Ассоциация травматологов-ортопедов россии (атор)
|
Скачать 314.21 Kb.
|
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ Всем пациентам делают рентгенограммы суставов обеих кистей в прямой и боковой проекциях. При необходимости – томографические, денситометрические, ультразвуковые исследования для определения качества кости и состояния капсульно-связочного аппарата, определение дефекта костной ткани. ОПИСАНИЕ Предоперационное планирование Вид ортопедической коррекции и подбор типа эндопротеза зависят от полученных данных (Схема 1). При сохранном капсульно-связочном аппарате предпочтительно использовать имплантаты несвязанного типа, являющиеся анатомо-физиологичными. Нарушение целостности капсульно-связочного аппарата требует проведения реконструктивно-пластических операций; при необходимости в несколько этапов. При невозможности проведения восстановительного этапа следует использовать имплантаты связанного типа. При наличии остеопороза и выраженных изменений капсульно-связочного аппарата «золотым стандартом» является использование силиконового спейсера. При хорошем качестве кости устанавливают имплантаты из керамики или металла. В случаях эндопротезирования дистальных межфаланговых и трапециепястных суставов можно использовать однополюсные имплантаты (hemi). Для подбора необходимого размера имплантата применяют прозрачную кальку-шаблон. Окончательный выбор размера имплантатов и технические особенности в части реконструктивно-пластического этапа хирург определяет во время операции. Схема 1 Алгоритм выбора типа эндопротезов  При интраоперационном обнаружении несостоятельности капсульно- связочного аппарата необходимо выполнить реконструктивно-востановительную операцию, как подготовительный этап ортопедической коррекции. Эндопротезирование суставов кисти в системе реабилитации является заключительной процедурой. У пациентов с ревматоидной ульнарной девиацией пальцев после установки имплантатов выполняют реконструкцию оси сухожилий разгибателей пальцев кисти с коррекцией связочного аппарата до достижения биомеханического баланса сухожилий. Техника эндопротезирования суставов кисти Этап 1. Хирургический доступ. Операцию проводят под проводниковой анестезией или ингаляционным эндотрахеальным наркозом. Перед началом операции на верхнюю треть плеча желательно накладывать артериальный пневматический жгут для обеспечения четкого визуального контроля и «сухого» операционного поля. Используют предоперационную антибиотикопрофилактику за 30 минут до разреза кожи. Хирургический доступ должен быть достаточным по протяженности (проксимальней и дистальней уровня оперируемого сустава) для четкой визуализации сустава. При выполнении эндопротезирования суставов кисти предпочтительнее наименее травматичный тыльный хирургический доступ. Хирургический доступ для лучезапястного сустава. Используется S-образный продольный кожный доступ, в проекции лучезапястного сустава вдоль третьего луча кисти. Осторожно препарируются мягкие ткани, выделяется удерживатель сухожилий разгибателей пальцев кисти. Выделяется сухожилие длинного разгибателя первого пальца. Вдоль сухожилия длинного разгибателя первого пальца рассекается удерживатель разгибателей с отсечением удерживателя от бугорка лучевой кости. Сухожилия разгибателей разводятся в разные стороны, оголяя капсулу лучезапястного сустава. Капсула лучезапястного сустава рассекается Т-образно с основанием вдоль суставной фасетки лучевой кости и вдоль третьего луча кисти. Лепестки капсулы лучезапястного сустава разводятся в разные стороны. Хирургический доступ для трапециепястного сустава. Кожный доступ осуществляется вдоль первого луча кисти в проекции трапециепястного сустава. Необходимо обратить внимание на близость расположения лучевого сосудисто-нервного пучка в «анатомической табакерке». Выделяются сухожилия разгибателей первого пальца и разводятся в разные стороны, оголяя капсулу трапециепястного сустава. Капсула трапециепястного сустава рассекается Т-образно с основанием вдоль суставной фасетки кости трапеции и вдоль первого луча кисти. Лепестки капсулы сустава разводятся в разные стороны. Хирургический доступ для пястно-фалангового сустава. Используется дугообразный кожный доступ для предотвращения наслоения швов. Сухожилия разгибателей рассекается повдоль для предотвращения дисбаланса лучевой и локтевой порций околосухожильных мягких тканей. Сухожилия разводятся в разные стороны, оголяя капсулу пястно-фалангового сустава. Тыльная порция капсулы пястно-фалангового сустава иссекается с сохранением коллатеральных связок. Хирургический доступ для пястно-фаланговых суставов. Линейный поперечный доступ применим при одномоментном протезировании двух и более пястно-фаланговых суставов. В сочетании с локтевой девиацией сухожилий разгибателей пальцев кисти, сухожилия освобождаются от окружающих тканей с локтевой стороны. Сухожилия разгибателей отводятся в лучевую сторону пястно-фалангового сустава. Выполняется субтотальная синовэктомия пястно-фалангового сустава с максимально бережным сохранением коллатеральных связок. Хирургический доступ для проксимального межфалангового сустава. Используется дугообразный кожный доступ для предотвращения наслоения швов. Сухожилие короткого разгибателя рассекается повдоль, для предотвращения дисбаланса лучевой и локтевой порций околосухожильных мягких тканей. Желательно сохранить точку крепления короткого разгибателя пальца у основания средней фаланги; при невозможности сохранения требуется реинсерция точки крепления короткого сухожилия разгибателя пальца. Сухожилия разводятся в разные стороны, оголяя капсулу проксимального межфалангового сустава. Тыльная порция капсулы сустава иссекается с сохранением коллатеральных связок. Хирургический доступ для дистального межфалангового сустава. Для доступа применяют Y-образный разрез кожи. Сухожилие длинного разгибателя может быть отсечено от точки крепления у основания дистальной фаланги, с последующей реинсерцией при помощи якорного фиксатора. В положении максимального сгибания, при помощи элеваторов суставные поверхности выводятся в рану. Допустимы альтернативные доступы к суставам. Этап 2. Резекция суставных поверхностей. Кусачками Люэра удаляют экзостозы, окружающие суставные поверхности. Для ориентации линии опила костей в центр костномозгового канала, желательно под контролем ЭОП, вводят спицу (тонкое шило). Осциллирующей пилой осуществляют поочередно резекцию суставных поверхностей согласно предоперационному планированию. Угол резекции кости задают относительно интрамедуллярной спицы и по резекционным шаблонам. После извлечения спицы Киршнера осуществляют окончательную резекцию. Фигура опила должна соответствовать опорной площадке непогружаемой части имплантата. При использовании керамических эндопротезов. При эндопротезировании лучезапястного сустава осуществляется удаление костей проксимального ряда запястья. При помощи кусачек Люэра методом фрагментации выполняют экзартикуляцию проксимального ряда костей запястья, для дополнительной мобильности можно использовать частичную резекцию шиловидного отростка лучевой кости. Основными нагружаемыми поверхностями служат головчатая и лучевая кости. Резекция лучевой кости выполняется при помощи опилочного шаблона под углом 90°, головчатой кости также под углом 90° (Рис. 4). При особенности строения лучезапястного сустава «ульна +» возможна резекция головки локтевой кости. При эндопротезировании трапециепястного сустава резекция суставных поверхностей выполняется под углом 90°. При эндопротезировании пястно-фалангового сустава резекция пястной кости выполняется при помощи резекционного шаблона под углом 30°, проксимальной фаланги под углом 90°. При эндопротезировании межфалангового сустава: резекция проксимальной фаланги выполняется при помощи резекционного шаблона под углом 20°, средней фаланги под углом 90°. При эндопротезировании силиконовыми спейсерами резекция суставных поверхностей выполняется под углом 90°. При дегенеративных и посттравматических процессах с сохраненными суставной поверхностью и связочным аппаратом резекцию суставной поверхности осуществляют на расстоянии около 4 мм от суставного края. При системных поражениях и выраженных стойких деформациях сустава уровень резекции (4 мм) отсчитывают от уровня максимальной деформации (точка md) дистального сегмента относительно проксимального (Рис. 3). При недостаточности полученного резекционного пространства возможно выполнить дополнительный опил за счет проксимального сегмента. Исключением является трапециепястный сустав, здесь добавочная резекция выполняется на дистальном сегменте (пястная кость). После выполнения резекции суставных поверхностей обязательно оценивают состояние и баланс связочного аппарата при помощи примерочных шаблонов. Операционное поле промывают. Этап 3. Формирование каналов под ножку имплантата. Специальные компактеры вводят поочередно в костномозговой канал для увеличения его диаметра и уплотнения губчатой кости в строгом соответствии с осью кости. При эндопротезировании межфаланговых суставов вращение рашпиля не допустимо. Формирование канала осуществляют до получения запланированного размера, соответствующего размеру ножки имплантата. Канал под имплантат промывают, высушивают. Этап 4. Установка пробного эндопротеза. Следующим этапом устанавливают пробные имплантаты, собирают эндопротез, контролируют объем движений в суставе, баланс связочного аппарата. При недостаточной резекции (невозможность полного разгибания) выполняют дополнительную резекцию проксимального сегмента и проводят повторную установку пробного эндопротеза. При необходимости осуществляют подготовительные работы для выполнения пластики коллатеральных связок. Пробные компоненты удаляют, каналы промывают и высушивают. Этап 5. Имплантация постоянных компонентов эндопротеза. Поочередно в каналы устанавливают ножки компонентов эндопротеза. При использовании эндопротезирования керамичскими имплантатами используется специальный импактор, необходимый для полной посадки ножки эндопротеза. Для дополнительной фиксации ножек компонентов эндопротеза можно использовать губчатую костную крошку, или костный цемент (во всех случаях, кроме силиконового спейсера). Сустав собирают и контролируют объем движений. При необходимости укрепляют капсульно связочный аппарат якорными фиксаторами, выполняя пластику коллатеральных связок. Рану тщательно промывают. Послойно накладывают глухие швы на рану и асептическую повязку. Для иммобилизации оперированного сустава возможно использование ладонной лангетной повязки в физиологическом положении либо фигурное фиксирующее бинтование. Особенности одномоментного эндопротезирования нескольких суставов кисти При необходимости выполнить оперативные вмешательства на нескольких суставах предпочтение отдается суставам одного уровня. Можно протезировать одномоментно пястно-фаланговые суставы с I по V и межфаланговые дистальные либо проксимальные с I по V. При эндопротезировании нескольких суставов на одном луче оперативные вмешательства желательно проводить в несколько этапов, придерживаясь общих ортопедических правил. При эндопротезировании нескольких пястно-фаланговых суставов желательно использовать один хирургический доступ – линейный поперечный кожный разрез. Он является оптимальным из-за большей доступности к суставам, меньшей травматизации мягких тканей, постоперационному косметическому эффекту. Для межфаланговых суставов доступ осуществляют, используя собственные кожные складки. Особенности двухэтапного эндопротезирования на примере лучезапястного сустава Кистевой сустав – единственный сустав, в котором при удалении проксимального ряда костей запястья возможно сохранение движений и небольшое снижение нагрузки. Данный вид оперативного вмешательства позволяет отсрочить эндопротезирование лучезапястного сустава и применяется как самостоятельное оперативное вмешательство. Первым этапом проводят резекционную артропластику – удаление проксимального ряда костей запястья. При помощи кусачек Люэра методом фрагментации выполняют экзартикуляцию проксимального ряда костей запястья, для дополнительной мобильности можно использовать частичную резекцию шиловидного отростка лучевой кости. После артропластики лучезапястного сустава можно выполнять физические нагрузки, однако объем движений ограничивается. Второй этап – тотальное эндопротезирование лучезапястного сустава возможен после появления выраженного болевого синдрома и ограничения функции сустава. Необходимость одномоментного эндопротезирования и артродеза суставов Сочетание эндопротез/артродез можно применить на одном луче или одном уровне. Например: 1. Эндопротезирование проксимального межфалангового сустава и артродез дистального межфалангового сустава того же пальца (Рис. 5). 2. При системном поражении мелких суставов кисти – эндопротезирование пястно-фаланговых суставов II-V пальцев и артродез I пястно-фалангового сустава. Причиной такого варианта коррекции служит выраженная деформация I пястно-фалангового сустава, ограничение его движений и большая значимость трапециепястного сустава в функции аппозиции I пальца. 3. При панартрозе возможно выполнение эндопротезирования трапециепястного сустава и STT артродез (трапецие-, трапецевидно-ладьевидный сустав). Реконструкция коллатеральных связок при эндопротезировании Перед выполнением реконструктивного этапа оперативного вмешательства оценивают состояние связок: отрыв, разрыв или дегенеративные изменения. При отрыве коллатеральной связки выполняют реинсерцию в точке отрыва, или в центре ротации основания/головки фаланги одним якорным фиксатором. При разрыве возможно выполнение пластики связки при помощи шовного материала. При дегенеративных изменениях осуществляют пластику (замещение, укрепление) 2 якорными фиксаторами и фрагментом сухожилия ладонного апоневроза. При выборе степени натяжения восстанавливаемой связки необходимо учитывать состояние связок с противоположной стороны. (Рис. 5). Особенности реинсерции сухожилий разгибателя при эндопротезировании Реконструкция точки фиксации сухожилия разгибателя может быть самостоятельным методом хирургического лечения при деформациях типа «шея лебедя», «бутоньерка», «молоточек». При эндопротезировании реинсерция сухожилия разгибателя осуществляется после окончательной установки имплантатов. Основание дистальной (или средней для проксимального межфалангового сустава) фаланги освобождают от остеофитов, в непосредственной близости с хрящом формируют канал для якорного фиксатора соответствующим сверлом. В канал вводят якорный фиксатор. Имеющейся в якорном фиксаторе нитью, с атравматичными иглами, выполняют фиксацию сухожилия разгибателя. (Рис.6) Коррекция позиций сухожилий разгибателей при ульнарной девиации пальцев кисти Применяется при эндопротезировании пястно-фаланговых суставов со II по V; как самостоятельная операция – малоэффективна. Выбор техники коррекции положения сухожилий разгибателей определяется хирургом интраоперационно (тенодез, тенопластика, транспозиция сухожилий разгибателей и т.д.). Техника однополюсного эндопротезирования Применяют для эндопротезирования трапециепястного, лучезапястного, дистального межфалангового суставов. Для однополюсного эндопротезирования используют только несвязанные имплантаты из монолитного материала. При эндопротезировании трапециепястного сустава имплантат устанавливают в дистальный сегмент, а при эндопротезировании дистального межфалангового сустава – в проксимальный сегмент. Суставную поверхность противоположного сегмента освобождают от хряща; основной парой трения служат синтетический материал и кортикальная пластинка (Рис. 6). |
Похожие:
 |
Ассоциация травматологов-ортопедов россии (атор) чрескостный остеосинтез по илизарову В процессе лечения осуществляется дозированная постепенно возрастающая нагрузка на регенерат, с разработкой движений в смежных суставах.... |
 |
Клинические рекомендации Утверждены на заседании Президиума атор... При необходимости осуществляется разгрузка суставов на шарнирах, а также управляемая коррекция положения отломков. После окончания... |
|
Клинические рекомендации Утверждены на заседании Президиума атор... В большинстве случаев получены хорошие ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты, изученные в сроки от 3-х месяцев... |
|
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Они могут наблюдаться при цереброваскулярных, нейродегенеративных, инфекционных и воспалительных заболеваниях, травматических повреждениях,... |
|
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Союз реабилитологов... Все предложения, пожалуйста, направляйте по адресу – dskvorts63@mail ru модератору Скворцову Дмитрию Владимировичу |
|
Уста в Ассоциация "Ассоциация предприятий пицца-рынка", далее именуемая "Ассоциация", является некоммерческой организацией, учрежденной... |
|
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде... |
|
Ежедневный мониторинг сми Египет может быть открыт для россиян до Нового года, после визита очередной инспекции Минтранса в начале декабря, сообщила журналистам... |
|
Ассоциация Адвокатов России за Права Человека доклад Коррупция в россии: независимый годовой отчет всероссийской антикоррупционной общественной приемной чистые руки |
|
Ассоциация «Национальная Ассоциация Фтизиатров» Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых |
|
Союз Реабилитологов России Всероссийское общество неврологов Ассоциация... Гау г. Москвы «Научно-практический центр медико-социальной реабилитации инвалидов им. Л. И. Швецовой» |
|
Организации Автор: Конторин Владимир Александрович, Ассоциация «Общий Деловой Интерес (Независимая Ассоциация Дополнительного Образования)»,... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью крона 2013 год Ооо «Ассоциация колопроктологов России» и Общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника при Ассоциации колопроктологов... |
|
Ассоциация Юристов России Уполномоченный по правам человека вступление. Понятие социальных прав |
|
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом |
|
Статья I. Цели и задачи Руководство и оперативное управление соревнованиями осуществляет Ассоциация мини-футбола России |