Курсовая работа «Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей»

Скачать 451.17 Kb.

Название	Курсовая работа «Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей»
страница	1/4
Тип	Курсовая

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Курсовая

1 2 3 4

ГОУ ВПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра хирургических болезней стоматологического факультета

Курсовая работа
«Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей»

2010 год.

Введение
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей – прижизненное образование сгустков крови (тромбов) в просвете глубоких вен нижних конечностей, довольно распространенное заболевание, наблюдаемое как в амбулатории, так и в стационарах. Главная опасность этого заболеваний – тромбоэмболия легочных артерий, которая возникает у 25–37% больных. Установлено, что тромбоз глубоких вен редко встречается у абсолютно здоровых людей. За последние десятилетие отмечается увеличение числа тромбозов за счет увеличения числа операций, расширением показаний к их выполнению, применение общего наркоза с миорелаксантами, увеличение доли пожилых пациентов с выраженной сопутствующей патологией. Именно за счет этого изучение, разработка и внедрение в практику методов консервативного лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей является одной из важнейших задач в сосудистой хирургии. Целью данной курсовой работы является рассмотрение основных методов консервативного лечения, сравнение результатов лечения препаратами разных групп и механизмов действия, будут рассмотрены различные варианты комбинации препаратов, позволяющие наиболее эффективно лечить тромбоз глубоких вен, результаты которого позволят избежать оперативного лечения, что немаловажно особенно для пациентов пожилого возраста, составляющих основную массу из общего числа страдающих вышеозначенным заболеванием.
1. Этиология и патогенез возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей
1.1 Факторы риска и причины возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей
В развитии острого венозного тромбоза наиболее частыми факторами риска являются:

1. Возраст: После 40 лет через каждые 10 лет риск тромботических осложнений удваивается. По данным Р. Hansson (1997г.), частота венозных тромбозов у мужчин составляет 0,5% в возрасте до 50 лет; 0,9% – 54 года; 1,3% – 60 лет; 2% – 67 лет; 4,5% – 75 лет и 3,8% – 80 лет. Это происходит в связи со склерозом венозной стенки и стазом крови в глубоких венах. Рецидив венозных тромбозов в течение 12 месяцев по данным различных авторов составляет от 4% до 27 (8,9)

2. Операция: Характер, травматичность и продолжительность хирургических операций особенно в зоне венозных сплетений и крупных вен играют основную роль. Травма тканей, кровопотеря, нарушение микроциркуляции, стресс, длительный наркоз с релаксацией мышц приводят к активации тканевых факторов свертывания крови, выбросу большого количества тромбопластина, активации внутрисосудистых факторов свертывания, уменьшению активаторов плазминогена и снижению фибринолитической активности крови. С другой стороны, релаксация мышц при эндотрахеальном наркозе приводит к стазу крови. С учетом этих факторов опасность тромботических осложнений удваивается с каждым часом операции.

3. Переломы костей нижних конечностей: Политравма и иммобилизация часто вызывают тромбоз глубоких вен. Так, при переломах костей голени тромбоз глубоких магистральных вен и их притоков наблюдается у 60–70% пострадавших. Поступление большого количества тромбопластина из размозженных и травмированных мышц и тканей, нарушение оттока из-за гематомы и отсутствие мышечных сокращений, замедление кровотока и стаз при длительной иммобилизации способствуют развитию тромбоза в венозном русле.

4. Варикозное расширение вен нижних конечностей: Возникновение тромбоза в варикозно расширенных венах называется варикотромбофлебитом. Это самая распространенная форма тромбофлебита подкожных вен. При варикозном расширении вен имеются все условия для развития тромбоза: изменение сосудистой стенки, замедление кровотока, деформация и расширение, несостоятельность клапанов, турбулентность кровотока, легкая ранимость, статические перегрузки приводят к развитию флебита, тромбофлебита и перифлебита, которые носят асептический характер. Восходящий тромбофлебит еще одна причина возникновения тромбоза глубоких вен.

5. Ожирение: Достоверно установлено, что у больных ожирением чаще развиваются тромбоэмболические осложнения, при III–IV степени ожирения после 40 лет их риск увеличивается в 5 раз.

6. Наличие онкологических (злокачественных) новообразований: Склонность к внутрисосудистому тромбообразованию известна давно. Еще в 1865 г. Trouseau описал мигрирующий тромбофлебит у больного злокачественной опухолью. Тромбоз глубоких вен (флеботромбоз) без особой на то причины является поводом для обследования больного на наличие злокачественной опухоли. Наиболее часто флеботромбоз возникает при аденокарциномах, которые продуцируют муцин (опухоли поджелудочной железы, легких, желудка, толстой кишки, яичников). Кроме того, флеботромбоз часто возникает при опухолях головного мозга, лейкемии, миеломной болезни. Риск тромбоза и тромбоэмболии у онкологических больных после операции в 2–3 раза больше, чем у общехирургических больных при аналогичных операциях.

7. Длительный постельный режим: особенно при нарушении мозгового кровообращения, политравме, ожогах, после длительных операций является частой причиной тромбообразования в венах нижних конечностей.

8. Недостаточность кровообращения II–III степени с отеками конечностей и гипокинезия.

9. Антифосфолипидный синдром: В основе этой болезни лежит выработка антител (IgG и IgM) к фосфолипидам: фосфатидилсерину и кардиолипину. Выраженная гиперкоагуляция при этом синдроме приводит к образованию тромбов как в артериальной, так и в венозной системе.

10. Беременность и роды: Длительная статическая нагрузка, физиологическая дилатация вен нижних конечностей и таза с изменением гемодинамики, особенно на фоне уже имеющейся патологии вен, представляют большую угрозу развитию тромбоза и эмболии легочной артерии. Частота летальных исходов при родах и после них от тромбоэмболии легочной артерии составляет 1–3 на 100 000 родов (M. Toglia и соавт., 1996).

11. Терапия эстрогенами (прием противозачаточных лекарств).

12. Гиперкоагуляционные синдромы: коагулопатии, характеризующиеся определенными клиническими и преимущественно лабораторными признаками повышенного (ускоренного) свертывания крови при отсутствии образования тромбов. При этом не наблюдается образования тромбов ни в артериальной, ни в венозной системе, ни в микроциркуляторном русле. Однако при этом регистрируется состояние повышенной готовности циркулирующей крови к свертыванию. В условиях дисбаланса противосвертывающей системы механизмы свертывания крови активируются и происходит тромбообразование, в случае образования тромба в системе глубоких вен нижних конечностей возникает их тромбоз.

13. Травмы сосудов (бытовые, производственные, дорожно-транспортные, огнестрельные).

14. Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, эндартериит, васкулиты, системные аутоиммунные заболевания).

15. Переохлаждение, перепады температуры, обезвоживание.

16. Временное нарушение адекватного кровотока в сосудах (длительные путешествия, неудобное положение нижних конечностей при длительной езде, полетах на самолете).

17. Вирусные и бактериальные инфекции, которые часто приводят к повреждению эндотелия токсинами.

18. Тромбозы вен в анамнезе.

В некоторых случаях тромбозы глубоких вен проходят без острых клинических проявлений, а только через 10–15 лет развиваются симптомы посттромбофлебитического синдрома.

Часто больные с тромбозом глубоких вен не могут указать причину, которая привела к этому состоянию, и недоумевают, как на фоне общего благополучия могла возникнуть болезнь. Если более длительно проследить образ жизни пациента до заболевания, то в большинстве случаев можно выяснить довольно существенные погрешности в питании, режиме дня, небольшие травмы и неудобные положения тела, которые прошли для больного незаметно, но способствовали развитию заболевания.

Острому глубокому тромбозу очень часто предшествуют: острые респираторные заболевания дыхательных путей, тонзиллиты, аллергические состояния, переохлаждения, злоупотребление жирной пищей, алкоголем, никотином.

Особенно подвержены острому тромбозу глубоких вен лица пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими поражениями артерий, недостаточностью кровообращения, другими хроническими и аллергическими заболеваниями.
1.2 Механизм возникновения и развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Венозный тромбоз может развиться при нормальной эндотелиальной выстилке сосуда. Формирование венозных тромбов в большинстве случаев начинается на клапанах глубоких вен голени – в венозных синусах мышц голени и в области клапанных створок вен (в венозных пазухах). В этих местах аккумулируются активированные факторы свертывания крови. Это связано с вихревым движением крови в области створок клапанов и в местах деления вен.

Тромбоциты играют важную роль в ранней фазе тромбообразования – они оседают на клапанах глубоких вен голени или в местах с нарушенной целостностью эндотелия. Вначале происходит адгезия тромбоцитов к эндотелию или к обнаженному коллагеновому слою венозной стенки. Затем возникает агрегация тромбоцитов, высвобождение тканевого тромбопластина и образуется красный тромб, который состоит помимо тромбоцитов и фибрина, преимущественно, из эритроцитов. Этот красный тромб имеет тенденцию к ретракции и может подвергаться асептическому лизису.

Дальнейшая судьба венозного тромба зависит от одновременно протекающих конкурирующих процессов: коагуляции и фибринолиза. С одной стороны, при преобладании фибринолиза тромб может подвергнуться лизису в течение нескольких дней из-за действия фибринолизина, который обычно находится в тромбе, в венозной стенке и в плазме. В этой фазе большая часть тромба может быть разрушена, наступить его фрагментация, смещение и миграция в легочные артерии. В то же самое время медленно нарастающий воспалительный процесс в стенке вены и вокруг нее сопровождается фибропластической организацией тромба. Дальнейшая судьба тромба варьирует от полного его рассасывания без поражения структуры венозной стенки, когда область его прикрепления и величина небольшие и фибринолиз активный, до его замещения соединительной тканью (организация) при значительных размерах тромба и протяженной области прикрепления к стенке сосуда при наличии слабого фибринолиза. Организовавшийся тромб в течение нескольких недель реканализируется с формированием множественных узких каналов. Вследствие организации тромба происходит разрушение створок венозных клапанов, так как тромбоз изначально развивается в области венозных пазух.

Тромбоз может остановиться на определенном уровне вены или нарастать либо по току крови, либо в ретроградном направлении.

Следует отметить, что при тромбозе варикозно расширенных поверхностных вен может произойти прогрессирование тромбо-образования в неизмененную общую бедренную вену с образова-нием флотирующего тромба. В случае выраженного расширения перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей при наличии конгломерата варикозных узлов на голени может произойти распространение тромбоза на эти перфорантные вены и далее, на глубокие вены пораженного сегмента нижней конечности.

При тромбозе глубоких вен голени он распространяется в проксимальном направлении на подколенную и бедренную вены до крупного притока, являющегося функционально значимой коллатералью. При этом интенсивный сброс крови из этого сосуда может прервать восходящий тромбоз. При тромбозе внутренних подвздошных вен процесс тромбообразования распространяется на общие и наружные подвздошные вены. При тромбозе вен таза тромбообразование может распространяться в дистальном направлении – в бедренные вены. Тромбоз может наступить в любом сегменте вены – изолированно или сразу в двух местах независимо или же распространяясь по продолжению.

По частоте развития нетравматических тромбозов глубоких вен нижних конечностей на первом месте стоит тромбоз мышечных вен голени (85-90%), затем общая подвздошная вена и притоки внутренней подвздошной вены (от 10-15 до 49%) и на третьем месте по частоте стоят подколенная и бедренная вены (5 %).
2. Клинические проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз глубоких вен. Клиническая картина при остром тромбозе глубоких вен определяется внезапно возникшим нарушением венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови. Основные симптомы

1. Острая распирающая боль в области икроножных мышц.

2. Отек мышц стопы и голени.

3. Цианоз кожи.

4. Переполнение подкожных вен стопы.

5. Повышение локальной температуры.

6. Боли по ходу сосудистого пучка.

7. Усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса).

8. Симптом Мозеса – болезненность голени при переднезаднем сдавлении.

9. Симптом Ловенберга – боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст.

При тромбозе подколенной вены увеличивается объем всей голени на 3–4 см и более, при тромбозе бедренной вены клиническая картина проявляется более ярко и отмечается отек не только на стопе и голени, но и на бедре. Здесь же отмечаются болезненность по ходу сосудистого пучка. Кроме этих локальных симптомов наблюдаются общие симптомы асептического воспаления:

1) умеренное повышение температуры,

2) лейкоцитоз,

3) адинамия,

4) слабость.

Клиническая картина при поверхностном и глубоком тромбозе вен во многом зависит от протяженности тромботического процесса, скорости образования, степени и быстроты распространения в дистальном и особенно в проксимальном направлении.

Самым опасным при тромбозе глубоких вен и тромбофлебите подкожных вен является восходящий характер процесса, т.е. когда тромботический процесс распространяется из дистальных отделов в проксимальные, что реально угрожает тромбоэмболией легочной артерии. Ситуация усугубляется тем, что у значительного числа больных при восходящем тромбофлебите подкожных вен верхушка тромба располагается на 10–15 см проксимальнее пальпируемого тяжа и инфильтрата.

Наиболее опасны "флотирующие" тромбы, когда дистальная часть тромба фиксирована к венозной стенке, а проксимальная – свободно свисает в просвет вены, где фиксация тромба в этих случаях слабая. Достаточно небольшие колебательные движения, усиление скорости кровотока в венах, неловкое движение, вставание с постели, вызывают отрыв тромба и эмболию легочной артерии. Такие тромбы, по В.С.Савельеву и А.И.Кириенко, называются эмбологенными.

Полиморфизм клинических проявлений ТГВ часто требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой (межмышечные гематомы, миозиты, растяжения мышц, травмы ахиллова сухожилия, артрозы, артриты и др.). В связи с этим возникает необходимость привлечения дополнительных, инструментальных методов обследования.

тромбоз хирургический вена терапия

3. Методы и виды диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Основное место в диагностике тромботического процесса в венозной системе наряду с клинической картиной занимают ультразвуковые методы диагностики.

Ультразвуковая допплерография – самый распространенный метод, который позволяет достаточно четко выявить тромбоз и его локализацию. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – наиболее точный и высокоинформативный метод в диагностике венозного тромбоза. Ангиосканирование позволяет верно оценить состояние венозной стенки и просвета, установить характер тромбоза (пристеночный или полный), определить дистальную и проксимальную границу тромба, оценить проходимость перфорантных вен и судить о выраженности воспалительной инфильтрации окружающих тканей (перифлебит). Ультразвуковое дуплексное сканирование, проводимое при диагностике, позволяет выбрать наиболее верную тактику лечения в каждом конкретном случае.
Рентгеноконтрастная флебография при тромботическом процессе в венах дистальнее паховой складки применяется исключительно редко. При наличии тромботического процесса в подвздошных венах и нижней полой вене выполняется ретроградная илеокаваграфия, что позволяет четко определить проксимальную границу тромба, его характер, эмбологенность и выбрать тактику дальнейшего лечения. При флотирующем характере тромба диагностическая процедура сразу же должна перейти в лечебную в плане имплантации кава-фильтра. Если это невозможно, то хирурги прибегают к экстренным операциям, препятствующим отрыву тромба и эмболии легочной артерии.
Импедансная плетизмография. После ослабления манжеты, сдавливавшей голень с силой, достаточной для временной окклюзии вен, определяют изменение объема кровенаполнения голени. Проба позволяет диагностировать глубокий венозный тромбоз выше уровня колена с точностью до 90%.

4. Лечебная тактика
4.1 Задачи проводимого лечения
При лечении острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей хирурги должны решать несколько задач:

1. Препятствовать прогрессированию тромбоза.

2. Предотвратить тромбоэмболию легочной артерии.

3. Не допустить прогрессирование отека и тем самым предотвратить развитие венозной гангрены и потерю конечности.

4. Способствовать быстрой реканализации и достижению компенсации венозного оттока.

4. Провести профилактику посттромбофлебитического синдрома.

5. Предотвратить ретромбоз.

В решении этих задач важное значение имеют:

1. Режим физической активности.

2. Правильная и длительная эластическая компрессия.

3. Эффективность фармакотерапии.

4. Своевременное хирургическое лечение.

5. Квалифицированная реабилитация.

Ведущим методом лечения тромбоза глубоких вен бедра и голени является консервативная терапия, для чего больной с острым тромботическим процессом в венозном русле должен быть срочно госпитализирован в отделение сосудистой или общей хирургии. Больного с острым венозным тромбозом изначально необходимо расценивать как кандидата на тромбоэмболию легочной артерии.
4.2 Режим ведения больных
При тромбозе глубоких вен голени, бедра и подвздошных вен первые 3–5 суток до снятия венозной гипертензии и инструментального обследования на предмет характера тромбоза (локализация, эмболоопасность) рекомендуется постельный режим.

При отсутствии флотации и эмбологенности больным разрешают активный образ жизни с правильной эластической компрессией всей конечности до паховой складки.

В тех случаях, когда нет возможности провести полноценное обследование (ультразвуковое сканирование), больные должны находиться на постельном режиме 7–10 суток на фоне антикоагулянтной и компрессионной терапии. Это время достаточно для снятия угрозы тромбоэмболии легочной артерии и фиксации тромба к венозной стенке, и больным разрешают вставать, дозированно ходить по палате, активно сгибать и разгибать стопы и пальцы для ускорения потока крови, то есть пациентам рекомендуют двигательный режим с ограничением статического пребывания в вертикальном положении.

Во-первых, физические упражнения способствуют компенсации деятельности сердечно-сосудистой системы вообще и венозного оттока из конечностей в частности.

Во-вторых, сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора – тканевого плазминогена.

В период постельного режима и особенно при имеющемся отеке конечности следует поднять нижний конец кровати для улучшения венозного оттока.

После перенесенного тромбоза глубоких необходимо постепенно расширять объем физических упражнений. Специальная гимнастика в горизонтальном положении благоприятно сказывается на реабилитации больных. Необходимо исключить лишь те ее виды, где присутствует статический компонент или которые могут провоцировать травмы ног. Кроме этого, все упражнения следует выполнять в условиях эластической компрессии нижних конечностей.

Наращивание нагрузки должно происходить постепенно. Для начала достаточно ежедневной 1,5-часовой прогулки с периодическим отдыхом. Если пораженная конечность не реагирует болевым или судорожным синдромом, продолжительность и кратность прогулок может быть увеличена. Через 2 – 3 месяц физические упражнения можно расширить за счет гимнастики, направленной на улучшение венозного оттока из конечности. Это упражнения в положении лежа на спине с приподнятыми ногами («березка», «ножницы», «велосипед» и др.). В дальнейшем могут быть подключены упражнения на велотренажере, бег трусцой, беговые лыжи. Кроме этого, на всех этапах реабилитации целесообразно занятие плаванием, которое является оптимальным видом спорта для больных с патологией венозной системы.
4.3 Компрессионная терапия
Всем больным с тромбозом глубоких вен в обязательном порядке необходимо проводить эластическую компрессию всей нижней конечности. С помощью эластических бинтов проводится адекватная компрессия от стопы до паховой складки.

Правила формирования компрессионного бандажа из бинтов:

1) повязку накладывают при тыльном сгибании стопы. Это предупреждает образование складок в области лодыжек, так как складки могут повредить кожу при движении;

2) повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку;

3) давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксимальном направлении;

4) при наложении бандажа рулон бинта раскручивают наружу, при этом он находится в непосредственной близости от кожных покровов;

5) необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности путем наложения на плоские ее части (тыл стопы, окололодыжечные ямки) поролоновых или латексных подушечек. Для предотвращения пролежней кожи на участках ноги с малым радиусом (лодыжки, большеберцовая кость) накладывают поролоновые или латексные прокладки;

6) наложение компрессионного бинта должно соответствовать форме ноги, т. е. при конической форме туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях.

При правильно наложенном компрессионном бандаже в покое кончики пальцев слегка синеют, а в начале ходьбы восстанавливают свой обычный цвет.

Механизм действия компрессионного лечения:

1 2 3 4

	Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний... Хронические заболевания вен (хзв) все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами...		Курсовая работа на тему: "Пункция и катетеризация вен" Пункции и катетеризации периферических и центральных вен относятся к числу наиболее распространенных манипуляций в практической медицине....
	Курсовая работа на тему: "Пункция и катетеризация вен" Пункции и катетеризации периферических и центральных вен относятся к числу наиболее распространенных манипуляций в практической медицине....		Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования
	Комплексное лечение и реабилитация больных с трофическими язвами... Та выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический...		Диагностика и лечение заболеваний артерий и периферических вен в условиях поликлиники Тема: Диагностика и лечение заболеваний артерий и периферических вен в условиях поликлиники
	Тест по специальности "Неврология". Инструкция ...		Тест по специальности "Неврология". Инструкция ...
	Паспорт велотренажер для нижних конечностей Спецификации данного продукта могут отличаться от данной иллюстрации. Изготовитель оставляет за собой право вносить изменения		Курсовая работа тема: Профилактика и лечение гриппа и других орви содержание Введение I. Характеристика основных аспектов возникновения и развития острых респираторных заболевания
	Курсовая работа На тему: «клиника и лечение трихинеллеза» Экспериментально трихинеллезом заражаются все виды млекопитающих животных и многие виды птиц		Инструкция по сборке 14 Данный орбитрек является аэробный тренажером для домашнего пользования. Он предназначен для комбинированной тренировки мышц верхних...
	Иммунологический и цитокиновый статус в патогенетическом обосновании... «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г. П. Сомова» Сибирского отделения Российской академии медицинских...		Инструкция по эксплуатации Оксицикл Тренажер Оксицикл III – универсальный компактный тренажер с регулируемой скоростью для эффективной тренировки нижних и верхних конечностей,...
	Пособие для врачей Санкт-Петербугское медицинское издательство Освещены вопросы анатомии периферических и центральных вен рассмотрены показания и противопоказания к пункции и катетеризации вен,...		Предлагаем Вам ознакомиться с коммерческим предложением на поставку ...

Курсовая работа «Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей»

Похожие: