Аннотация
Методические рекомендации содержат описание организации проведения диспансеризации взрослого населения в медицинских организациях первичной медико- санитарной помощи в соответствии с приказом Минздрава России от 26 октября 2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Диспансеризация определенных групп взрослого населения (далее – Диспансеризация) проводится в целях:
раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, факторов риска их развития, а также риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;
определения группы здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий;
проведения профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития;
определения группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), а также граждан с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском в соответствии с Порядком проведения диспансерного наблюдения.
Диспансеризация проводится 1 раз в три года и включает помимо универсального для всех возрастов методов обследования, для повышения выявляемости рака молочной железы и колоректального рака проводятся 1 раз в 2 года маммография (для женщин от 51 года до 69 лет) и исследование кала на скрытую кровь (для возрастов от 49 до 73 лет).
Рекомендации содержат разъяснения и комментарии к отдельным пунктам Порядка в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации от 26 октября 2017 г., № 869н.
Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию определенных групп взрослого населения, а также врачебного и среднего медицинского персонала непосредственно участвующих в ее проведении.
Авторы методических рекомендаций: Бойцов С.А., Драпкина О.М., Калинина А.М., Ипатов П.В., Вергазова Э.К., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А., Карамнова Н.С., Горный Б.Э., Егоров В.А., Соловьева С.Б., Старинский В.В., Бунова А.С., Ткачева О.Н.,Рунихина Н.К., Котовская Ю.В., Мхитарян Э.А.
Образец для цитирования:
Бойцов С.А., Драпкина О.М., Калинина А.М., Ипатов П.В., Вергазова Э.К., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А., Карамнова Н.С., Горный Б.Э., Егоров В.А., Соловьева С.Б., Старинский В.В., Бунова А.С., Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В., Мхитарян Э.А. «Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 26 октября 2017 г., № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». М. 2017. – 162 с. Утверждены главным специалистом по профилактической медицине Минздрава России 27 декабря 2017 г. Интернет ресурсы: http://www.gnicpm.ru; http://ropniz.ru
Содержание
Аннотация…………………………………………………………………………………………………………………..........
|
2
|
Содержание……………………………………………………………………………………………………………….........
|
3
|
Список сокращений…………………………………………………………………………………………………..........
|
6
|
Введение…………………………………………………………………………………………………………………….........
|
7
|
Часть I. Организационные аспекты проведения диспансеризации…………………………….
|
10
|
Часть II. Профилактическое консультирование в рамках диспансеризации взрослого населения………………………………………………………………………………………………...........
|
23
|
2.1. Виды профилактического консультирования (общие положения) ………
|
23
|
2.2. Порядок организации и алгоритмы проведения индивидуального профилактического консультирования в рамках 1 этапа диспансеризации взрослого населения…………………………………………………..
|
28
|
2.2.1. Целевая группа: высокий и очень высокий абсолютный
сердечно-сосудистый риск…………………………………………………………….
|
29
|
2.2.2. Целевая группа: высокий относительный сердечно-сосудистый риск………………………………………………………………………………………………….
|
32
|
2.2.3. Целевая группа: ожирение – индекс массы тела 30 кг/м2 и
более……………………………………………………………………………………………….
|
34
|
2.2.4. Целевая группа: гиперхолестеринемия (общий холестерин 8 ммоль/л и более).…………………………………………………………………………..
|
37
|
2.2.5. Целевая группа: курение более 20 сигарет в день …………………..
|
39
|
2.3. Порядок организации и алгоритм проведения краткого профилактического консультирования в рамках 1 этапа диспансеризации взрослого населения………………………………………………….
|
41
|
2.4. Порядок организации и алгоритм проведения углубленного профилактического консультирования в рамках 2 этапа
диспансеризации взрослого населения………………………………………………….
|
44
|
2.4.1. Характеристика углубленного индивидуального профилактического консультирования……………………………………….
|
44
|
2.4.2. Характеристика углубленного группового профилактического
консультирования (школ пациентов)…………………………………………..
|
45
|
2.4.3. Целевые группы углубленного профилактического консультирования в рамках диспансеризации.……………………………
|
46
|
2.4.3.1. Целевая группа для УПК на 2 этапе диспансеризации
– пациенты в возрасте до 72 лет с ССЗ………......................
|
47
|
2.4.3.2. Целевая группа для УПК на 2 этапе диспансеризации
– граждане с риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и
психотропных веществ без назначения врача.…………….
|
52
|
2.4.3.3. Целевая группа для УПК на 2 этапе диспансеризации
– граждане в возрасте 75 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или)
профилактики старческой астении.…………………………….
|
58
|
3. Приложения………………………………………………………………………………………………………………
|
67
|
1. Диагностические критерии факторов риска и других патологических состояний
и заболеваний, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний……………………………………………………………………………….
|
67
|
2. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении
определенных видов медицинских вмешательств………………………………………………..
|
68
|
3. Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи……………….
|
72
|
4. Поименный и повозрастной список граждан врачебного (терапевтического, в том числе цехового участка, участка врача общей практики (семейного врача)), фельдшерского или комплексного участка № по состоянию на 1 января
201_ года............................................................................................................................... .......................
|
74
|
5. Календарный план-график прохождения диспансеризации гражданами врачебного (терапевтического, в том числе цехового участка, участка врача общей практики (семейного врача)), фельдшерского или комплексного участка
№ в 201_ году………….......................................................................................................................
|
74
|
6. Диспансеризация взрослого населения…………………………………………………………………
|
75
|
7. Анкета (опросник) для граждан в возрасте до 75 лет……………………………………………
|
77
|
8. Анкета (опросник) для граждан в возрасте 75 лет и старше…………..........................
|
82
|
9. Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при острых
жизнеугрожающих состояниях………………………………………………………………………………
|
87
|
10. Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE...........................
|
96
|
11. Осмотр кожных покровов и слизистых (онкологическая составляющая
врачебного осмотра)…………………………………………………...........................................................
|
100
|
12. Навыки мотивационного профилактического консультирования…............................
|
102
|
13. Алгоритм профилактического консультирования……………………………...........................
|
104
|
14. Оценка готовности к снижению избыточной массы тела………………...........................
|
108
|
15. Приемы эффективного профилактического консультирования при
табакокурении……………………………………………………………………………………............................
|
106
|
16. Классификация рекомендаций полезности и эффективности и уровню
доказательности, на основе принципов доказательной медицины…………………….
|
113
|
17. Рекомендации Всемирной организации Здравоохранения по здоровому
образу жизни……………………………………………………………………...................................................
|
113
|
18. Федеральный закон от 23.02.2013 N 15-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и
последствий потребления табака"……………………………………….............................................
|
118
|
19. Компоненты табачного дыма ………………………………………………………………………………...
|
118
|
20. Влияние курения на здоровье и прогноз жизни …………………………………………………..
|
120
|
21. Оценка степени никотиновой зависимости (Тест Фагестрема)………............................
|
123
|
22. Характеристика здорового питания………………………………………………….............................
|
124
|
23. Режимы питания, которые можно рекомендовать пациентам с избыточной
массой тела и ожирением ………………………………………………………………………………………
|
124
|
24. Рекомендации при избыточной массе тела (код МКБ-10 R63.5) и ожирении (код
|
|
МКБ-10 E66)………………………………………………………………..............................................................
|
126
|
25. Гиперхолестеринемия/дислипидемия (код МКБ-10 Е78)……………………………………...
|
130
|
26. Распределение физической активности………………………………………………………………….
|
132
|
27. Неблагоприятные эффекты со стороны соматической сферы употребления и
злоупотребления алкоголем………………………………….................................................................
|
132
|
28. Дозы и количество употребляемого алкоголя………………………………….............................
|
137
|
29. Опросник AUDIT …………………………………………………………………………………............................
|
139
|
30. Лекарственные препараты, употребление которых с алкоголем недопустимо и
не рекомендуется………………………………………………………………………………………………………
|
140
|
31. Скрининг-тест на употребление наркотиков психотропных веществ (DAST 10)...
|
148
|
32. Интерпретация вопросника DAST-10………………………………………………............................
|
149
|
33. Шкала «Возраст не помеха»………………………………………………………………..............................
|
150
|
34. Рекомендации по профилактическому консультированию пожилых на основе
оценки по шкале «ВОЗРАСТ НЕ ПОМЕХА»……........................................................................
|
151
|
35. Оценка когнитивных функций с использованием теста Мини-Ког…............................
|
154
|
36. Краткие рекомендации по коррекции факторов …………………………….............................
|
155
|
37. Перечень памяток для населения и пациентов с риском хронических
неинфекционных заболеваний и ссылки на электронные ресурсы……………………..
|
156
|
38. Здоровый образ жизни. Как сохранить сердце здоровым…………………………………..
|
156
|
39. Как бросить курить?..............................................................................................................................
|
161
|
40. Что такое атеросклероз и чем он опасен?................................................................................
|
165
|
41. Избыточная масса тела. Как похудеть? Советы эксперта……………….............................
|
170
|
42. Самоконтроль артериального давления в домашних условиях…….............................
|
174
|
43. Как не поддаться влечению к спиртному?................................................................................
|
175
|
44. Профилактика инсульта…………………………………………………………………………………………...
|
176
|
45. Советы пациенту по правилам приема лекарственных препаратов...........................
|
177
|
46. Методические рекомендации по профилактическому консультированию пациентов 75 лет и старше с целью профилактики развития и
прогрессирования старческой астении…………………………………………………………………..
|
178
|
47. Расчет примерного охвата населения диспансеризацией……………………………………..
|
198
|
Список сокращений
SCORE - Systematic Coronary Risk Estimation;
АГ – артериальная гипертония;
АГТ - антигипертензивная терапия;
АД - артериальное давление;
АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение;
БОД - болезни органов дыхания; БСК - болезни системы кровообращения;
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения;
ГГ - гипергликемия;
ГТГ - гипертриглицеридемия;
ГХС - гиперхолестеринемия;
ДАД - диастолическое артериальное давление;
ДЛП - дислипопротеинемия;
ДН - диспансерное наблюдение; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; ЗНО - злокачественные новообразования;
ЗОЖ - здоровый образ жизни;
ИБС - ишемическая болезнь сердца;
ИзбМТ - избыточная масса тела;
ИМТ - индекс массы тела;
ИС - информационная система; КМП - кабинет медицинской профилактики;
ЛЖ - левый желудочек;
ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения;
НФА - низкая физическая активность; ОМП - отделение медицинской профилактики;
ПК - профилактическое консультирование;
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь;
РМЖ - рак молочной железы; РФ - Российская Федерация; РШМ - рак шейки матки;
САД - систолическое артериальное давление;
СД - сахарный диабет;
СС риск - сердечно-сосудистый риск; УПК - углубленное профилактическое консультирование
Введение
Новый Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Минздрава России от 26 октября 2017 г. № 869н содержит нововведения, основанные на современных достижениях науки в сфере массовых скрининг-обследований населения и накопленном большом опыте проведения диспансеризации в нашей стране.
Первый этап современной диспансеризации взрослого населения представляет собой совокупность скрининговых методов исследования, дополнительных методов исследования, индивидуальное профилактическое консультирование и осмотр врача- терапевта-участкового. В рамках первого этапа проводятся следующие виды скрининга:
сердечно-сосудистый скрининг на выявление артериальной гипертонии (измерение артериального давления, анкетирование), гиперхолестеринемии (измерение уровня холестерина), подозрения на ишемическую болезнь сердца (анкетирование), подозрения на перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (анкетирование), подозрения на сердечную недостаточность у пожилых (анкетирование), а также на определение величины суммарного сердечно-сосудистого риска;
скрининг на выявление подозрения на рак шейки матки (тест Папаниколау), молочной железы (маммография), толстой кишки (иммунохимический тест на наличие скрытой крови в каловых массах);
скрининг на выявление подозрения на хроническую обструктивную болезнь легких (анкетирование);
скрининг на выявление подозрения сахарный диабет (определение уровня глюкозы);
скрининг на выявление подозрения на туберкулез (флюорография);
скрининг на старческую астению у лиц 75 лет и старше (анкетирование).
Учение о скрининге или о раннем выявлении высоко актуальных для общества заболеваний путем массового обследования здорового населения или больших групп риска претерпело за последние десятилетия существенные изменения. Проведенные многочисленные исследования на основе положений доказательной медицины привели к пониманию, что любой скрининг, сопряжен как с положительными для тестируемого человека и общества в целом эффектами, так и с вероятностью негативных последствий скрининга. Внедрение любого скрининг-теста требует глубокого клинико-экономического обоснования его эффективности, четкого определения баланса пользы и вреда от его массового применения.
Скрининговые методы исследования должны удовлетворять таким требованиям как приемлемость для пациента, простота, воспроизводимость, высокая чувствительность и специфичность, доказанная медико-экономическая эффективность.
С учетом этих факторов такие методы исследования как клинический анализ крови, клинический анализ крови развернутый, общий анализ мочи и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза были исключены из первого этапа диспансеризации.
В ходе диспансеризации могут выявляться различные виды опухолей, которые не являются предметом скрининга (например, рак легкого при проведении флюорографии или выявляемые в предшествующие годы при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости метастазы в печени или рак желудка при наличии анемии). В силу низкой чувствительности и специфичности оппортунистических (попутных) способов выявления таких опухолей, они, как правило, диагностируются на достаточно поздних стадиях процесса. Задача скрининговых методов не просто выявить злокачественное новообразование, а сделать это на максимально ранних стадиях, что и сможет обусловить достаточную медико-экономическую эффективность диспансеризации.
В качестве дополнительных, не в полной мере соответствующих критериям скрининговых методов, на первом этапе сохранены ЭКГ для выявления ранее перенесенного и не диагностированного инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий, определение простат-специфического антигена в возрасте 45 и 51 года для выявления мужчин с превышением его уровня более 1 нг/мл для последующей постановки на диспансерное наблюдение врачами-урологами, а также измерение внутриглазного давления для выявления глаукомы.
Учитывая недостаточный охват углубленным профилактическим консультированием граждан, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск при отсутствии доказанных заболеваний, связанных с атеросклерозом, новый порядок по диспансеризации предусматривает проведение на первом этапе более краткого индивидуального профилактического консультирования для лиц с высоким относительным и высоким и очень высоким абсолютным суммарным сердечно- сосудистым риском и (или) ожирением, и (или) повышением уровня холестерина более
8 ммоль/л, и (или) выкуривающих более 20 сигарет в сутки. Эти же граждане направляются и на углубленное профилактическое консультирование вне рамок диспансеризации.
Второй этап диспансеризации представляет собой совокупность консультаций врачей-специалистов и лабораторно-инструментальных методов исследования для уточнения предварительных диагнозов, сформулированных на первом этапе. Также проводится скрининг на наличие хронической обструктивной болезни легких у лиц, с подозрением на ее наличие по результатам анкетирования на первом этапе.
На втором этапе диспансеризации сохраняется проведение углубленного профилактического консультирования:
для граждан в возрасте до 72 лет, имеющих заболевания, связанные с атеросклерозом и повышенное артериальное давление;
для граждан, имеющих риск пагубного потребления алкоголя, потребления наркотиков и психотропных веществ без назначения врача;
для всех лиц старше 75 лет в целях коррекции выявленных факторов риска и профилактики старческой астении.
Отдельно следует отметить, что в процессе опроса (анкетирования) граждан выявляется риск пагубного потребления алкоголя и риск потребления наркотиков и психотропных веществ без назначения врача, а не пагубное потребление алкоголя или наркомания, которые являются психиатрическими диагнозами и их может устанавливать только врач-психиатр-нарколог.
При выявлении в ходе анкетирования риска пагубного потребления алкоголя или риска потребления наркотиков и психотропных веществ без назначения врача гражданину предлагается пройти в рамках второго этапа диспансеризации углубленное профилактическое консультирование, включающее расширенное анкетирование психотерапевтом, психологом или клиническим психологом, или подготовленным врачом по медицинской профилактике в отделении/кабинете медицинской профилактики или центре здоровья. В случае подтверждения наличия выявляемого риска гражданину рекомендуется обратиться к врачу-наркологу.
Подготовленный рабочей группой Минздрава России проект изменений Порядка проведения диспансеризации взрослого населения прошел неоднократное обсуждение профессиональном сообществе, а также широкое общественное обсуждение, в котором приняли участие Комитет Государственной Думы по охране здоровья и Комитет Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению; Общественная палата Российской Федерации, Национальная медицинская палата и другие известные общественные организации, заинтересованные в сохранении здоровья народа.
Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях оказания практической помощи как ответственным лицам организаторам проведения диспансеризации населения, так и врачебному и среднему медицинскому персоналу, непосредственно участвующему в этом процессе.
Методические рекомендации разделены на две основные части и 48 приложений, включающих материалы для медицинских работников и пациентов
|
