Руководство по аддиктологии ббк88. 4 Р84

вания едины. Исследования проводились разрозненно, по каждой из форм девиаций отдельно, не велось комплексных, методически выверенных изысканий. Несмотря на это, результаты отдельных работ (Менделевич, 1998,2002,2003; Андреев, Ковалев, Буха-новский, Перехов, Бухановская, Дони, 2001; Дереча, 2001; Егоров, 2005) указывают на тог факт, что вероятность существования единых этиопатогенетических механизмов рас­стройств зависимого (аддиктивного) поведения высока.

Именно поиск доказательств существования этиопатогенетического единства и яв­ляется важной составной частью современной аддиктологии.

Классификация психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра выде­ляет и позволяет диагностировать следующие формы поведения, которые можно отнес­ти к зависимым:

F1 — Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления пси­хоактивных веществ:

F10.	. алкоголя;
F11 .	.опиоидов;
F12.	.каннабиноидов;
F13.	. седативных и снотворных веществ;
F14.	. кокаина;
F15.	. стимуляторов, включая кофеин;
F16.	. галлюциногенов;
F17.	. табака;
F18.	. летучих растворителей.

F5 — Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами:

• 
  F50 — расстройства приема пищи:
  
• 
  ...нервная анорексия;
  
• 
  ...нервная булимия:
  
• 
  F55 —злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости:
  
• 
  ...антидепрессантами;
  
• 
  ...слабительными;
  
• 
  ...анальгетиками;
  
• 
  ... средствами снижения кислотности;
  
• 
  ... витаминами;
  
• 
  ... стероидами или гормонами;
  
• 
  ... специфическими травами и народными средствами. F60.7 — Зависимое расстройство личности.
  

F63 — Расстройства привычек и влечений:

• 
  патологическая склонность к азартным играм (гемблинг);
  
• 
  патологические поджоги (пиромания);
  
• 
  патологическое воровство (клептомания);
  
• 
  трихотилломания.
  

F64 — расстройства половой идентификации:

• трансвестизм двойной роли.

F65 — расстройства сексуального предпочтения (парафилии):

• 
  фетишизм;
  
• 
  фетишистский трансвестизм;
  
• 
  эксгибиционизм;
  
• 
  вуайеризм;
  

• 
  педофилия;
  
• 
  садомазохизм.
  

F91.2 — социализированное расстройство поведения:

• 
  расстройство поведения, групповой тип;
  
• 
  групповая делинквентность;
  
• 
  воровство в компании;
  

• прогулы школы.

F93.0 — тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте. F94.2 — расторможенное расстройство привязанности детского возраста. F98.4 — стереотипные двигательные расстройства.

Некоторые авторы (Бухановский, 2001) помимо перечисленных расстройств в каче­стве базового для формирования аддиктивного поведения называют обсессивно-ком-пульсивное нарушение; с нашей точки зрения, оно не может считаться не только базо­вым, но даже сходным с иными, зависимыми по ряду параметров отражающими извест­ные психопатологические закономерности. Обсессивно-фобическое расстройство не может быть причислено к группе нарушений с доминантой зависимости, во-первых, по причине его исключительно психогенного характера (оно входит в группу F42), во-вто­рых (и это главное), вследствие того, что расстройства зависимого поведения относятся к сфере психической патологии (pathos), а не к заболеваниям (nosos), тогда как обсес­сивно-фобическое расстройство не может считаться психической патологией в собствен­ном смысле слова.

Как показывает анализ приведенного выше списка поведенческих расстройств, ба­зовой характеристикой которых выступает зависимость — аддикция (от веществ, людей, пищи, секса, различных событий или явлений), и сравнение МКБ-классифицируемых форм с практикой, этот перечень объектов и субъектов зависимости не носит исчерпы­вающего характера. В практической психиатрии и психологии наряду с перечисленными часто встречаются такие поведенческие зависимости, в том числе патологического ха­рактера, как: фанатизм (религиозный, спортивный, музыкальный), парасуицидальное поведение (патологическое увлечение экстремальными видами спорта), «паранойя здо­ровья» (спортивная аддикция) и некоторые другие, приводящие к психосоциальной де­задаптации, но не нашедшие своего места в современной квалификации поведенческих расстройств.

Противоречивость современной классификации расстройств аддиктивного поведе­ния заключается еще и в том, что в некоторые рубрики МКБ-10 включены нарушения, проявления которых феноменологически неидентичны. К примеру, в рубрике F63 («рас­стройства привычек и влечений») гемблинг соседствует с пироманией и трихотиллома-нией. Подобное положение отражает переходный этап развития психиатрии и клиниче­ской психологии, время осмысления проблемы зависимостей. В связи с очевидной про­тиворечивостью ситуации можно предположить, что объединение расстройств привычек и влечений с иными формами зависимостей логично и обосновано. Видимо, следует обратить внимание на тот факт, что зависимости могут быть системными, т. е. охваты­вать все отношения (или их большинство) личности с окружением (наркомания, алкого­лизм, никотинизм, гемблинг, фанатизм), и элементарными, ограничивающимися узким кругом действий и поведенческих актов. Причем в рамках системных зависимостей про­исходит изменение ценностных ориентации личности, некоторая «деформация личнос­ти», тогда как при элементарных подобного не происходит. Не исключено, что элемен­тарные зависимости предшествуют системным (таких данных в литературе не было об-

наружено), т. к. известны возрастные приоритеты зависимостей: патологические при­вычные действия характерны для детского, а аддикции — для подросткового возраста. Кроме того, можно предположить, что элементарные зависимости отражают психофи­зиологический, а системные — личностный уровень аддиктивного реагирования. Инте­рес представляет также коморбидность выделенных видов зависимостей.

Актуальными для развития психиатрии и клинической психологии, помимо пробле­мы выделения новой группы расстройств аддиктивного поведения и выявления единых механизмов их формирования, становятся следующие вопросы; 1) какие клинико-психо-патологические критерии следует заложить в основу диагностики расстройств аддиктив­ного поведения и их дифференциации с девиантными непатологическими формами зависимого поведения; 2) каковы механизмы формирования расстройств аддиктивного поведения — личностные, психогенные, экзогенные, эндогенные, смешанные; 3) суще­ствуют ли связи между девиантным аддиктивным поведением и расстройствами зависи­мого поведения, т. е. имеется ли континуум между нормой и патологией, или они сущно-стно различны как непсихотические и психотические нарушения; 4) соответствуют ли параметры аддиктивного поведения в рамках девиаций и расстройств известным харак­теристикам зависимой личности; 5) имеются ли корреляции между клиническими фор­мами аддиктивного поведения и личностно-характерологическим радикалом: 6) суще­ствует ли патогенетическая связь между выраженностью (глубиной) личностно-характе-рологических девиаций — от акцентуаций до личностных расстройств — и вероятностью развития расстройств зависимого поведения.

Пока вопросов в сфере науки о зависимом поведении (аддиктологии) больше, не­жели ответов. Однако любое серьезное учение отличается в первую очередь правиль­ностью и точностью формулирования проблемы.

Накопленные психолого-психиатрические знания в области отдельных расстройств, которые можно отнести к аддиктивным (сексуальных, наркологических, привычек и вле­чений), а также данные, полученные в процессе собственных исследований, изложен­ные в данной работе, позволяют предложить некоторые общие принципы выделения группы расстройств зависимого поведения (РЗП), наметить пути решения поставленных выше проблем и поиска ответов на сформулированные вопросы.

Учитывая тот факт, что в МКБ-10 отсутствует неприкладная характеристика зависи­мости, а приводятся лишь ее критерии в рубрике «Психические и поведенческие рас­стройства вследствие употребления психоактивных веществ», обратимся к описанным критериям с целью выявить их универсальность. К признакам синдрома зависимости относят: 1) выраженную потребность или необходимость... (принять вещество); 2) нару­шение способности контролировать начало, окончание и... дозировки (вещества); 3) фи­зиологическое состояние отмены; 4) признаки толерантности; 5) прогрессирующее заб­вение альтернативных интересов; 6) продолжение употребления, несмотря на очевид­ные вредные последствия.

Анализ большинства вышеприведенных параметров показывает, что, несомненно, можно обнаружить сходство, коморбидность всех клинических форм зависимостей. За­мена слов «употребление веществ» на словосочетание «фиксация внимания на видах деятельности или объектах» не меняет сути. Следовательно, можно предположить: это первое, что дает основание выделить группу расстройств зависимого поведения. Однако открытым остается вопрос о критериях дифференциальной диагностики патологиче­ского и непатологического зависимого (аддиктивного) поведения, нужен способ, по­могающий отличить расстройства от девиаций. Приведенные выше критерии не явля­ются абсолютными и не позволяют проводить эффективную дифференциацию.

Наиболее спорным и неоднозначным представляется понятие патологического вле­чения к чему бы то ни было, разграничения, к примеру, употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими. Теория психиатрии и клинической психологии, к сожа­лению, не предоставляет каких-либо научных критериев для дифференциации этих поня­тий. В настоящее время нет серьезных диагностических указаний на то, в каких случаях непатологическое или физиологическое влечение (если таковое существует) сменяется патологическим. Продолжают использоваться нравственные или количественные под­ходы к решению данного вопроса. Под злоупотреблением (см. F1 и F55 по МКБ-10) подразумевается «употребление с вредными (...социальными и медицинскими) послед­ствиями». Для квалификации данного процесса используются указания на «хрониче­ское и неоправданное, связанное с ненужными затратами, употребление», что нельзя признать правомерным. В МКБ-10 отсутствует научно обоснованная регламентация оценки патологичности влечений. К примеру, критерии отличий патологической склон­ности к азартным играм, воровству, поджогам от непатологической содержат указания на «чрезмерность», «частоту», «повышенность интереса», «повторность», «отсутствие очевидных мотивов», «неспособность противостоять желанию». В сексологии к первер­сиям традиционно причисляют девиации на том основании, что «нетрадиционный путь становится единственным или доминирующим способом достижения сексуального удов­летворения», т. е. используется количественный принцип дифференциации качественно отличных явлений.

Сравнительный анализ различных клинических форм РЗП показывает, что сходный и, возможно, этиопатогенетически значимый диагностический критерий их патологич­ности (а значит, клинического уровня нарушений) — наличие эпизодов измененных со­стояний сознания при реализации зависимости. Результаты исследований сексопато­логов убедительно демонстрируют, что парафилии, которые можно отнести к расстрой­ствам зависимого поведения, в обязательном порядке включают в себя измененные состояния сознания в период попыток реализации оргастической разрядки (Ткаченко, 1999). Сходные клинические проявления сопровождают религиозный фанатизм, социа­лизированное расстройство поведения, стереотипные двигательные нарушения в дет­ском возрасте, расстройства привычек и влечений. Следовательно, можно предполагать, что критерий измененных состояний сознания в период реализации зависимости играет основополагающую роль в диагностике данного расстройства. Феноменологически эти изменения проявляются «особыми состояниями сознания» и «сумеречными расстрой­ствами сознания». Известно, что механизмы данных расстройств сознания — либо орга­нические (наиболее часто эпилептического характера), либо психогенные, что может еще раз указывать на специфику сочетания данных факторов в происхождении зависи­мого поведения в целом.

Вопрос о признаках изменения состояния сознания является крайне сложным, по­скольку само понимание сознания противоречиво. Существуют десятки и даже сотни концепций сознания. Большинство авторов сходится в том, что измененные состояния сознания включают, как минимум, три разновидности: трансовые состояния (гипноз, самогипноз, ритуальный транс), особые состояния (сверхбодрствование, индуктивное, предсмертное) и состояние сна. Удачным и продуктивным следует признать обращение в ракурсе данной проблемы к исследованиям К. Ясперса о ясности и изменениях созна­ния, о которых мы указывали выше. По его представлениям, существует четыре фор­мальных признака сознания «Я»: 1) чувство деятельности — осознание себя в качестве активного существа; 2) осознание собственного единства: в каждый данный момент я сознаю, что я един; 3) осознание собственной идентичности: я остаюсь тем, кем был

всегда; 4) осознание того, что «Я» отлично от остального мира, от всего, что не является «Я». Следовательно, на основании отклонения хотя бы от одного из перечисленных при­знаков состояние сознания человека можно признавать измененным. И если у него об­наруживается одна из разновидностей зависимостей, а изменение сознания связано с ней или спровоцировано ею, то данный вид расстройства логично причислять к рас­стройствам зависимого поведения. Чаще других при зависимостях отмечается измене­ние или утрата чувства деятельности. При этом индивид не ощущает, что способен кон­тролировать собственное поведение. Он продолжает неадекватное (даже с его точки зрения, т. е. до определенной степени критически осмысляемое) действие, пытается ре­ализовать зависимость с целью «эмоциональной разрядки» (оргазма или снятия диском­форта) вопреки рациональному осмыслению поступка, прогнозированию его негатив­ных результатов и последствий.

Приведенный выше критерий преодотшости и непреодолимости зависимости может явиться еще одним критерием дифференциальной диагностики патологического и непатологического зависимого поведения. Его анализ упирается в проблему диффе­ренциации влечений и увлечений. Разница между понятиями «увлечение» и «влече­ние» заключается в том, что увлечение характеризуется осознанностью цели и мотива, интеллектуализированными эмоциями, его динамика непрерывна, а не приступообраз­на, оно не осуществляется импульсивно, а возникает лишь после тяжелой борьбы моти­вов; влечения же обладают противоположными характеристиками, однако при усиле­нии патологичности увлечений могут появляться признаки, сближающие увлечения с влечениями (Гурьева, Семке, Гиндикин, 1994).

Особое место в ряду аддикций занимают привычки и патологические привычные действия. Под привычкой понимается «образ действий, склонность, ставшая обычной и постоянной». Патологичность же привычек, как правило, основывается на социальной неодобряемости выбранной склонности (именно поэтому никотинизм или алкоголизм нередко обозначают «вредной привычкой»). Не вызывает сомнений тот факт, что мно­гие патологические привычки включают в себя свойства расстройств зависимого пове­дения (или являются ими) на основании как критерия непреодолимости влечения к вы­полнению какого-либо действия, так и критерия измененных состояний сознания в мо­мент реализации влечения. Дальнейшие углубленные сравнительные исследования могут пролить свет на связь между системными и элементарными зависимостями, на их сход­ства и различия.

Механизмы формирования зависимого поведения и коморбидности до настоящего времени остаются неясными. Высказываются взаимоисключающие точки зрения о роли церебральных, психогенных и личностных факторов в становлении данного вида пове­денческих расстройств. Наиболее активно проблема этиопатогенеза зависимостей пред­ставлена в работах, посвященных сфере парафилий и наркологии и отстаивающих точку зрения о значимости врожденных или приобретенных церебральных отклонений. Про­тивоположной точки зрения придерживаются психологи, изучающие гемблинг, интер­нет-зависимость, нарушения пищевого поведения, религиозный фанатизм и обнаружи­вающие личностные механизмы формирования девиаций поведения.

Вопрос о связи зависимого поведения и преморбидных личностных особенностей. в частности качеств зависимой личности, также остается открытым. Немногочисленные исследования связи зависимого поведения с характеристиками зависимой личности не позволяют до настоящего времени утверждать облигатность данной корреляции. Наши (Менделевич, 2002) теоретические и экспериментальные исследования типичных психо­логических параметров зависимой личности позволили уточнить их и считать сущност-

ными параметры, представленные далее: инфантильность, внушаемость и подражатель­ность, прогностическая некомпетентность, ригидность и упрямство, наивность, просто­душие и чувственная непосредственность, любопытство и высокая поисковая актив­ность, максимализм, эгоцентризм, яркость воображения, впечатлений и фантазий, нетер­пеливость, склонность к риску и «вкус опасности», страх быть покинутым. Этиопатогенез таких сущностных параметров до конца не изучен. Имеются указания и на психологи­ческий, и на психофизиологический механизм их формирования.

Таким образом, приведенный выше анализ ситуации в области состояния теории и практики аддиктологии показывает, что можно предполагать существование единого и универсального механизма патологического зависимого поведения. Видимо, в процес­се социализации и с участием врожденных и приобретенных церебральных отклонений происходит становление черт зависимой личности. Не исключено, что важную роль здесь играет обретение или необретение «опыта разлуки», возникающего в детском воз­расте, и некоторых психофизиологических механизмов, приводящих к инфантилизму, повышенной внушаемости и психической ригидности. Процесс же формирования кон­кретного клинического варианта расстройств зависимого поведения (наркотического, игрового, пищевого, сексуального, религиозного) во многом стихиен. Предположитель­но, зависимая личность создает каркас, на который нанизываются зависимости-фетиши. Они могут быть устойчивыми (монофеноменологичными) и неустойчивыми (полифе-номенологичными). Данные, представленные в этой работе, на наш взгляд, демонстри­руют несомненную коморбидность некоторых форм расстройств зависимого поведе­ния. Однако дальнейшие углубленные комплексные клинико-психопатологические, экспериментально-психологические, психофизиологические и нейрохимические иссле­дования позволят оценить, насколько обоснована точка зрения о необходимости выделе­ния особой группы расстройств зависимого поведения, объединенных единым этиопа-тогенетическим механизмом.