Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов




НазваниеУчебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов
страница1/8
ТипУчебное пособие
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Учебное пособие
  1   2   3   4   5   6   7   8



Т.С. БЫСТРИЦКАЯ

С.В. НАРЫШКИНА, О.Г.ПУТИНЦЕВА, Д.С.ЛЫСЯК,

Д.П. ПОДОШВЕЛЕВ


ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов,

клинических ординаторов


Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования.

Амурская Государственная Медицинская Академия.
УТВЕРЖДАЮ

Заместитель председателя УМО по

медицинскому и фармацевтическому

образованию вузов России, проектор

ММА. имени И.М. Сеченова

профессор__________Л.Ю.Юдина

дата 24.04.2009 г.

Т.С. Быстрицкая, С.В. Нарышкина, О.Г. Путинцева,

Д.С. Лысяк, Д.П. Подошвелев

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ


Учебное пособие для студентов, врачей-интернов,

клинических ординаторов


Благовещенск

2010

УДК 618. 1: 616. 379-008.64-08 (615357)
Рецензенты:

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Владивостокского государственного медицинского университета Росздрава, доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Ишпахтин
Заведующий кафедрой эндокринологии Владивостокского государственного медицинского университета Росздрава, доктор медицинских наук, профессор Р.В. Захаренко
Авторы: Т.С. Быстрицкая, С.В. Нарышкина, О.Г. Путинцева, Д.С. Лысяк, Д.П. Подошвелёв
Применение половых гормонов у женщин с сахарным диабетом. Учебное пособие. – Благовещенск: 2010 – 103 с.
В пособии даны основные принципы ЗГТ при климактерических нарушениях у женщин с СД. Отражены критерии приемлемости половых стероидных гормонов, мониторинг наблюдения в процессе лечения. Освещены современные технологии в вопросах гормональной контрацепции у женщин с СД, включая гормональные рилизинг-системы. Учтены возрастные особенности пациенток.
Пособие предназначено для студентов медицинских вузов.
Печатается по решению центрального координационного методического совета Амурской государственной медицинской академии
© Амурская ГМА

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………………..

6

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………

8

ЧАСТЬ I. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ………………………………………………..



10

Глава 1. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ……………………………………………….


10

Глава 2. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ………………………………………………..



26

Глава 3. СОВРЕМЕННЫЕ ЭСТРОГЕНЫ И ГЕСТАГЕНЫ ДЛЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ………………….


43

Глава 4. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИЕЙ. МОНИТОРИНГ НАБЛЮДЕНИЯ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ................



50

ЧАСТЬ II. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ; ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ….


53

Глава 1. ВИДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ…………………………………………………………


53

Глава 2. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КОМПОНЕНТОВ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ………………………………


58

Глава 3. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ……………………………………………….


65

Глава 4. ГОРМОНАЛЬНЫЕ РИЛИЗИНГ-СИСТЕМЫ ДЛЯ КОНТРАЦЕПЦИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ……………………..


75

Глава 5. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ………………………………………………………………...



81

Глава 6. КРИТЕРИИ ПРИЕМЛЕМОСТИ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ, АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ……………….



85

Глава 7. КОНТРОЛЬ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ………………………………...


87

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….

89

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ……………………………………………………

91

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ…………………...

103

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….

103


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония

ВМС – внутриматочная спираль

ВОЗ − всемирная организация здравоохранения

ГК – гормональная контрацепция

ГС – гистероскопия

Е2 – эстрадиол

ЖКТ – желудочно – кишечный тракт

ЗГТ – заместительная гормональная терапия

ИППП − инфекции, передающиеся половым путем

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

ММС – менопаузальный метаболический синдром

МС – метаболический синдром

ОХС – общий холестерин

ПССГ – половые стероиды связывающий глобулин

ПТИ − протромбиновый индекс

РФМК – растворимые фибрин - мономерные комплексы

СД – сахарный диабет

СЭРМ - селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

ТГ − триглицериды

ТЭО − тромбоэмболические осложнения

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХС ЛПВП − холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП − холестерин липопротеидов низкой плотности

ЦНС − центральная нервная система

ЭЭ − этинилэстрадиол

ССЗ- сердечно-сосудистые заболевания

ИР – инсулинорезистентность

КС – климактерический синдром
Введение
Заместительная гормональная терапия климактерических нарушений у женщин зарекомендовала себя как один из наиболее эффективных методов лечения эстрогендефицитных состояний в климактерическом периоде.

Достижения современной фармакологии, оценка соотношения риска и преимущества заместительной гормональной терапии, позволяют не только достичь положительного эффекта в лечении климактерических нарушений, но и улучшить метаболические показатели, способствовать компенсации сахарного диабета.

Мнение относительно достоинств и риска ЗГТ у женщин в постменопаузе характеризовалось значительными колебаниями. Обновленные рекомендации, посвященные ЗГТ в постменопаузе, даны на симпозиуме Международного Общества по Менопаузе в Будапеште (2007).

ЗГТ должна быть частью общей стратегии, включающей рекомендации, касающиеся здорового образа жизни. Гормонотерапия должна подбираться индивидуально только при наличии четких показаний. ЗГТ остается наиболее эффективной при наличии вазомоторных урогенитальных расстройств, а также для профилактики остеопороза и переломов костей.

Риски использования ЗГТ в постменопаузе главным образом касаются рака молочной железы, эндометрия, венозной эмболии, инсульта и коронарных событий.

Новые данные и ре-анализ результатов ранее проведенных исследований, с учетом возраста их участниц, свидетельствуют о том, что для большинства женщин потенциальные благоприятные эффекты эстрогенов являются значительными, а риск – минимальными, если лечение начато в ранней постменопаузе при наличии четких показаний.

Планирование беременности у женщин с СД является важнейшей медицинской и социальной проблемой, в виду того, что тщательное планирование беременности – единственный реальный путь снижения риска возникновения каких-либо осложнений, как для самой матери больной СД, так и для будущего потомства. В настоящее время гормональная контрацепция признана наиболее эффективным методом предупреждения нежеланной беременности, оказывая при этом лечебно-профилактическое действие. Риск неблагоприятного влияния половых стероидов на метаболические процессы у больных с СД на протяжении 40 лет явился предпосылкой к разработке альтернативных методов гормональной контрацепции, значительному совершенствованию новых контрацептивных технологий. Несмотря на предложенные различные методы контрацепции, выбор их при СД ограничен.

Актуальность контрацепции у женщин с СД в позднем репродуктивном периоде и перименопаузе обусловлена широкой распространенностью данного заболевания, а также достижениями в диабетологии, позволив­шими максимально отдалить сроки появления и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений, тем самым увеличивая продолжи­тельность детородного периода у женщин с на­рушениями углеводного обмена. Беременность у больных данной категории связана с высоким риском развития осложнений и прогрессированием необратимых микро- и макрососудистых нарушений, но в указанном возрастном периоде риск сохраняется и для женщин без нарушений углеводного обме­на.

При изучении катамнестических данных женщин с СД выявлена крайне низкая час­тота применения современных высокоэф­фективных методов контрацепции в период перименопаузы.

Между тем, использование современных гормональных контрацептивов у женщин с СД, находящихся в позднем репродуктивном периоде и перименопаузе, не оказывает клинически значимого влияния на показатели углевод­ного и липидного обмена.
Часть I. Заместительная гормональная терапия климактерических расстройствах у женщин с сахарным диабетом

Глава 1. Климактерический синдром у женщин с Сахарным Диабетом
1.1 Терминология климактерия
Климактерий (климакс, климактерический период) – физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Климактерический синдром – патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами.

В климаксе выделяют следующие фазы: пременопауза, менопауза, перименопауза, постменопауза.

Пременопауза – это период от появления первых менопаузальных симптомов (изменение менструального цикла, симптомы эстроген-дефицитного состояния), который заканчивается с последней самостоятельной менструацией.

Менопауза – это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников (дату устанавливают ретроспективно, после 12 месяцев отсутствия менструации).

Перименопауза – это период от появления первых климактерических симптомов до 2-х лет после последней самостоятельной менструации (менопауза ± 2 года).

Ранняя менопауза — прекращение менструации в 40 – 44 года.

Преждевременная менопауза — прекращение менструации в 37 – 39 лет.

Постменопауза – начинается с менопаузы и заканчивается в 65 – 69 лет. Принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу.

Средний возраст наступления менопаузы составляет 51 год (диапазон 41 – 59 лет).

Эндокринология климактерия

Наступление менопаузы сопровождается увеличением массы тела, перераспределением жировой ткани. Ожирение повышает риск развития ассоциированных с ним заболеваний: МС, СД, артериальная гипертония, увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца).


Дополнительные исследования факторов риска и/ или латентно протекающих заболеваний и нарушений

Уровень глюкозы натощак в плазме венозной крови
Уровень глюкозы в венозной плазме до и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы

Скрининг СД проводится всем женщинам 45 лет, а также в любом возрасте в момент первого обращения при наличии следующих факторов риска СД:


  • повышения уровеня АД;

  • висцерального ожирения;

  • гипертриглицеридемии;

  • отягощенной наследственности по СД;

  • рождение ребенка весом > 4 кг.

Уровень глюкозы измеряется в венозной плазме; измерение гликемии в цельной капиллярной крови и в сыворотке не используется, так как сопровождается значительной преаналитической ошибкой.

Выделяют 4 категории гликемии:

Сахарный диабет: гликемия в течение дня > 11,1 ммоль/л при наличии симптомов гипергликемии ( сухость во рту, жажда, полиурия, потеря веса); гликемия натощак в венозной плазме > 7,0 ммоль/л (два результата, полученные в различные дни; гликемия в венозной плазме через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы > 11,1 ммоль/л.)

Нарушенная гликемия натощак: гликемия натощак в венозной плазме > 6,1 ммоль/л, но  7,0 ммоль/л.

Нарушенная толерантность к глюкозе:

гликемия в венозной плазме через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы > 7,8 ммоль/ л, но  11,1 ммоль/л.

Норма: гликемия натощак в венозной плазме  6,1 ммоль/л.

При выявлении нарушенной гликемии натощак необходимо провести тест толерантности к глюкозе с 75 г глюкозы для уточнения углеводного обмена.





Период перехода к менопаузе (пременопауза) харак­теризуется вариабельностью концентрации гормонов в плазме, поэтому исследование эндокринной функции яичников в этот период не имеет значительной диагно­стической ценности. Циклы могут колебаться от регу­лярных овуляторных до длительной задержки менстру­ации. Впервые 2 – 3 года постменопаузы в яичниках об­наруживаются лишь единичные фолликулы, но в после­дующем они полностью исчезают.

Постменопауза характеризуется следующими гормо­нальными критериями:

• низкий уровень эстрадиола (<80 пмоль/л):

• высокий уровень ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ менее единицы;

• индекс эстрадиол/эстрон менее единицы; возможна относительная гиперандрогения;

• низкий уровень глобулинов, связывающих половые стероиды;

• низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б.

Ранний гормональный маркер наступления менопаузы: содержание в плазме крови ФСГ > 30 МЕ/л, Е2 – < 100 пмоль/л (30 пг/мл) – отражают состояние гипергонадотропного гипогонадизма, развивающегося возрастного снижения и «выключения» функции яичников.
Органы-мишени для половых гормонов

Репродуктивные мишени

Нерепродуктивные мишени

• Половой тракт

• Мозг

• Гипоталамус и гипофиз

• Сердечно-сосудистая система

• Молочные железы

• Костно-мышечная система




• Уретра и мочевой пузырь




• Кожа и волосы




• Толстый кишечник




• Печень (метаболизм липидов, ПССГ конъюгация метаболитов)



Реакция нервной системы в климактерии

Состояние гипергонадотропного гипогонадизма, развившегося на фоне возрастного снижения и "выклю­чения" функции яичников, которое характерно для женщин в постменопаузе, может сопровождаться раз­витием различных нейроэндокринных изменений, в частности, изменением функции гипоталамической и лимбической систем и секреции нейрогормонов. В состоянии постменопаузы изменяется синтез, выделение и активность нейротрансмиттеров, пластичность и синаптические связи нейронов.

Механизм нейроэндокринных изменений на уровне гипоталамической и лимбической систем заключается в снижении допаминэргического тонуса и увеличении норадренэргического тонуса, что связано со снижени­ем активности опиоидэргической системы. Клиничес­кие проявления изменения функции гипоталамической системы в менопаузе и после овариэктомии состоят в появлении приливов и повышенной потливости, гипертензии и/или ожирения.

Эмоциональные нарушения, беспокойство, депрес­сия, диссомния, болевой синдром, когнитивные расст­ройства в постменопаузе отражают нарушения функ­ции лимбической и других систем.

Влияние эстрогенов на когнитивные функции, кото­рые могут нарушаться в постменопаузе, свидетельствует в пользу гипотезы о защитном влиянии половых гормо­нов.
Урогенитальные нарушения в климактерии
Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим эстрогенным дефици­том в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплете­ниях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также в мышцах и связочном аппарате малого таза, обусловли­вает столь частое сочетание симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита у большинства больных.

Эстрогенный дефицит в постменопаузе сопровожда­ется снижением кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии, вплоть до резко выраженной.

Наиболее частыми клиническими симптомами атро­фического вагинита являются: сухость, зуд и жжение во влагалище, диспареуния, рецидивирующие вагиналь­ные выделения, контактные кровянистые выделения, опущение стенок влагалища.

Физиологические изменения, происхо­дящие в постменопаузе, часто снижают сексуальную ак­тивность женщины из-за диспареунии (боли при поло­вом сношении), недержания мочи, отсутствия сексуаль­ного желания и оргазма. Это может вести к развитию психологических расстройств, депрессии, конфликтам в семье и последующему ее распаду.

Симптомы атрофического цистоуретрита с наруше­нием контроля мочеиспускания или без него встреча­ются практически с той же частотой, что и симптомы атрофического вагинита, и часто сочетаются с ними. К симптомам атрофического цистоуретрита относятся "сенсорные" или "раздражающие" симптомы, именуемые различными авторами по-разному: уретрит, тригонит, уретральный синдром или дизурия.
Постменопаузальный остеопороз
Всемирная Организация Здравоохранения относит остеопороз к важнейшим социально-экономическим проблемам. Остеопороз занимает четвертое место по значимости среди неинфекционных заболеваний (после болезней сердечно – сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета).

Последствия остеопороза часто недооцениваются как пациентами, так и врачами. В первый год после перелома шейки бедра смертность составляет 20 – 30%, а после перелома позвонков – 15 – 20%. Профилактика остеопороза – задача более реальная и экономически выгодная, чем его лечение.

Постменопаузальный остеопороз относится к гете­рогенным заболеваниям, характеризующимся прогрес­сирующей потерей костной ткани, которое начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию переломов костей через 10 – 15 лет после "выключения" функции яичников.

В структуре первичного остеопороза постменопаузальный остеопороз составляет 85%. В высокоразвитых странах постменопаузальный остеопороз поражает 25 – 40% женщин.

Остеопороз является причиной страданий и инвалидизации, снижения качества жизни, повышения часто­ты переломов костей, представляя важнейшую социаль­но-экономическую проблему. У каждой 3 – 4-й женщины в возрасте 50 – 55 лет и старше наблюдаются переломы запястья, позвонков или шейки бедра.

Сложность ранней клинической диагностики постменопаузального остеопороза объясняется нередким (50%) бессимптомным или малосимптомным течением и нередко выявляется при обследовании по поводу переломов костей.

Инструментальная диагностика остеопороза включает рентгенографию костей, одно и двухфотонную денситометрию (абсорбциометрию), одно или двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДЭРА), количественную компьютерную томографию и ультразвуковое обследование.

Рентгенологически поставить диагноз остеопении и начальных проявлений ocтеопороза нереально, тaк как потеря менее 25 – 30% костной массы на рентгенограммах не видна.

РОЛЬ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ В РАЗВИТИИ МЕНОПАУЗПЛЬНОГО И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
В переходный период примерно у 60% женщин отмечается увеличение массы тела на 2,5-5 кг и более, если они не получают заместитульную гормональную терапию ..

Висцеральное ожирение более распространено среди женщин (64%), чем среди мужчин (44%), страдающих ишемической болезнью сердца.

Помимо других возрастных изменений перераспределение жира и развитие абдоминального висцерального ожирения (основной признак метаболического синдрома) связано с резким снижением уровня половых гормонов.

С возрастом выявляется перераспределение жира и изменение пропорций тела- от традиционной фигуры, напоминающей у молодых женщин «песочные часы» (накопление жира в основном в области ягодиц и бедер

(гиноидный тип ожирения), к его отложению в верхней части туловища (центральный или андроидный тип ожирения).
Реакция сердечно-сосудистой системы
Дефицит эстрогенов у женщин и постменопаузе и по­сле овариоэктомии в молодом возрасте может сопро­вождаться появление множественных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. По мере исчезновения защитного влияния эстрогенов на сер­дечно-сосудистую систему в постменопаузе, а также в связи с возрастными изменениями, прогрессивно воз­растает частота сердечно-сосудистых заболеваний в постменопаузе. Поскольку женщины живут на 8 – 10 лет дольше, чем мужчины, то абсолютное число смертей от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин больше, чем у мужчин.

Женщины в постменопаузе в отличие от молодых женщин с функционирующими яичниками представля­ют группу повышенного риска развития ишемической болезни сердца.

Итак, и течение 30-35 лет репродуктивного периода жизни opганизм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воз­действие на различные opганы и ткани, участвуют в обменных процессах. При возрастном "выключении" функции яичников у 60 – 80% женщин в перименопаузе или в постменопаузе могут появляться различные клинические проявления эстроген-дефицитного состоя­ния, так называемые климактерические расстройства. По характеру проявления и времени появления эти рас­стройства делятся на ранние, средневременные (спустя 2 – 3 года постменопаузы) и поздние обменные наруше­ния (спустя 5 лет и более постменопаузы).
1.2 Классификация климактерических расстройств
Ранние симптомы (типичный климактерический синдром, до 2 – 3 лет менопаузы)
Вазомоторные симптомы:

  • приливы жара;

  • ознобы;

  • повышенная потливость;

  • головные боли;

  • гипотония или гипертензия;

  • учащенное сердцебиение.

Эмоционально-вегетативные симптомы:

  • раздражительность;

  • сонливость;

  • слабость;

  • беспокойство;

  • депрессия;

  • забывчивость;

  • невнимательность;

  • снижение либидо.


Средневременные симптомы

(спустя 2 – 3 года постменопаузы)
Урогенитальные симптомы:

  • сухость влагалища;

  • боли при половом сношении;

  • зуд и жжение;

  • уретральный синдром;

  • цисталгия;

  • недержание мочи.

Изменения кожи и ее придатков:

  • сухость;

  • ломкость ногтей;

  • морщины;

  • сухость и выпадение волос.

Поздние симптомы

(спустя 5 и более лет постменопаузы)
Постменопаузальный МС:

  • атеросклероз;

  • АГ;

  • дислипидемия;

  • инсулинорезистентность.

Неврологические симптомы:

  • снижение когнитивной функции;

  • снижение памяти, зрения, слуха.

Костно-мышечные симптомы:

  • остеопороз;

  • остеоартрит.

Современная женщина около трети своей жизни проводит в периоде постменопаузы, ассоциированном с дефицитом эстрогенных гормонов, который рассматривается как инсулинрезистентное состояние. В этом периоде достаточно высока распространенность СД, составившего 3 – 5% в возрасте 40 – 50 лет и 10 – 20% – в 60 – 70 лет. Пациенты с СД 2 типа составляют 90 – 95% общего числа больных СД.

У женщин больных СД имеется ряд особенностей климактерических нарушений в зависимости от типа заболевания.
1.3. ОСОБЕННОСТИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИХ РАСТРОЙСТВ

У БОЛЬНЫХ СД

У многих женщин уже в перименопаузе могут развиваться неблагоприятные метаболические изменения, такие как повышение веса, нарушение липидного и углеводного обмена, а также эндотелиальная дисфункция.

У женщин в переходный период важным маркером неблагоприятных метаболических изменений в организме является резкое повышение веса и формирование абдоминального типа ожирения, клинически проявляющегося увеличением окружности талии (> 80 см) и соотношения окружность талии (ОТ) / окружность бедра (ОБ) (> 0,8).

По сравнению с мужчинами у женщин чаще наблюдаются более низкие уровни холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), более высокое содержание холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС -ЛПНП) и липопротеина (а) (ЛП (а). Дефицит половых гормонов в постменопаузе усугубляет эти нарушения: содержание атерогенных фракций липидов, а именно, общего холестерина (ОХС) повышается примерно на 15%, ХС-ЛПНП- на 25%, наоборот, уровни антиатерогенных ХС-ЛПВП снижаются, особенно субфракции ХС-ЛПВП2, обладающей наиболее выраженным кардиопротективным эффектом. Частое повышение уровня ТГ в этот период, как правило, коррелирует не только с низким содержанием ХС-ЛПВП и ХС-ЛПВП2, ИР, но и с неблагоприятными изменениями показателей системы гемостаза. Полагают, что у женщин повышение уровня ТГ и низкие концентрации ХС-ЛПВП и ХС-ЛПВП2 в большей мере являются независимым фактором риска ИБС, чем содержание ОХС и ХС-ЛПНП.

В постменопаузе, в независимости от возраста, происходит снижение образования инсулина в поджелудочной железе, что компенсируется замедлением его метаболизма. Постепенно снижается чувствительность тканей к инсулину, т.е. возникает ИР, способствующая появлению компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ), увеличению уровня глюкозы в плазме натощак, нарушению толерантности к глюкозе (НТГ) и, в конечном счете, развитию сахарного диабета 2 типа, особенно при наличии дополнительных факторов риска, например, абдоминального ожирения. Своевременно назначенная ЗГТ служит профилактикой развития нарушений углеводного обмена. Специальных исследований по изучению влияния ЗГТ на частоту СД не проводилось, однако результаты двух крупнейших из них, в которых оценивались ее эффекты на сердечно-сосудистый риск: Heart and Estroqen/ proqestin Replacement Study (HERS) и Women´ s Health Initiative (WHI) показали, что терапия эстрогенами как в комбинации с медроксипрогестерона ацетатом (МПА), так и в виде монотерапии способствовала снижению частоты новых случаев СД 2 типа, что , по-видимому, связано со способностью эстрогенов повышать чувствительность тканей к инсулину.

Наличие абдоминального ожирения и 2-х из дополнительных критериев, к которым относятся: ИР, повышение уровня ТГ, снижение содержания ХС- ЛПВП и АГ является основанием для диагностирования МС. Для определения комплекса этих нарушений, развившихся в постменопаузе, предложен термин «менопаузальный метаболический синдром». В настоящее время МС рассматривают как важнейший фактор риска атеросклероза и предстадию СД 2 типа, являющихся главными причинами фатальных ССЗ и преждевременной смерти.

К особенностям менопаузы при СД следует отнести более раннее начало климактерического периода и раннее наступление менопаузы. У женщин с сахарным диабетом СД 2 типа начало климактерия приходится на возраст 47-54 года, менопауза наступает в 46-55 лет. У 60% пациенток проявления КС происходит в осеннее - весенний период на фоне декомпенсации основного заболевания, значительно ухудшая его течение. У 56% женщин заболевших СД 2 типа в возрасте 50-54- лет, менопауза наступает в течение 6-12 месяцев от дебюта заболевания.

Для женщин с СД характерно более частое возникновение урогенитальных расстройств (86%). При этом превалируют такие жалобы со стороны урогенитального тракта, как сухость, зуд и жжение во влагалище (87%), диспареуния (51%), цисталгия (45,7%), недержание мочи (30%). Это обусловлено тем, что снижение уровня эстрогенов в климактерии приводит к прогрессирующим атрофическим процессам в слизистой уретры, влагалище мочевого пузыря, связочном аппарате тазового дна, в переуретральных мышцах. При этом важную роль в развитии мочевых инфекций на фоне возрастного дефицита эстрогенов играют: иммунодефицит и длительная глюкозурия, а также диабетическая висцеральная нейропатия с развитием нейрогенного мочевого пузыря. Закономерно, что все перечисленные факторы в совокупности с тяжелым эмоциональным стрессом влекут за собой снижение полового влечения у 90% женщин, что еще больше усугубляет депрессивное состояние, вызванное возрастным процессом.

На фоне менопаузы нередко отмечается маскировка симптомов СД. Так, симптомы гипогликемии могут быть приняты за приливы, а зуд и жжение во влагалище часто наблюдаются при гипергликемии и не всегда являются следствием менопаузы.

Для женщин с СД 2 типа в перименопаузе характерна гиперандрогения, обусловленная сложными механизмами развития гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Это связано с тем, что гиперинсулинемии приводит к снижению выработки белка, ПССГ печенью, и повышению синтеза яичниками андрогенов. Эти же механизмы являются причиной нормальной или повышенной плотности костной ткани у женщин с СД 2 типа и ожирением.

Вазомоторные симптомы КС у 80-90% женщин с СД 2 типа выражены слабо (легкая и средняя степень), а на первый план, как правило, выходят жалобы психоэмоционального характера. Наиболее характерными для этих пациенток жалоб являются повышенная потливость, приливы жара и учащенное сердцебиение.

На втором месте по значимости у больных с СД 2 типа выходят жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы (70%), в основе которых лежат: дефицит эстрогенов, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гиперандрогения, автономная полинейропатия и гипертриглицеридемия.

Для женщин, больных СД 2 типа и избыточной массой тела характерно снижение минеральной плотности костной ткани, классифицируемое как остеопения. У женщин с нормальными ИМТ остеопороз встречается чаще, у лиц с избыточной массой тела, что подтверждает гипотезу о влиянии избыточной массы тела на процесс резорбции в костной ткани при данном заболевании. Наличие остеопении, а не остеопороза у тучных женщин с СД 2 типа может быть обусловлено периферической конверсией половых стероидов (эстрона из андростендиона и эстрадиола из тестостерона) и/ или гиперинсулинемией, приводящей к пролиферации остеобластов.

Картина клинических проявлений менопаузального синдрома у женщин, больных СД 1 типа, отличается от таковой у больных с СД 2 типа. Прежде всего, СД 1 типа чаще возникает в молодом возрасте, а прогрессирование его осложнений приводят к раннему (45 лет) наступлению менопаузы. Кроме того, вазомоторные симптомы КС у больных с СД 1 типа маскируют картину ночных гипогликемических состояний. Поэтому при наличии у женщин жалоб на чрезмерную потливость и приливы необходимо проводить дифференциальную диагностику с гипогликемиями, обусловленными снижением потребности в инсулине.

Другой характерной особенностью СД 1 типа является диабетическая мастопатия, возникающая на фоне длительной декомпенсации углеводного обмена (узлообразование, фиброз, атрофия железистой ткани и лимфоцитарная инфильтрация, свойственная аутоиммунному процессу).

Третья отличительная черта у женщин с СЧД 1 типа в постменопаузе – это высокая частота его сочетания с первичным гипотиреозом и узловым зобом. Для больных СД 1 типа характерны высокий риск и частота развития остеопороза. Одной из основных причин костной ткани при этом заболевании является дефицит инсулина (инсулин структурно похож на инсулиноподобный фактор роста, являющийся важным регулятором образования кости). Низкое содержание этого гормона приводит к нарушению функции остеобластов. Среди других причин развития остеопороза следует отметить низкую массу тела, гипергликемию, ацидоз; нефропатия и хроническая почечная недостаточность, третичный гиперпаратиреоз также способствует нарушению процессов костного метаболизма.

Вместе с тем на первое место у женщин, больных СД 1 типа, выступают заболевания сердечно-сосудистой системы (ССЗ). Наличие СД у женщин сопровождается 4-7 –кратным увеличением риска развития ССЗ. Причины столь частого возникновения ССЗ и более тяжелого их течения при СД известны: изменение липидного профиля, гипергликемия, гиперинсулинемия, дисфункция эндотелия, нарушения коагуляции. Помимо перечисленного, СД обладает и другими свойствами, характерными только для этого заболевания, факторами, которые утяжеляют течение ИБС и являются основной причиной высокой смертности при СД: автономная кардиальная нейропатия и диабетическая кардиомиопатия, атеросклероз и атипичное течение приступов ишемии, «немых» инфарктов миокарда, а также нарушение перфузии миокарда, обусловленное развитием микроангиоптии.

Таким образом, основные особенности климактерических расстройств у с СД 2 типа следующие:

  • более позднее начало в 47 – 54 года, обусловленное поздним дебютом, постепенным развитием СД на фоне ожирения;

  • средняя степень выраженности у 80%;

  • на первый план выступают жалобы со стороны урогенитального тракта (86%);

  • на второе место выходят жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы (70%);

  • из ранних симптомов преобладают эмоционально-вегетативные над вазомоторными;

  • остеопороз в сочетании с избыточной массой тела проявляется лишь остеопеническим синдромом. Степень остеопении и резорбтивный процесс в костной ткани имеют обратную зависимость от ИМТ;

  • частое сочетание с ожирением и гиперандрогенией.


1 типа:

  • более раннее, чем в популяции, наступление менопаузы – 45 ±3 года, что обусловлено началом заболевания в молодом возрасте и прогрессированием его осложнений к 35 – 40 годам;

  • на первое место выступают жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы;

  • высокая частота (97%) и более значительная степень выраженности урогенитальных нарушений;

  • частое проявление урогенитальных нарушений в виде острого рецидивирующего эрозивного вульвита, как раннего маркера плохой компенсации СД;

  • неэффективность вагинальных эстрогенсодержащих препаратов в лечении вульвовагинита;

  • вазомоторные проявления («приливы жара», потливость), особенно в ночное время у 60% женщин маскируют картину гипогликемических состояний и требуют проведения дифференциальной диагностики;

  • более высокий риск развития остеопороза (93%) и переломов костей.


  1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие:

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconДиагностика и лечение аллергических заболеваний учебно-методическое пособие
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология...

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconУчебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с
Учебное пособие предназначено для студентов стоматологического факультета, врачей-интернов, врачей-ординаторов и стоматологов практического...

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconУчебно-методическое пособие
...

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconМетодические рекомендации Ставрополь, 2003
Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских вузов, врачей- терапевтов, врачей общей практики, врачей-интернов-...

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconЧитинская государственная медицинская
Методическое пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического факультетов, клинических ординаторов и интернов, слушателей...

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconМетодические рекомендации для студентов
Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских учебных заведений, а также могут быть полезны для врачей-интернов,...

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconРуководство состоит из двух частей. Часть первая «Общая онкология»
Руководство предназначено для нефрологов, врачей-терапевтов, студентов старших курсов медицинских вузов, а также клинических интернов...

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconУчебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов,...
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconОмская Государственная Медицинская Академия Городская клиническая...
Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом совете стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии;...

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconВысшего профессионального образования «ставропольская государственная...
Методические рекомендации предназначены для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов, врачей-интернов,...

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconПрофилактика и лечение сопутствующих заболеваний
Методические рекомендации предназначены для специалистов медицинских организаций, осуществляющих лечебную помощь больным вич-инфекцией,...

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconМетодические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей
Гоу впо сибирский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации...

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconЕ. Б. Лупарев Кандидат юридических наук, доцент
Учебное пособие предназначено для системы последипломного образования специалистов в области общественного здоровья и управления...

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconФедеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу...
Учебно-методическое пособие предназначено для врачей общей практики, врачей-терапевтов, отоларингологов, клинических фармакологов,...

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconРуководство к лабораторным занятиям по гигиене детей и подростков...
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов по специальности «Лечебное дело» ипрактикующих врачей

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов iconРуководство предназначено для врачей, клинических ординаторов, аспирантов...


Руководство, инструкция по применению






При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск