На правах рукописи
САИДОВ
Мурад Абдурахимович
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ПРИ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич).
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ,
Заслуженный врач РФ, ДИБИРОВ
д.м.н., профессор Магомед Дибирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, МИХАЙЛОВ
профессор Игорь Петрович
доктор медицинских наук, ЛУЦЕВИЧ
профессор Олег Эммануилович
Ведущее учреждение: ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Защита диссертации состоится «__» ________ 2012 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан « ___ » _________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
старший научный сотрудник
кандидат медицинских наук О.В. Данилевская
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Венозные трофические язвы, несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении заболеваний вен, остаются серьезной проблемой здравоохранения из-за широкого распространения. Их возникновение приводит к временной утрате трудоспособности, и нередко становятся причиной инвалидности, что является уже и социально-экономической проблемой (Лымарь А.Г. и соавт., 2004; Савельев В.С., 2009).
Неуклонный рост количества пациентов с ХЗВ фиксируют многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах. Согласно обобщенным данным, 25–33% женщин и 10–20% мужчин имеют формы болезни, нуждающиеся в специализированном лечении. Хроническую венозную недостаточность (ХВН), проявляющуюся регулярным отеком и венозными язвами, обнаруживают соответственно в 3–11 и 0,3–1% наблюдений (Савельев В.С. и соавт., 2009; Wijnand B. van Gent., 2006; Nicolaides A.N., et al., 2008). В России число страдающих ХВН продолжает неуклонно расти и составляет более 35 млн человек (Богачев В.Ю., 2007; Кириенко А.И., 2004; Савельев В.С., 2004).
Среднегодовые расходы на лечение хронических заболеваний вен и их осложнений в странах Евросоюза в среднем составляют 2% от всего бюджета здравоохранения или 600–900 млн евро, а в США достигают 2,5 млрд долларов. Внебюджетная составляющая в виде непрямых расходов и снижения показателей качества жизни может кратно увеличивать экономические потери (Савельев В.С. и соавт., 2009; Nicolaides A.N., et al., 2008).
Проблема осложняется тем обстоятельством, что хроническая венозная недостаточность имеет прогрессирующий характер и склонность к рецидивированию, затрагивает не только венозную, артериальную и лимфатическую системы, а также и микроциркуляторное русло (Владимиров Ю.А.,1999; Кириенко А.И., 2009; Луцевич О.Э., 2010; Douglas V., 2003). Одной из основных причин развития декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности и трофических язв нижних конечностей является посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) (Игнатьев И.И., Бредихин Р.А., 2001; Шуликовская И.В., 2010). Осложнения ПТФБ: трофические язвы, хронические дерматиты, экземы, рецидивирующие тромбофлебиты, кровотечения из вторично расширенных вен снижают трудоспособность, часто приводят к временной ее утрате (Васютков В.Я. с соавт., 1997; Иванов А.К., 2011).
Существующие средства местного лечения венозных трофических язв малоэффективны, требуют проведения длительной терапии, зачастую не приводящей к заживлению дефекта, что откладывает выполнение оперативного вмешательства, направленного на коррекцию патологически измененной венозной гемодинамики (Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Савельев B.C. и соавт., 2001; Богданец Л.И., 2009). По данным ведущих флебологических клиник (Edinburgh, 1998; Bevy Е., 2000; Toronto, 2004; Савельев В.С. 2009), проблема лечения венозных трофических язв не является в настоящее время решенной и заключается в отсутствии самостоятельной репарации язвенных дефектов у 70% больных (Дибиров М.Д., Шиманко А.И., 2010).
За длительный период истории лечения трофических язв нижних конечностей разработано и опробовано более 300 способов лечения. Огромное количество методов лечения свидетельствует лишь об их недостаточной эффективности и сложности патологии. В настоящее время наряду с хирургическими методами широко применяют современные раневые покрытия механические, физические, химические, ультразвуковые воздействия, обработка лазером и плазменными потоками. Планомерное, адекватное патогенетически обоснованное лечение посттромбофлебитической болезни до конца не разработано. Нет эффективной программы длительной реабилитации и диспансеризации, четких рекомендаций практическим врачам в выборе консервативного и оперативного лечения.
Необходимость разработки комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий для предупреждения и снижения инвалидности, а также улучшения качества жизни при ПТФБ стало поводом для написания данной работы.
Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения трофических язв при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.
Задачи исследования:
Изучить причины обширных и длительно незаживающих трофических язв при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.
Определить патогенетически обоснованные способы комплексного лечения трофических язв нижних конечностей.
Установить роль микроциркуляторных нарушений в области трофической язвы, их влияние на процессы заживления.
Уточнить сроки и показания к оперативному лечению у больных с посттромбофлебитической болезнью.
Разработать программу медико-социальной реабилитации больных с посттромбофлебитической болезнью в стадии декомпенсации венозного оттока.
Научная новизна
Предложен протокол комплексного лечения венозных трофических язв при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей (ТЯ ПТФБ НК), заключающийся в медикаментозном лечении, местном применении современных раневых покрытий, постоянной эластической компрессии, магнитотерапии, лазеротерапии, психотерапии и хирургической коррекции извращенного венозного кровотока.
Изучены микроциркуляторные нарушения в зоне трофических язв при посттромбофлебитической болезни, и определена их роль в патогенезе и прогнозе трофических нарушений.
Проведена сравнительная оценка клинической эффективности магнитотерапии, лазеротерапии и хирургического лечения. Разработан способ комплексного применения изученных физических факторов в лечении пациентов с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей, обеспечивающий более высокую эффективность лечения.
Разработан алгоритм длительной реабилитации больных с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей и в зависимости от степени венозной недостаточности.
Установлены и доказаны значительные преимущества малоинвазивных хирургических методик при лечении ПТФБ НК с трофическими язвами и для их профилактики.
Практическая ценность работы
Предложенная схема комплексного лечения может быть использована в общехирургических отделениях стационаров и в амбулаторных условиях, в целях предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с декомпенсацией венозного кровотока и трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.
У больных, которым противопоказано оперативное лечение или при отказе от операции предлагаемая схема консервативного комплексного лечения позволит стабилизировать воспалительно-язвенный процесс и создать условия для заживления трофических язв.
Сформулированы показания и противопоказания для предложенных методов лечения при использовании в амбулаторных условиях.
Основные положения, выносимые на защиту
Предложенный протокол лечения и реабилитации больных с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей является наиболее приемлемым и оптимальным для лечения в общехирургических отделениях стационаров и в амбулаторных условиях.
Использование малоинвазивных хирургических методик при профилактическом и раннем оперативном лечении трофических язв при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей на фоне проводимой активной обработки язвенной поверхности, комплексного медикаментозного и физиотерапевтического лечения патогенетически оправдано и позволяет ускорить процессы эпителизации и рубцевания трофических язв.
Флеботоники, магнитотерапия, лазеротерапия и использование современных раневых покрытий в пред- и послеоперационном периоде, а также в процессе реабилитации создают оптимальные условия для заживления трофических язв и лучшего приживления пересаженных кожных лоскутов.
Использование патогенетически обоснованных консервативных местных и системных средств в комплексном лечении венозных трофических язв стимулирует местный иммунитет измененных тканей, усиливает перфузию кожи и микроциркуляцию, что способствует эпителизации и рубцеванию язв.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты клинических исследований нашли применение в работе хирургических отделений городской больницы №№ 50 и 81 г. Москвы, являющихся базами кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Также результаты исследований применяются в работе поликлиники и хирургического отделения госпиталя медико-санитарной части Министерства внутренних дел России по Республике Дагестан. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на:
-
научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, М., 2007;
научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГКБ № 81 М., 2008;
VIII конференции флебологов России, М., 2010;
совместной межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, с участием врачей ГКБ №№ 50 и 81 (М., 01.07.2011 г.).
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликовано в научных изданиях 10 работ из них 3 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.
Степень личного участия автора в проведении исследования
Автор самостоятельно выполнил анализ всех историй болезни, амбулаторных карт, журналов учета исследований, патологоанатомических заключений и другой медицинской документации, статистическую обработку полученных данных, выполнил лечебные и диагностические манипуляции и исследования. Принимал активное участие в лечении, обследовании и реабилитации всех больных.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 164 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 17 фотографиями, 43 таблицами, 1 схемой. В обзоре литературы использовались 233 литературных источников, в том числе 169 – отечественных и 64 – зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Обследовано 137 больных с трофическими язвами на фоне посттромбофлебитической болезни, находившихся на стационарном лечении в 3 хирургических отделениях ГКБ № 50, отделениях сосудистой и гнойной хирургии ГКБ № 81 г. Москва, а также в хирургическом отделении госпиталя и поликлинике МВД по Республике Дагестан за период с 2004 по 2009 гг. Больные с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромбофлебитической болезни, которым проводилось консервативное комплексное и хирургическое лечение, а также целенаправленные реабилитационные мероприятия в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, составили основную группу (n-107). Контрольную группу составили больные (n-30), которым применялась только консервативное комплексное лечение.
Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1. Из 137 обследованных больных женщин было 96 (70,1%), мужчин – 41 (29,9%). В основной группе мужчин – 32 (29,9%), женщин – 75 (70,1%), а в контрольной: мужчин – 9 (30%), женщин – 21 (70%). Возраст больных варьировал от 36 до 79 лет (58,9±2,1 лет). Продолжительность заболевания (после перенесенного тромбоза глубоких вен) составила от 7 до 29 лет (в среднем 18,5±1,7 лет).
Таблица 1
Распределение больных возрасту
Возраст в годах
|
Количество
|
Основная группа
|
%
|
Контр. группа
|
%
|
Всего
|
≤ 40
|
3
|
2,8%
|
1
|
3,3%
|
4 (2,9%)
|
41–50
|
26
|
24,2%
|
7
|
23,3%
|
33 (24%)
|
51–60
|
35
|
32,7%
|
9
|
30%
|
44(32,1%)
|
61–70
|
29
|
27,1%
|
9
|
30%
|
38 (27,7%)
|
70 >
|
14
|
13,4%
|
4
|
13,3%
|
18 (13,1%)
|
Всего
|
107
|
100%
|
30
|
100%
|
137
|
Локализация язвенного дефекта у больных обеих групп была типичной – преимущественно в области медиальной лодыжки и нижней трети голени. Площадь трофических язв определялась с помощью планиметрии и составила от 2 до 73 см2. У 87% пациентов имелись малые и средние язвы.
Сопутствующие патологические процессы в различных органах и системах выявлены у 109 (79,5%) больных. Среди них на первом месте были заболевания сердечно-сосудистой системы – 58 (42,3%), затем – заболевания системы органов дыхания – 19,7%, желудочно-кишечного тракта – 13,1%, опорно-двигательного аппарата и эндокринной системы. Ишемическая болезнь сердца отмечена у 43 (31,3%) больных. У 11 (8,0%) больных в анамнезе был инфаркт миокарда. Гипертонической болезнью страдали 24 (17,5%) больных.
Клиническое исследование проводилось по традиционным правилам и состояло из выяснения жалоб больного, сбора анамнеза, изучения общего и локального статуса. Нижние конечности тщательно осматривались со всех сторон в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. Учитывался характер и степень трофических нарушений нижних конечностей, наличие симметричных поражений на обеих конечностях, изменение формы ногтей и выпадение волос. Измерялась окружность нижних конечностей на различных уровнях. Обязательным условием обследования являлось определение пульсации магистральных артерий нижних конечностей на различных уровнях.
Кроме того изучалось состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови (время свертывания в минутах, количество тромбоцитов, гематокрит, активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность, международное нормализованное отношение (МНО), ретракция кровяного сгустка).
При клинической оценке местного статуса язвенного дефекта обращали внимание на состояние краев, стенок и дна раны (цвет, наличие участков некроза, фибринозного налета), характер и количество раневого отделяемого, состояние окружающих тканей (выраженность гиперемии, отека, инфильтрации). Изучали состояние грануляционной ткани (цвет, блеск, зернистость, кровоточивость), динамику эпителизации краев раны.
Для оценки скорости заживления язвенных дефектов применялся планиметрический метод исследования.
Скорость уменьшение площади язвенного дефекта высчитывали по формуле:
 ,
где S – начальная площадь язвы до лечения (в дальнейшем, площадь ТЯ при предыдущем измерении); Sn – площадь при последующем измерении; t – число дней между измерениями
Эффективность приживления аутодермальных лоскутов оценивали по методу В.И. Петрова (1964): приживление 80–100% кожных трансплантатов – отличные результаты; приживление 50–80% кожных трансплантатов – хорошие результаты; приживление менее 50% кожных трансплантатов – удовлетворительные результаты.
Микробиологические методы исследования были проведены с целью определения видового состава микрофлоры, чувствительности к антибиотикам и степени микробной обсемененности. С соблюдением правил асептики брали мазки из язвы на посев, а также определяли число микробных тел в 1 г ткани до лечения на 3-е, 6-е и 10-е сутки после начала лечения.
Для оценки динамики раневого процесса применялся цитологический метод исследования раневого отделяемого. Цитологическое исследование раневого экссудата проводили: до начала лечения, на 7, 14 и 21-е сутки. Мазки-отпечатки окрашивали краской азур-эозин по методу Романовского-Гимзы. Микроскопию осуществляли при увеличении х900–х1200 в иммерсионной системе световода микроскопа.
Уровень тканевого кровотока определялся с помощью аппарата ЛАКК–02 производства НПП «Лазма» (Москва). Данный лазерный анализатор кровотока разрешен для применения в практическом здравоохранении Минздравом РФ (Протокол № 1 от 13.01.1993 г. Комиссии по клинико-диагностическим приборам).
В ходе исследования регистрировались следующие показатели базального кровотока: М – среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (ПМ), σ – среднее квадратичное отклонение (СКО) от значения М, измеряемые в перфузионных единицах (пф.ед.) и Кv – коэффициент вариации.
Исследование венозной гемодинамики осуществляли с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования на ультразвуковых сканнерах Acuson–128 XP/10 и Acuson Sequoia-512. При исследовании изучали состояние клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен нижних конечностей. Регистрировались патологические вено-венозные рефлюксы, а также состояние артериального русла.
В работе использовались: М – среднее арифметическое значение; m – стандартная ошибка среднего арифметического значения переменной; t-критерий достоверности различия Стьюдента; р – показатель уровня значимости. Изменения считались статистически значимыми при уровне значимости р ≤ 0,05. Результаты исследования в работе представлены в виде М±m.
|
