Гемодинамика и водный баланс у женщин с тяжелой преэклампсией при кесаревом сечении в условиях спинномозговой анестезии

ёФедеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»

На правах рукописи

Иванова Наталья Георгиевна

ГЕМОДИНАМИКА И ВОДНЫЙ БАЛАНС У ЖЕНЩИН С ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

В УСЛОВИЯХ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Потапов А.Ф.


Якутск - 2014

Оглавление

Стр.

Введение………………………………………………………………………......	4
Глава 1. Особенности центральной и периферической гемодинамики, водно – секторального баланса при преэклампсии (обзор литературы)…..………………………………………………………….	11
Гемодинамика при неосложненной беременности и беременности с преэклампсией тяжелой степени ...........................................................................	11
Водно-секторальный баланс при неосложненной беременности и беременности с преэклампсией тяжелой степени................................................	17
Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения у беременных с преэклампсией тяжелой степени………………………….........	20
Выбор метода обезболивания при преэклампсии тяжелой степени…… Спинномозговая анестезия при преэклампсии тяжелой степени……..	20 24
Инфузионная терапия при преэклампсии тяжелой степени……...........	28
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследований…………………………………………………...........	31
2.1. Демографическая и клиническая характеристика беременных…..............	32
2.2. Методы исследования………………………………………………………..	34
2.2.1. Лабораторные и инструментальные методы исследования……………..	34
2.2.2. Неинвазивный мониторинг гемодинамики и водного баланса.................	35
2.2.3. Методы статистического анализа………………………………………….	36
2.3. Программа лечения преэклампсии тяжелой степени………………………	37
Глава 3. Гемодинамика и водный баланс у беременных с неосложненным течением беременности в периоперационном периоде………………………………………...........................................................	41
3.1. Характеристика центральной и периферической гемодинамики..................	41
3.2. Показатели водно-секторального баланса..............................................................	47
Глава 4. Гемодинамика и водный баланс у беременных с преэклампсией тяжелой степени в периоперационном периоде……….. 4.1. Характеристика центральной и периферической гемодинамики………….	51 51
4.2. Показатели водно-секторального баланса.........................................................	56
4.3. Сравнительный анализ групп исследования и оценка обоснованности спинномозговой анестезии при тяжелой преэклампсии……..……	59
Заключение ………………………………………………………………………	72
Выводы………………………………………………………………………….…	83
Практические рекомендации…………………………………………………..	85
Список сокращений………………..…………………………….........................	86
Список литературы……………………………………………………………...	87
Приложение……………………………………………………………………….	112

ВВЕДЕНИЕ

Преэклампсия беременных остается сложной проблемой современного акушерства и занимает ведущее место в структуре материнской смертности (Мороз В.В., 2010; Гурьянов В.А., 2010, 2012; Борисов Ю.В., 2012; Пырегов А.В., 2012; Епифанов С.Ф., 2013; Hyginus E., 2012; Rossignol M., 2013). В настоящее время частота преэклампсий среди беременных составляет от 1,4 до 23,2%, из них тяжелые формы развиваются у 8-10% и не имеют тенденции к снижению (Мороз В.В., 2007; Зайнуллин И.А., 2009; Сидорова И.С., 2013).

Тяжелая преэкламсия приводит к увеличению частоты преждевременных родов, гипоксии и внутриутробной задержке развития плода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, маточным кровотечениям в родах и послеродовом периоде (Лихванцев В.В., 2008; Спиридонова Е.А., 2010; Перепелица С.А., 2011, 2012; Сидорова И.С., 2012; Доброхотова Ю.Э., 2012; Фролова О.Г., 2012; Ходжаева З.С., 2013). У женщин, перенесших это осложнение беременности, отмечается высокая частота инвалидизации, различных эндокринных нарушений, развитие гипертонической болезни и хронической патологии почек (Галушка С.В., 2007; Торчинов А.М., 2010; Перепелица С.А., 2011; Джонбобоева Г.Н., 2011; Куликов А.В., 2012, 2013).

Оперативное родоразрешение является частым завершением беременности, осложненной тяжелой преэклампсией и относится к разряду сложных, с высоким риском развития кровотечения, нарушений гемодинамики во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде (Репина М.А., 2005; Заплатина В.С., 2007; Мороз В.В., 2008; Радзинский В.Е., 2009; Краснопольский В.И., 2012; Рунихина Н.К., 2013; Сидорова И.С., 2008, 2012, 2014). В этих условиях анестезиологическое обеспечение операции следует рассматривать как один из важных элементов интенсивной терапии тяжелой преэклампсии. Более того, учитывая генерализованный артериолоспазм, нарушения проницаемости сосудов с формированием парадоксального сочетания гиповолемии с задержкой воды в интерстиции при тяжелой преэклампсии, выбор метода обезболивания, его адекватность является ключевым фактором. Обеспечение стабильной гемодинамики и оптимальная программа инфузионной терапии в периоперационном периоде становятся определяющими в успешном исходе этого тяжелого осложнения беременности (Галушка С.В., 2007; Голубев А.М., 2007; Щербакова Л.Н., 2009; Мороз В.В., 2010; Киреев И.А., 2010; Корниенко А.Н., 2010; Шифман Е.М., 2012, 2013, 2014).

В последние годы в зарубежной и отечественной практике при оперативном родоразрешении отдают предпочтение нейроаксиальным методам анестезии, в частности, спинномозговой анестезии (Корниенко А.Н., 2010; Свирский Д.А., 2012; Краснопольский В.И., 2012; Шифман Е.М., 2012; Tuikov V.L., 2007; Jain K., 2013; Nor N.M., 2013). При этом выбор данного метода основывается, в основном, на снижении осложнений, связанных с общей анестезией – трудной интубации, аспирационного синдрома, угнетения плода средствами для наркоза и др. (Кинжалова С.В., 2012; Шифман Е.М., 2012, 2013). Однако, спинномозговая анестезия часто сопровождается нарушениями гемодинамики в виде брадикардии и артериальной гипотензии, что крайне нежелательно у женщин с тяжелой преэклампсией, у которых имеется исходное снижение объемных показателей гемодинамики – объема циркулирующей крови, ударного объема, минутного объема кровообращения. Обычное в клинической практике назначение вазопрессорных препаратов и инфузия жидкости для коррекции гипотензии опасно для этой категории женщин (Галушка С.В., 2007; Подольский Ю.С., 2010; Перепелица С.А., 2011; Мороз В.В., 2013). Кроме того, подвергнуто сомнению сама методика преинфузии для восполнения объема циркулирующей крови при спинномозговой анестезии во время кесарева сечения, т.к. приводит к повышению частоты случаев артериальной гипотонии (Назаров Б.Ф., 2005; Галушка С.В., 2007; Шифман Е.М., 2012).

Сдвиги системы кровообращения при спинномозговой анестезии во время кесарева сечения в зависимости от типа гемодинамики (гипо-, гипер- и эукинетическом) недостаточно изучены, а имеющиеся сведения носят противоречивый характер (Подольский Ю.С., 2009; Толмачев Г.Н., 2010; Гурьянов В.А., 2012; Шифман Е.М., 2012, 2013).

Таким образом, в настоящее время нет единого мнения о выборе метода обезболивания при тяжелой преэклампсии, остаются предметом обсуждений влияние спинномозговой анестезии на кровообращение в зависимости от типа гемодинамики, а также на состояние водно-секторального баланса.

Учитывая вышеизложенное, необходим детальный анализ степени исходных сдвигов показателей гемодинамики и водного баланса у беременных с тяжелой преэклампсией и их динамики во время оперативного родоразрешения в условиях спинномозговой анестезии.

Цель исследования - улучшение результатов лечения преэклампсии тяжелой степени путем обоснованного выбора метода спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения с учетом состояния центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса.

Задачи исследования:

1. 
   Определить состояние центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у женщин с неосложнённым течением беременности в предоперационном периоде;
   
2. 
   Изучить изменения центральной и периферической гемодинамики, водно–секторального баланса у женщин с неосложнённым течением беременности во время операции кесарева сечения в условиях спинномозговой анестезии;
   
3. 
   Провести анализ изменений центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у беременных с преэклампсией тяжелой степени в предоперационном периоде;
   
4. 
   Изучить динамику сдвигов центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у женщин с преэклампсией тяжелой степени при спинномозговой анестезии во время операции кесарева сечения;
   
5. 
   Разработать алгоритм выбора метода спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения у женщин без преэклампсии и с преэклампсией тяжелой степени с учетом показателей гемодинамики и водно-секторального баланса.
   

Научная новизна исследования

В результате исследования:

• 
  доказана зависимость изменений показателей центральной и периферической гемодинамики при спинномозговой анестезии во время операции кесарева сечения от типа гемодинамики у женщин с неосложнённым течением беременности и с преэклампсией тяжелой степени;
  
• 
  определены наиболее опасные, с позиции нарушений гемодинамики, периоды спинномозговой анестезии и операции кесарева сечения у женщин с неосложнённой беременностью и у женщин с преэклампсией тяжелой степени;
  
• 
  предложен дифференцированный подход при определении показаний к выбору метода спинномозговой анестезии при кесаревом сечении на основе учета показателей гемодинамики;
  
• 
  доказана целесообразность применения спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения у женщин с преэклампсией тяжелой степени.
  

Практическая значимость работы

Детальный проспективный анализ центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у женщин с преэклампсией тяжелой степени в периоперационном периоде позволили:

• 
  определить в дооперационном периоде тип гемодинамики и состояние водно-секторального баланса у беременных с преэклампсией тяжелой степени и обосновать выбор метода спинномозговой анестезии;
  
• 
  проводить своевременную профилактику и коррекцию нарушений гемодинамики и водного баланса у беременных с преэклампсией тяжелой степени;
  
• 
  разработать алгоритм принятия решения по выбору метода спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения с учетом показателей гемодинамики у женщин с неосложнённой беременностью и женщин с преэклампсией тяжелой степени;
  
• 
  улучшить результаты анестезиологического пособия у женщин с тяжелой преэклампсией, прогнозировать и снизить количество нарушений гемодинамики в периоперационном периоде.
  

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Перинатального Центра (ПЦ) Государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница №1-Национальный центр медицины» (ГБУ РС(Я) «РБ№1 – НЦМ»).

В протоколе ведения беременных с преэклампсией, при выборе метода обезболивания используется неинвазивная диагностика центральной и периферической гемодинамики, состояния водного баланса в периоперационном периоде.

Основные положения работы используются для обучения врачей на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи факультета последипломного обучения врачей Медицинского института Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» (ФПОВ МИ СВФУ), а также при подготовке интернов и ординаторов, аспирантов и слушателей ФПОВ МИ.

Положения, выносимые на защиту:

1. 
   У беременных с тяжелой преэклампсией отмечаются выраженные нарушения гемодинамики и водно-секторального баланса, требующие мониторинга на всех этапах периоперационного периода.
   
2. 
   Изменения гемодинамики, выраженность артериальной гипотензии при спинномозговой анестезии у женщин с тяжелой преэклампсией зависят от типа гемодинамики, что должно учитываться при выборе метода обезболивания.
   
3. 
   При обоснованном подходе, метод спинномозговой анестезии у женщин с тяжелой преэклампсией при кесаревом сечении не сопровождается нарушениями гемодинамики и водно-секторального баланса и является вариантом безопасного анестезиологического обеспечения.
   

Апробация диссертации

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно – практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею ПЦ РБ №1-НЦМ (г. Якутск, октябрь 2009); первом Всероссийском образовательном форуме «Теория и практика интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии» (г. Москва, апрель 2013); втором Всероссийском образовательном форуме «Теория и практика интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии» (Екатеринбург, сентябрь, 2013 г.); международном симпозиуме «Экология человека» (г. Якутск, декабрь 2013); совместном заседании кафедр анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи, акушерства и гинекологии ФПОВ и кафедры нормальной физиологии с курсом патологической физиологии МИ СВФУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. 
   Иванова Н.Г. Реинфузия аутокрови аппаратом Cell Saver 5 во время операции кесарева сечения / Н.Г. Иванова, Р.Д. Филиппова, А.Ф. Потапов // Якутский Медицинский журнал. - 2012.- №1.- С.49-51.
   
2. 
   Иванова Н.Г. Оценка нарушений гемодинамики и водного баланса у беременных с гестозом во время операции кесарева сечения / Н.Г. Иванова, П.Г. Петрова, Голубев А.М., А.Ф. Потапов // Якутский Медицинский журнал.- 2013.-№4.- С. 16-19.
   
3. 
   Иванова Н.Г. Нарушения сердечно-сосудистой системы и водного баланса у беременных с гестозом (обзор литературы)/ Н.Г. Иванова, А.Ф. Потапов, А.М Голубев, П.Г. Петрова // Якутский медицинский журнал. - 2014.-№1. -С. 42-48.
   

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 152 отечественных и 69 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 26 рисунками, 12 таблицами и 1 приложением.