Письмо - страница 3

Письмо


Скачать 442.97 Kb.
НазваниеПисьмо
страница3/5
ТипДокументы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
1   2   3   4   5
Показания к переводу в отделение реанимации

(адаптировано Plaat and Wray, 2008)
Гипотония или повышение уровня лактата сыворотки, несмотря на проведение инфузионной терапии.

Отек легких.

ИВЛ.

Защита дыхательных путей.

Гемодиализ.

Нарушения сознания.

Полиорганная недостаточность.

Некорригируемый ацидоз.

Гипотермия.
При подозрении на сепсис необходимо проведение

следующих мероприятий:
1. Посев крови до назначения антибиотиков (АБ) (D).

2. Лечение АБ следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования (D).

3. Определение лактата в сыворотке крови (уровень лактата 4 ммоль/л свидетельствует о недостаточной перфузии ткани) (D).

4. Исследования, направленные на поиск источника инфекции (рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, Эхо-КС) (D).

5. Клинический анализ крови (обязательно тромбоциты), анализ мочи, коагулограмма, электролиты плазмы, СРБ-белок.

6. Бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглотки).

7. Тест на прокальцитонин (РСТ) (см. таблицу).
Таблица
Определение РСТ для диагностики сепсис <*>


Контрольный диапазон

Интерпретация уровня РСТ

РСТ - 0,5 нг/мл

Измеряемая, но незначительная [с] РСТ

Недостоверный ССВО (локальное воспаление).

Бактериальная инфекция исключается.

РСТ - 0,5 - < 2,0 нг/мл

СВР достоверная, но умеренной степени

РСТ в динамике.

Клиническое и лабораторное наблюдение

РСТ > 2, но < 10 нг/мл

Тяжелая СВР

Высокий риск органной недостаточности.

Неблагоприятное течение.

РСТ > 10 нг/мл

Тяжелый бактериальный сепсис, или септический шок

Полиорганная недостаточность.

Большой риск летального исхода.


--------------------------------

<*> Целесообразность применения РСТ теста ограничена проблемными ситуациями, когда классических признаков сепсиса не достаточно для четкой верификации (например, пограничные между сепсисом и тяжелым сепсисом воспаления, или сепсис на фоне иммунодефицита). Кроме того, РСТ тест используется для аргументации какого-либо решения (показания для операции, решение о радикальной операции в сравнении с органосохраняющей операцией, коррекция антибактериальной терапии и т.д.).
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ПАЦИЕНТКИ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА СЕПСИС ДОЛЖНЫ ПОЛУЧАТЬ ЛЕЧЕНИЕ В │

│ РЕАНИМАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦ (III УРОВЕНЬ). │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Мониторинг женщин с подозрением на тяжелый сепсис включает регулярное наблюдение и регистрацию всех жизненно важных функций (температура, частота пульса, АД, ЧД и т.д.). При подозрении или установленном диагнозе сепсиса необходим междисциплинарный подход с проведением консилиума и привлечением специалистом различного профиля (акушера-гинеколога, реаниматолога, клинического фармаколога и т.д.),но, предпочтительно, под руководством одного консультанта.
Задачи, которые необходимо решить в течение первых

шести часов после установлении диагноза тяжелого

сепсиса (RCOG, 2012)
1. Получить культуру крови до назначения антибиотиков.

2. Введение антибиотика широкого спектра действия в течение одного часа после диагностики тяжелого сепсиса.

3. Измерить лактат в сыворотке крови.

4. В случае гипотензии и/или уровня лактата > 4 ммоль/л инфузия кристаллоидов минимум 20 мл/кг или эквивалента.

5. Применять вазопрессоры при гипотензии, которая не реагирует на начало инфузионной терапии для поддержания среднего артериального давления (САД) > 65 mmHg.

6. В случае стойкой гипотонии, несмотря на инфузионную терапию (септический шок) и/или уровень лактата > 4 мммоль/л.

а) Достижение центрального венозного давления (ЦВД) 8 mmHg.

б) Достижение центральной венозной сатурации (Scv02) 70% или смешанной венозной сатурации (Scv02) 65%.
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С СЕПСИСОМ [60]
Вопрос о родоразрешении беременной с сепсисом должен решаться коллегиально. Срок и метод выбирается индивидуально, тщательно взвешивая риски и предполагаемую пользу для матери и ребенка [GCP].

При преждевременных родах необходимо оценить пользу и риск назначения кортикостероидов для профилактики РДС [GCP].

При ведении родов через естественные родовые пути предусмотреть непрерывный интранатальный мониторинг (КТГ). Эпидуральной /спинальной анестезии у женщин с сепсисом следует избегать [GCP].
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
При лечении тяжелого сепсиса и септического шока должен использоваться принцип "ранней целенаправленной терапии", который включает:

санацию очага инфекции (необходимо провести в первые 6 часов!);

стабилизацию гемодинамики (инфузия, вазопрессоры, инотропные препараты);

антибактериальную терапию;

адьювантную терапию.

Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6 ч.) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования, и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Часто признаков "классического" эндометрита может не быть, и в клинике преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. В большинстве случаев именно это служит причиной задержки с санацией очага инфекции, как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки. Именно анестезиолог-реаниматолог должен в данной ситуации показать акушерам-гинекологам нарастание системных проявлений инфекционного процесса, признаков полиорганной недостаточности и настаивать на определении и санации очага инфекции.
Начальная терапия септического шока
В первые 30 минут:

1. Оценка АД, ЧСС, ЧДД, t, SpO2 и диуреза.

2. Адекватный венозный доступ.

3. Внутривенная инфузия кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг (при отсутствии эффекта применяются растворы ГЭК и/или альбумина 20%). Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС).

4. Оценка проходимости дыхательных путей.

5. Ингаляция кислорода.

6. Перевод на ИВЛ при: нарушении сознания, судорожном синдроме, острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.

7. Лабораторное исследование: лейкоциты и лейкоцитарная формула, уровень прокальцитонина, количество тромбоцитов, MHO, АЧТВ, содержание D-димеров, кислотно-основной состав и газы крови, уровни билирубина, ACT, АЛТ, фибриногена, мочевины, креатинина, рН, общий анализ мочи.

8. Рентгенография легких.

9. Взятие посевов из очага поражения, мочи и крови для бактериологического исследования (дважды) и определения чувствительности флоры к антибиотикам до начала антибиотикотерапии, но не должны ее задерживать.
Интенсивная терапия
1. Перевод в отделение реанимации.

2. Адекватный венозный доступ.

3. Катетеризация мочевого пузыря, почасовой контроль диуреза.

4. Инфузионно-трансфузионная терапия с учетом физиологических потребностей и патологических потерь от 30 мл/кг/сутки. Преимущества одних растворов (кристаллоидов и синтетических коллоидов) перед другими не установлены (уровень 1В).

5. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо вводить вазопрессоры: оптимальный препарат для коррекции гемодинамики - норадреналин, который применяется один или в комбинации с другими препаратами.

Для стартовой терапии используются следующие вазопрессоры:

- норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин.;

- адреналин 1-10 мкг/мин.;

- мезатон 40-300 мкг/мин.;

- вазопрессин 0,03 ед/мин.;

- допмин 5-20 мкг/кг/мин.

В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики, вводятся кортикостероиды: только водорастворимый гидрокортизон (лиофилизат для приготовления раствора для в/в и в/м введения) в/в в дозе не более 300 мг/сутки (уровень 1А). Кортикостероиды должны быть отменены, как только прекращается введение вазопрессоров. Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.

6. Внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение часа от момента установления диагноза сепсис (уровень 1В). Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции (Приложение 1). Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток.

Эмпирическая антибактериальная терапия:

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г - 3 раза в сутки, в/в (для стартовой терапии раннего внутрибольничного сепсиса предпочтительнее, чем комбинация цефтриаксон + метронидазол);

Ампициллин/сульбактам 1,5-4 раза в сутки, в/в (для стартовой терапии раннего внутрибольничного сепсиса предпочтительнее, чем комбинация цефтриаксон + метронидазол);

Цефтриаксон 2 г х 1 р./сут. в/в + Метронидазол 500 мг х 3 р./сут.;

Цефтазидим 2 г х 3 р./сут. в/в + Метронидазол 500 мг х 3 р./сут. в/в 1 раз в сутки;

Цефепим 2 г x 2 р./сут. в/в + Метронидазол 500 мг х 3 р./сут. в/в;

Цефоперазон/сульбактам 2-4 г х 2 р./сут. в/в;

Меропенем 1 г х 3 р./сут. в/в;

Имипенем/циластатин 0,5 г х 4 р./сут. в/в.

Начальная эмпирическая антибактериальная терапия включает один или более антибактериальных препаратов, которые имеют активность против всех вероятных инфекционных агентов, проникающих в адекватных концентрациях в предполагаемый источник сепсиса (уровень 1В).

При высоком риске MRSA используется комбинация карбапенемов или цефоперазона/сульбактама с ванкомицином в/в (локальные данные мониторинга резистентности).

В течение 3-х часов необходимо оценить эффективность коррекции нарушений гемодинамики, получить данные об уровне лактата для оценки тяжести шока.

При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/м/кв. м к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан).

К 6 часам после постановки диагноза необходимо:

- санировать очаг инфекции;

- достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:

ЦВД: 8-12 мм рт.ст. - за счет инфузионной терапии.

САД: 65 мм рт.ст. - инфузионная терапия + вазопрессоры.

Диурез 0,5 мл/кг/ч.

Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) 70% или в смешанной венозной крови (SvО2) 65%

Если при восстановлении ЦВД SCVO2 и SvO2 не увеличивается, то показано переливание эритроцитов или инфузия добутамина - максимум 20 мкг/кг/мин.

Дальнейшее лечение (6 часов и далее).

Компоненты крови:

- Поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (уровень 1В).

- Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии.

- Свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (уровень 2А).

- Поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл.

Адьювантная терапия.

1. Седативная терапия, аналгезия, и нервно-мышечная блокада.

При проведении седации необходимо придерживаться протокола. В протокол должны быть включены такие критерии, как глубина седации, оцениваемая на основании стандартных шкал.

Режим проведения седации может быть основан либо на болюсном введении препаратов, или на их постоянной инфузии с ежедневным прерыванием седации в дневное время (или переводом больного в менее седированное состояние).

Применения мышечных релаксантов при сепсисе необходимо по возможности избегать. Если необходимость в их применении все же есть, то необходим мониторинг глубины блока (TOF).

2. Контроль глюкозы (внутривенный инсулин) - менее 8,3 ммоль/л (150 мг/дл).

3. Почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов.
Стадии острой почечной недостаточности - RIFLE


R

Risk

Риск

I

Injury

Дисфункция

F

Failure

Недостаточность

L

Loss of Kidney Function

Несостоятельность (потеря почечной функции более 4 нед.)

Е

End-stage Kidney Disease

Терминальная почечная недостаточность


Критерии острой почечной недостаточности - RIFLE


Класс

Критерии клубочковой фильтрации

Критерии мочеотделения

R

Увеличение креатинина в 1,5 раза, либо снижение КФ > 25%

Диурез менее 0,5 мл/кг/ч. за 6 ч.

I

Увеличение креатинина в 2 раза, либо снижение КФ > 50%

Диурез менее 0,5 мл/кг/ч. за 12 ч.

F

Увеличение креатинина в 3 раза, либо снижение КФ > 75%

Диурез менее 0,3 мл/кг/ч. за 24 ч., либо анурия 12 ч.

L

Потеря почечной функции более 4 нед.

Е

Терминальная почечная недостаточность
1   2   3   4   5

Похожие:

Письмо iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации письмо
Письмо Минздравсоцразвития РФ от 20 декабря. 2006 года №6840-вс "О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения водителей...

Письмо iconИнструкция по заведению официального сайта учреждения на домене tatarstan ru
На имя министра здравоохранения Республики Татарстан А. З. Фаррахова направляете официальное письмо за подписью главного врача. Письмо...

Письмо iconПисьмо
Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2013 г. N 15-4/10/2-7138 о направлении клинических рекомендаций...

Письмо iconПисьмо № сд-4-3/3375@ от 20. 02. 2018 г
...

Письмо iconРаботах и размещении грузов пот рм-007-98
Согласовано госгортехнадзором России: Письмо от 05 февраля 1998 г. №12-7/111, Федерацией независимых профсоюзов России: Письмо от...

Письмо iconМинистерство культуры российской федерации письмо
Обращаем внимание на необходимость завершения в 2017 году работы по переводу на "эффективный контракт" всех работников учреждений...

Письмо iconМежотраслевые правила по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов
Согласовано госгортехнадзором России: Письмо от 05 февраля 1998 г. №12-7/111, Федерацией независимых профсоюзов России: Письмо от...

Письмо iconПисьмо-соглашение об оказании услуг строго конфиденциально 22
Письмо-соглашение об оказании услуг, упомянутых в настоящем документе, который содержит информацию об объеме услуг, размере оплаты...

Письмо iconФедеральный фонд обязательного медицинского страхования письмо от...
Управление бухгалтерского учета и отчетности Федерального фонда обязательного медицинского страхования направляет письмо Министерства...

Письмо iconНовосибирской области
Министерство здравоохранения Новосибирской области направляет письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28. 05....

Письмо iconИнформационное письмо грипп а/h1N1 и вызванная им пневмония у Беременных....
Гоу впо «Читинская государственная медицинская академия», Министерства здравоохранения Забайкальского края, нии реаниматологии имени...

Письмо iconПоложение о проведении Конкурса «Письмо Деду Морозу, 2017» в редакции...
Настоящее Положение определяет порядок организации и проведения регионального конкурса по английскому языку «Письмо Деду Морозу»...

Письмо iconИнструкция по участию в открытом Отборе №3-7399-016-13 организации,...
Новосибирск» в ответ на Информационное письмо о проведении Отбора (далее «Информационное письмо»), на основании и в соответствии...

Письмо iconПрограмма профилактики суицидального поведения подростков "Жизнь"...
«О мерах по усилению профилактики суицида детей и подростков»; Письмо Минобразования России «О мерах по профилактике суицидального...

Письмо iconИнструкция по участию в Открытом Отборе №3-9317-011-14 по выбору...
Северо-Запад» в ответ на Информационное письмо о проведении Отбора (далее «Информационное письмо»), на основании и в соответствии...

Письмо iconПросим Вас ознакомиться с комплектацией оборудования и заверить данное...
Вами были предоплачены компрессорно-конденсаторные блоки. Просим Вас ознакомиться с комплектацией оборудования и заверить данное...


Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск