Ассоциация травматологов-ортопедов россии (атор)

Скачать 314.21 Kb.

Название	Ассоциация травматологов-ортопедов россии (атор)
страница	3/4
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4

Послеоперационное ведение.

На основе нашего опыта мы придерживаемся идеи ранней реабилитации и предпочитаем иммобилизацию оперированного сустава осуществлять фигурным бинтованием (Рис. 7). Иммобилизацию необходимо осуществлять (гипс, ортез, фигурное бинтование, в том числе с пластырем) в течение 6-8 недель; продолжительность ночной иммобилизации может достигать 6 месяцев. После операции конечности придают возвышенное положение. Пациенту проводят адекватное обезболивание. Первая перевязка, как правило, через 24 часа. Частота перевязок зависит от «промокания» повязки.
Во время перевязки на 2 сутки выполняют пассивные движения в прооперированном суставе, с 3 дня при смене повязки пациента заставляют делать осторожные активные движения в суставе на сгибание и разгибание в условиях иммобилизации, избегая ротации. Показана противоотечная физиотерапия.
С 3 по 6 неделю пациенты проводят ежедневные самостоятельные упражнения на разгибание и сгибание. В период с 6 по 12 неделю добавляются упражнения, увеличивается нагрузка; избегают боковых напряжений и ротации. Через 3 месяца после операции возможно использование функции сустава с ограничением силовых нагрузок.
Контрольный осмотр с рентгенконтролем через 3, 6, 12 месяцев, потом ежегодно.

Клинический пример № 1

Пациентка М. 42 года. Диагноз: Узелковый симметричный артроз-артрит II-III стадии межфаланговых суставов. Лучевая девиация средней фаланги и локтевая девиация дистальной фаланги III пальца правой кисти. Выраженный болевой синдром.

При госпитализации в 2007 году объем активного сгибания в проксимальном межфаланговом суставе составлял 5°-7°. Оперативное лечение: Тотальное эндопротезирование проксимального межфалангвого сустава III пальца эндопротезом Acama PIP фирмы «Moje». Артодез дистального межфалангового сустава компрессирующим винтом. Послеоперационный период без осложнений, пациентка выписана на 11 сутки. Через 2 недели начата активная разработка проксимального межфалангового сустава. Через 6 месяцев с момента операции объем движений в оперированном суставе составляет 40°, болевой синдром отсутствует. Пациентке возвращена способность выполнять работу с использованием мелкой моторики, самостоятельно застегивать пуговицы с использованием III пальца, заниматься вязанием (Рис. 8).

Клинический случай № 2

Пациентка Я. 46 лет. Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит с поражением суставов кисти 2-3 степени, вывихи в пястно-фаланговых суставах I-V пальцев с обеих сторон. Объем движений 0-45-60° (по Марксу).

В 2007 году выполнено эндопротезирование пястно-фаланговых суставов II-V пальцев силиконовыми спейсерами фирмы «DePuy» и артродез I пястно-фалангового сустава левой кисти. В послеоперационном периоде наложена гипсовая лангетная повязка. Через 2 недели начата активная разработка движений в пястно-фаланговых суставах. Через 6 месяцев объем движений составлял 0-0-80.

Учитывая выраженность деформации в суставах кисти и хороший результат после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов, необходимость в мелкой моторике (активное сгибание в проксимальных межфаланговых суставах практически отсутствует 0-15-25°), пациентке в 2008 году проведен второй этап хирургической коррекции: Тотальное эндопротезирование проксимальных межфаланговых суставов II-V пальцев эндопротезом фирмы «DePuy, Neuflex», резекционная артропластика лучезапястного сустава. Послеоперационный период без осложнений, через 2 недели начата активная разработка суставов. Через 6 месяцев с момента операции полностью отсутствует болевой синдром, объем движений в оперированных суставах составляет около 40°, вернулась возможность выполнять работу с использованием мелкой моторики.

В 2011 году пациентке выполнена артропластика правого лучезапястного сустава и тотальное эндопротезирование пястно-фаланговых суставова II-IV пальцев правой кисти (Рис. 9).
Клинический случай № 3

Пациентка В. 47 лет. Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит с поражением суставов кистей 2-3 степени, вывихи в пястно-фаланговых суставах II-V пальцев с обеих сторон, ульнарная девиация II-V пальцев правой кисти.

Операция: Тотальное эндопротезирование пястно-фаланговых суставов II-V пальцев правой кисти эндопротезом фирмы «DePuy, Neuflex». Во время операции пациентке выполнена пластика боковой коллатеральной связки III пальца при помощи якорного фиксатора DePuy Mitek. Послеоперационный период без осложнений, выписана на 11 сутки. Через 3 месяца начата активная разработка суставов. Через 6 месяцев с момента операции полностью отсутствует болевой синдром, объем движений в оперированных суставах составляет около 40°, пациентка отмечает «послушность» пальцев правой кисти при работе на компьютере. (Рис. 10).
Клинический случай № 4

Пациент А., 33 года. Диагноз: Посттравматический остеоартроз правого лучезапястного сустава 3 степени. В 2007 году осуществлено удаление проксимального ряда костей запястья. После артропластики сохранялся болевой синдром в области лучезапястного сустава, ограничение движений 10-0-20 по Марксу. В 2008 году выполнена операция: Тотальное эндопротезирование правого лучезапястного сустава эндопротезом Moje MBW. В послеоперационном периоде использовался жесткий ортез для иммобилизации. Через 6 недель начата разработка объема движений в суставе. Через 6 месяцев объем движений составлял 20-0-45 по Марксу. (Рис. 11). Пациент социально адаптирован.
Клинический случай № 5

Пациентка С. 55 лет. Диагноз: Посттравматический остеоартроз проксимальных межфаланговых суставов II и III пальцев правой кисти. В 2011 году выполнено тотальное эндопротезирование проксимальных межфаланговых суставов эндопротезом Moje Akama PIP (Рис. 12).

Возможные осложнения И способы их устранения

Кровотечение из пальцевых сосудов кисти. Для гемостаза используют электрокоагуляцию, гемостатические материалы, сосудистый шов.
Пересечение пальцевых нервов. Выполняется эпиневральный шов нерва.
Нестабильность эндопротеза устраняется при реэндопротезировании.
При парапротезном переломе выполняют остеосинтез пластиной, или серкляжом, или винтами.
Инфекция области хирургического вмешательства требует экстренного оперативного вмешательства.
Послеоперационные контрактуры. В раннем послеоперационном периоде предпринимаются консервативные реабилитационные мероприятия. При их неэффективности проводят оперативную коррекцию состояния: реэндопротезирование, пластика сухожилий, артролиз, тенолиз.
Иммунные реакции на силикон. При появлении признаков следует рассмотреть вопрос об удалении силиконового протеза.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
Специалистами Новосибирского НИИТО с 2007 по 2011 года выполнена замена 101 сустава кисти. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечалось. Все пациенты осматривались через 3, 6, 9 месяцев с момента операции. Результат проводимого лечения расценивался как хороший и удовлетворительный по методике оценки DASH. Удовлетворительным результат считался у пациентов с сохраняющимся ограничением движений в оперированном суставе. У всех пациентов купирован болевой синдром. На контрольных осмотрах у пациентов сохраняется заданное во время операции положение имплантатов.

Осложнения тотального эндопротезирования отмечались у двоих пациентов:

1. Пациентка Б. Диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, полиартрит с поражением суставов кисти 3 степени. Остеолиз, вынужденное положение пальцев кисти. Стойкие сгибательные контрактуры проксимальных межфаланговых суставов. Объем движений 0-90-100 по Марксу. Проведено тотальное эндопротезирование проксимальных межфаланговых суставов эндопротезом DePuy Neuflex с продольными линейными кожными доступами, продольными транстендинальными доступами к суставам. В послеоперационном периоде в условиях истончения кожных покровов, наслоения швов, дегенеративного изменения сухожилия разгибателя сформировался лигатурный свищ III пальца. Учитывая близость эндопротеза с лигатурой, удален эндопротез и выполнен артродез сустава.

2. Пациентка Д. Диагноз: Ревматоидный артрит 3 степени. Остеолиз без признаков остеопороза, вынужденное положение пальцев кисти. Стойкие сгибательные контрактуры проксимальных межфаланговых суставов. Объем движений 0-90-100 по Марксу. Учитывая хорошее качество кости, планировалось выполнить тотальное эндопротезирование проксимального межфалангового сустава керамическим имплантатом. Во время обработки основной фаланги произошел перипротезный перелом, для устранения которого наложен серкляж и проксимальный компонент эндопротеза установлен при помощи костного цемента.

Через 6 месяцев у пациентки ограничение движений в проксимальном межфаланговогом суставе, нарушение оси луча, рентгенологическая картина асептической нестабильности проксимального компонента эндопротеза, вывих проксимального межфалангового сустава. Выполнено ревизионное эндопротезирование с установкой силиконового спейсера.

Сводные результаты ортопедической коррекции кисти

в Новосибирском НИИТО с 2007 по 2012 г.

Вид хирургического вмешательства	Количество оперативных вмешательств 101
Артропластика	12
Реинсерция, пластика связок	6
Эндопротезирование суставов	Вид эндопротеза
Эндопротезирование суставов	MOJE	DePuy
PIP	23	12
MCP	9	32
MBW	7	-
СМС-1	1	-

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. «Ювенильныи хронический артрит и ревматоидный артрит у взрослых» Под редакцией профессоров И. М. Воронцова, Р. С. Иванова. Методическое пособие. Ленинград. 1987.

2. «Ортопедия» Национальное руководство под редакцией акад. РАН и РАМН С.П. Миронова, акад. РАМН Г.П. Котельникова. Издательство «ГЭОСТАР-Медиа». Москва. 2008.

3. «Травматология и ортопедия» Руководство для врачей в 4 томах. Издательство «Гиппократ». Санкт-Петербург. 2005-2007.

4. «Двухэтапный метод лечения посттравматических контрактур и деформаций пальцев кисти с применением тотальных биполярных эндопротезов» Афанасьев А. В., автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. 2008.

5. «Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом» В.В. Коломацкий, Б.А. Асин, С.А. Макаров, С.В. Архипов, В.П. Павлов. ГУ Институт ревматологии РАМН, ММА им И.М. Сеченова, Москва стр. 97 «Научно-практическая ревматология» № 4. 2006.

Сравнительная оценка различных методов лечения переломов трубчатых костей кисти / Афанасьев Л. М., Козлов А. В., Якушин О. А./ Травматология и ортопедия России. – 1998. – № 2. – С. 13–15 (перечень ВАК), автора – 0,13 п.л.

7. Kurt Petterson, Peter Waggnsjö, Erik Huhn: (Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2006 Dec; 40(5): 291-6 17065119 (P.S.G.E.B) 20 PIP-Gelenke, 13 Patienten.

8. «Operative Hand Surgery» David P. Green, MD Clinical professor Department of Orthopedics University of Texas Health Csience Center at San Antonio, Texas.

9. S. Ruf und W.Baer (Osteosynthesis and Trauma Care 2002; 10: 155-159 Georg Thieme Georg Thieme Verlag Stuttgart: 13 Patienten, 14 PIP-Gelenke und 11,2 Monate durch-schnittliche Nachuntersuchszeit.

10. А.И. Капанджи «Верхняя конечность, физиология суставов» Москва 2009.

11. Шмидт Х-М., Хирургическая помощь при несчастных случаях. Анатомия кисти, 2-ое издание, Штутгарт, Нью-Йорк: издательство Georg Thieme ; 2003 год *Eaton R. «Повреждения суставов кисти», стр. 3 - 34: Charles C Thoamas, Springfield, IL; 1971.

12. Й. Фельдерхофф – M. Вюстнер-Хоффманн «Опыт и клинические случаи эндопротезирования на примере проксимального межфалангового сустава АCAMO PIP», Презентация мастер-класс. Новосибирск. 2010.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Рис. 1. Эндопротезы фирмы «Moje Keramic-implantat GmbH&Co.KG» для протезирования:

А – межфаланговых суставов

Б – трапециепястного сустава

В и Д – пястно-фаланговых суставов

Г и З – плюснефалангового сустава

Е – трапециепястного сустава (гемипротез)

Ж – головки локтевой кости

И – лучезапятного сустава

К – головки лучевой кости

	А Б А Б
Рис. 2. Силиконовые имплантаты фирмы «DePuy International Ltd» для эндопротезирования: А – пястно-фаланговых суставов Б – межфаланговых суставов


Рис 3. Стрелка указывает точку наибольшей деформации (Точка md).	Рис. 4. Подготовлены к эндопротезированию резекционные поверхности лучевой и головчатой кости.
	Рис. 5. Результат пластики боковой коллатеральной связки III пальца с использованием якорного фиксатора в сочетании с эндопротезированием пястно-фаланговых суставов.
	Рис. 6. Результат имплантации керамического гемипротеза дистального межфалангового сустава и реинсерции сухожилия длинного разгибателя пальцев кисти якорным фиксатором.

Рис. 7. Фигурное бинтование после тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов по поводу ревматоидного артрита, ульнарной девиации пальцев.

1 2 3 4

	Ассоциация травматологов-ортопедов россии (атор) чрескостный остеосинтез по илизарову В процессе лечения осуществляется дозированная постепенно возрастающая нагрузка на регенерат, с разработкой движений в смежных суставах....		Клинические рекомендации Утверждены на заседании Президиума атор... При необходимости осуществляется разгрузка суставов на шарнирах, а также управляемая коррекция положения отломков. После окончания...
	Клинические рекомендации Утверждены на заседании Президиума атор... В большинстве случаев получены хорошие ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты, изученные в сроки от 3-х месяцев...		Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Они могут наблюдаться при цереброваскулярных, нейродегенеративных, инфекционных и воспалительных заболеваниях, травматических повреждениях,...
	Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Союз реабилитологов... Все предложения, пожалуйста, направляйте по адресу – dskvorts63@mail ru модератору Скворцову Дмитрию Владимировичу		Уста в Ассоциация "Ассоциация предприятий пицца-рынка", далее именуемая "Ассоциация", является некоммерческой организацией, учрежденной...
	Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде...		Ежедневный мониторинг сми Египет может быть открыт для россиян до Нового года, после визита очередной инспекции Минтранса в начале декабря, сообщила журналистам...
	Ассоциация Адвокатов России за Права Человека доклад Коррупция в россии: независимый годовой отчет всероссийской антикоррупционной общественной приемной чистые руки		Ассоциация «Национальная Ассоциация Фтизиатров» Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых
	Союз Реабилитологов России Всероссийское общество неврологов Ассоциация... Гау г. Москвы «Научно-практический центр медико-социальной реабилитации инвалидов им. Л. И. Швецовой»		Организации Автор: Конторин Владимир Александрович, Ассоциация «Общий Деловой Интерес (Независимая Ассоциация Дополнительного Образования)»,...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью крона 2013 год Ооо «Ассоциация колопроктологов России» и Общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника при Ассоциации колопроктологов...		Ассоциация Юристов России Уполномоченный по правам человека вступление. Понятие социальных прав
	Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом		Статья I. Цели и задачи Руководство и оперативное управление соревнованиями осуществляет Ассоциация мини-футбола России

Ассоциация травматологов-ортопедов россии (атор)

Похожие: