Диссертация на соискание ученой степени кандидата
|
Скачать 1.67 Mb.
|
     ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФИнститут клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова Терещенко Екатерина Андреевна «Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных с идиопатической легочной гипертензией» Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.05 кардиология 14.01.13 лучевая диагностика и лучевая терапия Научные руководители: д.м.н., профессор, член-корр.РАМН Чазова И.Е. д.м.н., профессор Саидова М.А. Москва 2014 Оглавление Список сокращений Введение Глава 1. Обзор литературы 1.1. Идиопатическая легочная гипертензия, патогенез, эпидемиология, прогноз 1.1.1. История изучения легочной гипертензии 1.1.2. Современное представление о легочной гипертензии: определение, классификация 1.1.3. Эпидемиология легочной гипертензии в мире 1.1.4. Прогноз у пациентов с диагнозом идиопатическая легочная гипертензия 1.2. Роль эхокардиографии и катетеризации правых отделов сердца в диагностике легочной артериальной гипертензии 1.2.1. Возможности эхокардиографии, как метода скрининга при легочной гипертензии 1.2.1.1. Оценка параметров ремоделирования, систолической и диастолической функции миокарда с помощью ЭхоКГ 1.2.2. Инвазивные методы диагностики легочной гипертензии: катетеризация правых отделов сердца 1.3. Антагонисты рецепторов эндотелина в лечении ИЛГ 1.3.1. Ключевые механизмы действия эндотелина: ремоделирование, безопасность Глава 2. Материал и методы исследования 2.1. Клинический материал 2.2. Исследуемые группы/ дизайн исследования 2.3. Инструментальные методы исследования 2.3.1. Исследование уровня NT-proBNP 2.3.2. Электрокардиографическое исследование 2.3.3. Рентгенологическое исследование 2.3.4. Магнитно-резонансная томография 2.3.5. Мультиспиральная компьютерная томография 2.3.6. Тест 6-ти минутной ходьбы 2.3.7. Катетеризация правых отделов сердца 2.3.8. Трансторакальная эхокардиография с технологией тканевой миокардиальной допплерографии 2.4. Статистические методы Глава 3. Собственные результаты 3.1. Острые фармакологические пробы 3.1.1. Оценка вазореактивности сосудов легких по данным катетеризации правых отделов сердца 3.1.2. Результаты оценки функционального состояния правого желудочка, во время острой фармакологической пробы, по данным комплексного эхокардиографического исследования 3.2. Возможности метода эхокардиографии в оценке степени легочной гипертензии и сопоставление его данных с результатами катетеризации правых отделов сердца 3.2.1. Результаты сравнения ЭхоКГ и КПОС у пациентов с положительным вазореактивным ответом 3.2.2. Результаты сравнения ЭхоКГ и КПОС у пациентов с отрицательным вазореактивным ответом 3.2.3. Показатели комплексной эхокардиографии, отражающие положительный вазореактивный ответ 3.3. Сравнение структурно-функционального состояния обоих желудочков у пациентов с положительной и отрицательной острой фармакологической пробой 3.3.1 Сопоставление параметров эхокардиографии у пациентов с положительной и отрицательной острой фармакологической пробой 3.4. Оценка эффективности терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамические параметры и данные ЭхоКГ у больных с ИЛГ 3.4.1. Оценка влияния терапии бозентаном на клиническое состояние и гемодинамические параметры у больных с ИЛГ 3.4.2. Данные показателей эхокардиографии, отражающих процессы ремоделирования, систолическую и диастолическую функции миокарда, по данным трансторакальной стандартной и тканевой миокардиальной допплерографии сердца на фоне 12 - недельной терапии бозентаном у пациентов ИЛГ 3.5. Оценка эффективности терапии антагонистами кальция и их комбинации с бозентаном на клиническое состояние, гемодинамические параметры у больных с ИЛГ 3.5.1. Оценка влияния терапии антагонистами кальция на клиническое состояние и гемодинамические параметры у больных ИЛГ 3.5.2. Оценка влияния комбинированной терапии антагонистами кальция и бозентаном на клиническое состояние и гемодинамические параметры у больных с ИЛГ 3.5.3. Сравнение эффективности проводимой 12 недельной терапии в подгруппе АК и комбинации АК+БЗ по данным клинических и гемодинамических изменений у больных ИЛГ 3.5.4. Данные показателей эхокардиографии на фоне 12 - недельной терапии антагонистами кальция и их комбинацией с бозентаном у пациентов ИЛГ 3.5.4.1. Данные показателей эхокардиографии, отражающих процессы ремоделирования, систолическую и диастолическую функции миокарда, по данным трансторакальной стандартной и тканевой миокардиальной допплерографии сердца на фоне 12 - недельной терапии антагонистами кальция у пациентов ИЛГ 3.5.4.2. Данные показателей эхокардиографии, отражающих процессы ремоделирования, систолическую и диастолическую функции миокарда, по данным трансторакальной стандартной и тканевой миокардиальной допплерографии сердца на фоне 12 - недельной терапии антагонистами кальция и их комбинацией с бозентаном у пациентов ИЛГ 3.5.4.3. Сравнение эффективности проводимой 12 - недельной терапии в подгруппе пациентов получающих терапию антагонистами кальция и их комбинацию с бозентаном у больных ИЛГ по данным ЭхоКГ 3.5.4.4. Данные показателей тканевой миокардиальной допплерографии, отражающих региональную систолическую и диастолическую функции миокарда на фоне 12 - недельной терапии 3.5.4.5. Сопоставление данных эхокардиографии, отражающих региональную систолическую и диастолическую функции миокарда, у пациентов ИЛГ в подгруппах на терапии антагонистами кальция и их комбинацией с бозентаном в течение 12 недель Глава 4. Обсуждение результатов Выводы Практические рекомендации Список литературы Список сокращений БКК- большой круг кровообращения в/в- внутривенное введение ВКГ- векторкардиография ГДсТК- градиент давления на трикуспидальном клапане ДАД- диастолическое артериальное давление ДДЛА- диастолическое давление в легочной артерии ДЗЛА- давление заклинивания в легочной артерии ДЭхоКГ- допплер эхокардиография ДПЖ- давление в правом желудочке ДПП- давление в правом предсердии ИЛГ- идиопатическая легочная гипертония КДО ЛЖ- конечно-диастолический объем левого желудочка КДР ЛЖ- конечно-диастолический размер левого желудочка КПОС- катетеризация правых отделов сердца КСО ЛЖ- конечно-систолический объем левого желудочка КСР ЛЖ- конечно-систолический размер левого желудочка ЛА- легочная артерия ЛАГ- легочная артериальная гипертония ЛГ- легочная гипертония ЛЖ- левый желудочек ЛП- левое предсердие ЛСС- легочно-сосудистое сопротивление МЖП- межжелудочковая перегородка МК- митральный клапан МКК- малый круг кровообращения МПП- межпредсердная перегородка МРТ- магнитно-резонансная томография МСКТ- мультиспиральная компьютерная томография ОЛСС- общее легочно-сосудистое сопротивление ОФП/ ОФП(-)/ ОФП(+) - острая фармакологическая проба/отрицательная /положительная ОФП с NO- острая фармакологическая проба с оксидом азота ПЖ- правый желудочек ПЗР ПЖ- передне-задний размер правого желудочка ПП- правое предсердие РНВГ- радионуклидная вентрикулография РФП- радиофармакологический препарат САД- систолическое артериальное давление СВ- сердечный выброс СДЛА- систолическое давление в легочной артерии сДПЖ- систолическое давление в правом желудочке сДПП- систолическое давление в правом предсердии СИ- сердечный индекс СН- сердечная недостаточность срДЛА- среднее давление в легочной артерии Т6МХ- тест шести минутной ходьбы ТК- трикуспидальный клапан ТМД- тканевая миокардиальная допплер эхокардиография ТПСПЖ- толщина передней стенки правого желудочка ТР- трикуспидальная регургитация ТЭЛА- тромбоэмболия легочной артерии ФВ ЛЖ- фракция выброса левого желудочка ФВД- функция внешнего дыхания ФК СН- функциональный класс сердечной недостаточности ЧСС- частота сердечных сокращений ЭКГ- электрокардиография ЭхоКГ- трансторакальная эхокардиография ЭТА- рецепторы эндотелина типа А ЭТБ- рецепторы эндотелина типа Б AcT- время изоволюметрического сокращения на легочной артерии CW- постоянно-волновой допплер (режим ЭхоКГ) E'мк- скорость движения кольца МК со стороны латеральной стенки в раннюю диастолу по данным ТМД E'тк- скорость движения кольца ТК со стороны свободной стенки в раннюю диастолу по данным ТМД E/E'мк- соотношение E/E' на митральном клапане E/E'тк- соотношение E/E' на трикуспидальном клапане FAC- фракционное измерение площади Hb- гемоглобин IVCT- время изоволюметрического сокращения IVRT- время изоволюметрического расслабления NT-proBNP - N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида RVED- площадь правого желудочка в диастолу RVES- площадь правого желудочка в систолу S'мк- скорость движения кольца МК со стороны латеральной стенки в систолу по данным ТМД S'тк- скорость движения кольца ТК со стороны свободной стенки в систолу по данным ТМД TAPSE- систолическая экскурсия кольца ТК Tei index'- функциональный показатель систолической и диастолической функции ПЖ по данным ДЭхоКГ Е/Амк- соотношение скоростных диастолических показателей на МК по данным ДЭхоКГ Е/Атк- соотношение скоростных диастолических показателей на ТК по данным ДЭхоКГ TVI- тканевая миокардиальная допплерография Введение Актуальность исследования Идиопатическая легочная гипертензия (ИЛГ) - редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся повышением легочно-сосудистого сопротивления, давления в легочной артерии и прогрессирующим течением, с последующим развитием правожелудочковой недостаточности. До настоящего времени в качестве терапии больных с ИЛГ использовалась симптоматическая терапия антагонистами кальция (АК), однако несколько лет назад в России был зарегистрирован препарат бозентан- представитель класса антагонистов рецепторов эндотелина (АРЭ). Препарат неселективно блокирует типы рецепторов- ЭТА и ЭТВ, предотвращая негативные эффекты эндотелина-1. С данным препаратом проведены крупные рандомизированные исследования (BREATHE-1, АС- 351) у больных с ИЛГ, в которых продемонстрирована его эффективность в виде увеличения толерантности к физическим нагрузкам, улучшения гемодинамических и эхокардиографических параметров, улучшения качества жизни и уменьшения функционального класса легочной гипертензии. Помимо вопросов этиологии и лечения данного заболевания большой интерес придается неинвазивной диагностике данной патологии. Появляются новые публикации о возможностях эхокардиографии (ЭхоКГ) при диагностике и динамическом контроле на фоне терапии больных с ЛГ. В зарубежных исследованиях описаны параметры ЭхоКГ, которые позволяют прогнозировать выживаемость пациентов с ЛГ. В настоящее время ЭхоКГ является основным неинвазивным методом обследования больных, который используется для установления диагноза ЛГ, проведения дифференциально-диагностического поиска и точной оценки прогрессирования заболевания в быстрой и воспроизводимой форме, а также определения тактики ведения пациентов. Исследование функции правых и левых отделов сердца, параметров деформации миокарда правого желудочка при использовании тканевой миокардиальной допплер ЭхоКГ (ТМД) и исследование параметров деформации миокарда в режиме strain позволяет детально изучить выраженность процессов ремоделирования сердца в условиях повышенного давления в легочной артерии, а также миокардиального стресса, с целью установления характера поражения миокарда и оценки эффективности на фоне проводимой терапии. Цель исследования Изучить влияние терапии бозентаном у больных с ИЛГ на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования сердца в зависимости от результатов острых фармакологических проб. Изучить возможности ЭхоКГ в оценке вазореактивности сосудов легких и оценке эффективности терапии бозентаном. Задачи исследования: У больных с ИЛГ: 1. Оценить параметры функционального состояния правого желудочка сердца на фоне проведения острых проб по данным комплексной ЭхоКГ и катетеризации правых отделов сердца. 2. Изучить структурно - функциональное состояние сердца в зависимости от вазореактивности сосудов легких во время острой фармакологической пробы (ОФП) с оксидом азота (NO). 3. Выявить неинвазивные предикторы «ответа» на фармакологические пробы. 4. Изучить влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус и уровень NT-proBNP. 5. Оценить динамику параметров функционального состояния правых и левых отделов сердца на фоне курсовой терапии антагонистами кальция и их комбинации с бозентаном. Научная новизна В результате проведенного исследования впервые в нашей стране у больных с ИЛГ изучена возможность метода тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии в оценке функционального состояния сердца как при проведении острых фармакологических проб, так и в результате курсовой терапии бозентаном. Изучено влияния терапии бозентаном на клиническое состояние и показатели центральной гемодинамики. Практическая значимость работы В результате проведенной работы была изучена эффективность терапии бозентаном, оценен профиль переносимости препарата, его влияние на клиническое состояние, гемодинамический статус, ЭхоКГ параметры, уровни вазоактивных медиаторов. Выполнена оценка систолической и диастолической функции миокарда, детально по данным тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии, изучено состояние правых отделов сердца на фоне проведения острых проб. Данные ЭхоКГ сопоставлены с данными катетеризации правых отделов сердца. Произведена оценка целесообразности использования метода трансторакальной стандартной и тканевой миокардиальной допплер эхокардиографии у больных на фоне терапии бозентаном. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу отдела Гипертонии и Новых методов диагностики НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Идиопатическая легочная гипертензия, патогенез, эпидемиология, прогноз 1.1.1. История изучения легочной гипертензии Легочная гипертензия (ЛГ) - заболевание, в основе которого лежит повышение кровяного давления в сосудах легких (артериях, венах, или легочных капиллярах), следствием чего является развитие сердечной недостаточности (СН) с последующим снижением толерантности к физическим нагрузкам. Данное заболевание было описано врачом из Германии E.Romberg в 1891г. Он писал: "Склерозирование легочных артерий является наиболее частой находкой у пациентов с застоем в легких. В частности, такие изменения были найдены у пациентов со стенозом митрального клапана и туберкулезом легких. Несмотря на все это, клинически такие изменения представляют интерес, только если они развиваются без всякой на то очевидной причины" [98]. Его заключение после аутопсии было следующим: "Основой заболевания является сужение маленьких легочных артерий из - за утолщения сосудистых стенок", которое напомнило ему о похожем случае описанным J.Klob, профессором патологии из Вены (Австрии). В 1865г. J.Klob писал: "Я убежден, что данное заболевание возникло из - за увеличения массы интимы сосуда, вследствие пролиферации клеток интимы и псевдо - мембранозного фиброза ткани" [57]. Спустя более чем 140 лет описание доктора Klob остается верным. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) является заболеванием мелких легочных артерий [76], вследствие вазоконстрикции, пролиферации эндотелия и гладкомышечных клеток сосудистых стенок, а также тромбоза in situ (рисунок 1), с последующим повышением легочно - сосудистого сопротивления (ЛСС).  |
Похожие:
 |
Школьная адаптация детей и подростков с психическими расстройствами... Современное состояние проблемы |
|
Диссертация на соискание ученой степени кандидата исторических наук... Теоретические и практические аспекты внедрения систем электронного документооборота в холдингах российской федерации |
|
Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук... Стратегия и система маркетинга предприятий нефтегазового машиностроения, ориентированная на конкурентоспособность |
|
Инструкция по работе с web Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученых степени... |
|
Инструкция по работе с web Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученых степени... |
|
Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой... Эпидемиологическая оценка распространенности вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в кардиологическом стационаре... |
|
Диссертация на соискание ученой степени Теоретико – методологические подходы к исследованию Евразийского библиотечного пространства |
 |
Духовно-нравственный потенциал традиционных физкультурно-оздоровительных... Последние, включающие в себя общеразвиваюшие игры, военные тренировки, народные состязания и лечебно-гигиенические мероприятия, являлись... |
|
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14. 01. 06 «Психиатрия» Федеральное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» |
|
Соискание ученой степени кандидата экономических наук Ректор Института бизнеса, психологии и управления доктор педагогических наук, профессор |
|
На диссертационную работу Д 006. 008. 01 на базе фгнбну «Всероссийский научно-исследовательский институт ветеринарной санитарии, гигиены и экологии» на соискание... |
|
Краткая практическая инструкция по подготовке аттестационного дела... Алгоритм подготовки секретарем диссертационного совета аттестационного дела на присуждение ученой степени в егисм предусматривает... |
|
№7 Научная деятельность кафедры ... |
|
Диссертация на соискание степени магистра по направлению «государственное... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Диссертация на соискание степени магистра по направлению 41. 04. 05 «Международные отношения» Проблемы и перспективы реформирования дипломатической службы США в контексте возрастающей роли информационного фактора в международных... |
|
Диссертация на соискание степени Магистра по направлению 030300 Психология... Взаимосвязь родительской позиции матери и психологических особенностей ее ребенка |