателя, в том числе 1 рекомендованной в журналах ВАК Минобрнауки России. Структура и объем диссертации Диссертация выполнена на 128 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает отечественные и зарубежные публикации. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 7 таблицами, 9 диаграммами. Примеры из историй болезни. В работе использовались молекулярно - биологические, кольпоскопические, цитологические и морфологические методы исследования. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Диссертационная работа основана на анализе и лечении 130 женщин, обследовавшихся с подозрением на наличие заболеваний, передающихся половым путем и для планового диспансерного наблюдения, у которых выявлен вирус папилломы человека. Из них у 54 (41,5%) был выявлен ВПЧ, 76 (58,5%) не были инфицированы. Из 54, 50 (93%) были носителями вируса высоко онкогенного типа. Было оперировано 35 (65%) пациенток в связи с наличием клинических проявлений заболевания. Им в комплексном лечении выполнялось дренирование лимфатического протока с введением 5-фторурацила. Всем 130 обследуемым женщинам было проведено цитологическое исследование. Мазки классифицировали по системе «Bethesda system» (1988), которая используется цитологами большинства стран Америки и Европы. Она основана на разной степени плоскоклеточного интраэпителиального повреждения (squamous intraepithelium lesion — SIL), вызываемого различными патогенными агентами. Цитологически выделяли две степени указанного повреждения эпителия — низкую и высокую. Низкая степень SIL-L встречается при инфицировании любым серотипом HPV — инфекции и гистологически подтвержденной слабой степени дисплазии (CIN 1). Высокая степень SIL-H наблюдается при умеренной и тяжелой степенях дисплазии (CIN 2-3) и инфицировании HPV-cepoтипами 16, 18, 31, 33. Цитологическая классификация «Bethesda system» предполагает оценку качества мазка, его категории, диагностического описание. При определении в цитологическом мазке дискариотических клеток проводили кольпоскопическое исследование с целью подтверждения или исключения существования предракового поражения. Гистологическое исследование проводили с целью выявления субклинических форм папилломавирусной инфекции, для которых характерны акантоз, гиперплазия клеток базального и парабазального слоев клеток многослойного плоского эпителия, клеточные элементы с койлоцитотической атипией. Молекулярно-биологические методы позволяли устанавливать факт присутствия основного этиологического агента дисплазий и рака шейки матки - ВПЧ, а следовательно, эффективно подтверждать сомнительные результаты иных методов исследования. Кроме того, данные методы позволяли проводить определение генотипа вируса и его принадлежность к группе высокого или низкого онкогенного риска, что существенным образом помогало формулировать прогноз течения заболевания. Для выявления и генотипирования вируса папилломы человека использовали три основные группы методов выявления ДНК: неамплификационные, методы с амплификацией мишени и методы с амплификацией сигнала. Неамплификационные методы, такие как dot-blot, Southern blot или in situ гибридизация (FISH) для выявления ДНК ВПЧ выполняли в единичных случаях. Онкогенный потенциал разных типов ВПЧ в пределах группы высокого риска не являлся одинаковым. Наибольшим онкогенным потенциалом обладали типы 16 и 18, прогноз их выявления наиболее тревожный. Обсуждается вопрос о влиянии инфицирования несколькими высокоонкогенными типами на риск развития рака. Поскольку прогностическим значением может обладать не только генотип ВПЧ, но и вирусная нагрузка, пациенты с установленными высокими концентрациями вирусных геномов в образцах на начальных этапах ВПЧ-инфекции имели более высокий риск развития CIN II/CINIII по сравнению с инфицированными пациентами, но с низкой вирусной нагрузкой в образцах. Расширенная кольпоскопия позволяла выявить и конкретизировать изменения эпителиального покрова шейки матки, трактовка которых при визуальном наблюдении затруднена, либо совсем невозможна. При проведении кольпоскопии нами были поставлены следующие задачи: оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища; выявить очаг поражения; дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных в отношении злокачественности; осуществить прицельное взятие мазков и биопсии, что существенно повышает информативность последних. Исследование на ВПЧ проводилось всем 130 обратившимся женщинам. Нами использовалась тест система «АмплиСенс ВПЧ ВКР генотип-EPh», состоящий из 3 комплектов реагентов. Для проведения анализа использовался следующий клинический материал: Образцы эпителия от женщин забирали так же, как для цитологического исследования: Использовался комплект для взятия образцов, содержащий одну/две цервикальные цитощетки и пробирку на 2 мл с «Транспортной средой для клинического материала из урогенитального тракта женщин» в объеме 0,5мл. Соскоб эпителия цервикального канала (эндоцервикс), взятый одной цервикальной цитощеткой помещался в пробирку с транспортной средой. Рабочую часть цитощеток обламывали и оставляли в пробирке с транспортной средой. Для обработки забранного клинического материала, использовался входящий в состав набора реагентов комплект реагентов «ДНК-сорб-А». Учёт результатов ПЦР-анализа проводился по наличию или отсутствию на электрофореграмме специфических полос амплифицированной ДНК (табл. 1). |
Похожие:
 |
Оптимизация тактики ведения пациентов c папилломавирусной инфекцией... Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования российская медицинская академия... |
 |
Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом... |
|
Роль механизмов врожденного иммунитета в реализации внутриутробной... Диссертационный совет д 208. 072. 12 при гоу впо «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению... |
|
616. 314. 17-008. 1-02: Клинико-биохимическая оценка эффективности применения иммобилизированных ингибиторов протеиназ в комплексном лечении пародонтита |
|
Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном лечении бронхиальной астмы. Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования |
|
Значение коррекции неспецифических мышечно-скелетных нарушений в... |
|
Клинико-лабораторное обоснование применения иммуномодулятора полиоксидония... Работа выполнена в гоу впо «московский государственный медико-стоматологический университет росздрава» |
|
Руководство по основанному на оценке риска подходу к противодействию... Руководство для бухгалтеров по осуществлению основанного на оценке риска подхода |
|
Применение антидепрессантов разных фармакологических групп в комплексном... Работа выполнена в Государственном учреждении «Московский областной научно исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»... |
|
Оптимизация врачебной тактики при папилломавирусной инфекции нижних... Охватывает период от 15 до 24 лет) является критическим временем в отношении воздействия вредных факторов, которые могут иметь разрушительные... |
|
Оптимизация врачебной тактики при папилломавирусной инфекции нижних... Охватывает период от 15 до 24 лет) является критическим временем в отношении воздействия вредных факторов, которые могут иметь разрушительные... |
|
Лимфотропная и экзогенная монооксидазотная терапия в комплексном лечении угревой болезни Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Эндоскопическая этамзилат-новокаиновая блокада в комплексном лечении... Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата Ном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»... |
|
Российской федерации национальный научный центр наркологии Лидевин также обладает способностью проявлять алкоголь блокирующие свойства в течение четырех суток после последнего приема. Существующий... |