Инструкция
по группировке случаев заболеваний в КСГ
Введение
Настоящая Инструкция разработана в целях реализации «Рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования» (далее – Рекомендации), утвержденных информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2013 года
№ 66-0/10/2-8405, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 ноября 2013 года № 229.
Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных видов КСГ, в том числе с учетом дополнительных критериев группировки. Данные алгоритмы должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего формирование КСГ и последующий расчет финансирования медицинских организаций.
Неотъемлемой частью настоящей Инструкции является файл
MS Excel «КСГ 2014_вариант 3_июль 2014», содержащий справочники и иную информацию, необходимую для реализации приведённых алгоритмов.
Список КСГ
Список КСГ приведён на листе «КСГ» прилагаемого файла. Данный список содержит следующую структурированную информацию:
Поле
|
Значение
|
Примечание
|
КСГ
|
Номер КСГ
|
В соответствии с Рекомендациями
|
Наименование КСГ
|
Название КСГ
|
В соответствии с Рекомендациями
|
ВК
|
Весовой коэффициент затратоемкости КСГ
|
В соответствии с Рекомендациями
|
Профиль
|
Код профиля
|
В соответствии с Рекомендациями. Справочник профилей приведен на листе «Профиль»
|
Тип группы
|
Вид группы
|
тер.- терапевтическая, хир.- хирургическая, комб.- комбинированная
|
Комбинированный тип группы указывает на то, что в формировании данной КСГ помимо основного критерия группировки (формирования) КСГ используются дополнительные критерии.
В качестве основных критериев группировки в данной модели КСГ используются код терапевтического диагноза в соответствии со справочником МКБ 10 и код услуги в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 794н от 28 октября 2013 года «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения и социального развития российской федерации от 27 декабря 2011 года №1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (далее – Номенклатура).
В качестве дополнительных критериев при формировании комбинированных КСГ используются следующие признаки:
Код терапевтического диагноза (при основном критерии группировки – код операции);
Код услуги (при основном критерии группировки – код диагноза);
Пол;
Возраст.
Основные справочники
Для формирования КСГ используются два основных клинических справочника: «Международная классификация болезней МКБ 10» и «Номенклатура медицинских услуг» (раздел А16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельные коды из других разделов). Распределение КСГ по кодам приведено в прилагаемом файле в листах «КСГ МКБ» для терапевтических групп и «КСГ Номенклатура» для хирургических групп соответственно.
В обоих справочниках, коды, которые используются для системы КСГ, имеют признак «TRUE»/«ИСТИНА» в поле «IsDRG».
Как уже указывалось ранее, в основе справочника хирургических кодов (КСГ Номенклатура) лежит «Номенклатура медицинских услуг». В тоже время, в целях более точного и корректного формирования КСГ, в справочник хирургических КСГ внесены дополнительные коды, которые в настоящее время пока не входят в утвержденную версию Номенклатуры. Эти коды содержатся в листе «КСГ Номенклатура»в составе всех кодов и для удобства продублированы отдельно на листе «Новые коды Номенклатуры».
Структуры справочников:
Справочник «КСГ МКБ»:
Поле
|
Значение
|
Примечание
|
МКБ10
|
Код диагноза, в соответствии со справочником МКБ 10
|
|
Диагноз
|
Наименование диагноза
|
|
КСГ1, КСГ2, КСГ3, КСГ4, КСГ5
|
Номера КСГ, в которые может попадать данный диагноз
|
Наличие более одного номера КСГ свидетельствует о том, что группа комбинированная и отнесение к КСГ осуществляется с использованием дополнительных критериев.
|
Справочник «КСГ Номенклатура»:
Поле
|
Значение
|
Примечание
|
Код Ном
|
Код операции в соответствии с Номенклатурой
|
|
Операция
|
Наименование операции
|
|
КСГ1- КСГ8
|
Номера КСГ, в которые может попадать данная операция
|
Наличие более одного номера КСГ свидетельствует о том, что группа комбинированная и отнесение к КСГ осуществляется с использованием дополнительных критериев.
|
Алгоритм формирования КСГ, не содержащих дополнительные критерии группировки
КСГ, у которых дополнительные критерии группировки отсутствуют (Терапевтические и Хирургические группы, указанные в столбце «Тип» таблицы «КСГ»), формируются только на основании кода основного (клинического) диагноза в соответствии со справочником МКБ 10 или по коду хирургической операции в соответствии с Номенклатурой.
В том случае, если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство (или если оно не является основным критерием, определяющим ресурсоемкость случая), оплата осуществляется по терапевтической клинико-статистической группе заболеваний. Отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом основного (клинического) диагноза, послужившего причиной госпитализации, по МКБ-10 на основании справочника «КСГ МКБ».
Когда причиной госпитализации послужило заболевание, для кодирования которого используется код МКБ со звездочкой [(*), дополнительный код; который в целях регистрации заболеваемости не употребляется самостоятельно], данный код применяется в качестве классификационного критерия отнесения случая к КСГ.
Для хирургических групп (код операции присутствует), осуществляется отнесение случая к хирургической группе по коду Номенклатуры основной операции на основании справочника «КСГ Номенклатура».
Блок-схема алгоритм отнесения случая к КСГ приведена на следующем рисунке:
Алгоритм формирования КСГ, не имеющих дополнительных критериев отнесения
Алгоритм формирования КСГ, содержащих дополнительные критерии
В приведенных алгоритмах содержится схематическое описание процесса формирования КСГ. Конкретные параметры необходимо брать из соответствующих таблиц прилагаемого файла «КСГ 2014_вариант 3_июль 2014».
Группы с основным критерием группировки «Терапевтический диагноз»
В прилагаемом файле «КСГ 2014_вариант 3_июль 2014», основные параметры формирования данных комбинированных групп приведены в листе «Комбинирование (терапия)».
Далее содержится описание основных алгоритмов и принципов формирования комбинированных КСГ.
Формирование терапевтических КСГ в зависимости от возраста на момент госпитализации пациента
КСГ 194 «Сахарный диабет, взрослые»
КСГ 33 «Сахарный диабет, дети»
Дополнительный критерий отнесения: возраст
Алгоритм формирования групп:
КСГ 31 «Химиотерапия при остром лейкозе, дети»
КСГ 74 «Химиотерапия при остром лейкозе, взрослые»
Дополнительный критерий отнесения: возраст
Алгоритм формирования групп:
Примечание: при формировании данных групп используются коды номенклатуры A25.30.014 «Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей» и A25.30.032 «Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых».
Формирование терапевтических КСГ в зависимости от пола пациента
КСГ 8 Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов
КСГ 137 Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов
КСГ 126 Множественные переломы, травматические ампутации, размозжения и последствия травм
Основной критерий отнесения: диагноз
Дополнительные критерии отнесения: пол
Данная группа формируется:
-
По соответствующему коду МКБ 10, а также сочетанием одного из кодов S38.0, S38.2, T19.8, S30.2, T19.8 с признаком пола
Алгоритм формирования группы:
КСГ №127 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)»
Дополнительные критерии отнесения: комбинация диагнозов плюс диагноз, характеризующий тяжесть состояния.
В эту группу относятся травмы в 2 и более анатомических областях (голова и шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности – минимум 2 кода МКБ) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из нижеследующих диагнозов: J95.1, J95.2, J96.0, N17, T79.4.
Распределение кодов МКБ10, которые участвуют в формировании группы «Политравма», по анатомическим областям приведено в следующей таблице. Для удобства восприятия, каждой анатомической области присвоен код (столбец «Код анатомич. области»)
Код анатомич. Области
|
Анатоми-ческая область
|
Коды МКБ 10
|
Т1
|
Голова, шея
|
S02.0, S02.1, S04.0, S05.7, S06.1, S06.2, S06.3, S06.4, S06.5, S06.6, S06.7, S07.0, S07.1, S07.8, S09.0, S11.0, S11.1, S11.2, S11.7, S15.0, S15.1, S15.2, S15.3, S15.7, S15.8, S15.9, S17.0, S17.8, S18
|
Т2
|
Позвоноч-ник
|
S12.0, S12.9, S13.0, S13.1, S13.3, S14.0, S14.3, S22.0, S 22, S23.0, S23.1, S24.0, S32.0, S32.1, S33.0, S33.1, S33.2, S33.4, S34.0, S34.3, S34.4
|
Т3
|
Грудная клетка
|
S22.2, S22.4, S22.5, S25.0, S25.1, S25.2, S25.3, S25.4, S25.5, S25.7, S25.8, S25.9, S26.0, S27.0, S27.1, S27.2, S27.4, S27.5, S27.6, S27.8, S28.0, S28.1
|
Т4
|
Живот
|
S35.0, S35.1, S35.2, S35.3, S35.4, S35.5, S35.7, S35.8, S35.9, S36.0, S36.1, S36.2, S36.3, S36.4, S36.5, S36.8, S36.9, S37.0, S38.1, S38.3
|
Т5
|
Таз
|
S32.3, S32.4, S32.5, S36.6, S37.1, S37.2, S37.4, S37.5, S37.6, S37.8, S38.0, S38.1, S38.2
|
Т6
|
Конечнос-ти
|
S42.2, S42.3, S42.4, S42.8, S45.0, S45.1, S45.2, S45.7, S45.8, S47 , S48.0, S48.1, S48.9, S52.7, S55.0, S55.1, S55.7, S55.8, S57.0, S57.8, S57.9, S58.0, S58.1, S58.9, S68.4, S71.7, S72.0, S72.1, S72.2, S72.3, S72.4, S72.7, S75.0, S75.1, S75.2, S75.7, S75.8, S77.0, S77.1, S77.2, S78.0, S78.1, S78.9, S79.7, S82.1, S82.2, S82.3, S82.7, S85.0, S85.1, S85.5, S85.7, S87.0, S87.8, S88.0, S88.1, S88.9, S95.7, S95.8, S95.9, S97.0, S97.8S98.0
|
Т7
|
Множест-венная травма
|
S02.7, S12.7, S32.7, S22.1, S27.7, S29.7, S31.7, S36.7, S39.6, S39.7, S37.7, S42.7, S49.7, T01.1, T01.8, T01.9, T02.0, T02.1, T02.2, T02.3, T02.4, T02.5, T02.6, T02.7, T02.8, T02.9, T04.0, T04.1, T04.2, T04.3, T04.4, T04.7, T04.8, T04.9, T05.0, T05.1, T05.2, T05.3, T05.4, T05.5, T05.6, T05.8, T05.9, T06.0, T06.1, T06.2, T06.3, T06.4, T06.5, T06.8, T07
|
Алгоритм формирования группы:
В этом алгоритме Т1-Т7 коды анатомической области. Комбинация кодов, определяющих политравму (Т1-Т6), должна быть из разных анатомических областей.
Группы с основным критерием группировки «Хирургическая операция»
Перечень основных параметров группировки хирургических случаев с учетом дополнительных критериев приведен на листе Комбинирование (хирургия) прилагаемого файла.
5.2.1 Группы, формируемые с учетом онкологических заболеваний.
В настоящей модели КСГ хирургические операции, выполняемые онкологическим больным, включены в соответствующие в хирургические КСГ по органному принципу. При этом, отнесение случая к конкретной КСГ осуществляется на основании комбинации одного из кодов Номенклатуры с определенным диапазоном диагнозов, входящих в класс «С» МСБ 10.
Соотнесение кодов номенклатуры и диагнозов приведено в таблице «Формирование хирургических КСГ в зависимости от кода онкологического терапевтического диагноза» на листе Комбинирование (хирургия).
Пример стандартного алгоритма формирования КСГ (на основе
КСГ 152).
5.2.2 Группы, формируемые с учетом других (не онкологических) терапевтических диагнозов.
КСГ 107 ИБС, коронарография диагностическая
Дополнительный критерий отнесения: терапевтический диагноз
Группа формируются по принципу:
-
Сочетанием кода номенклатуры A06.10.006 с терапевтическими диагнозами I20.1, I20.8, I20.9, I24, I25
Алгоритм формирования группы:
КСГ 109 Другие операции на сердце и коронарных сосудах (уровень
затрат 4)
Дополнительный критерий отнесения: терапевтический диагноз
Данные группы формируются по двум принципам:
Прямым отнесением к КСГ по коду Номенклатуры
-
Сочетанием кода номенклатуры A16.12.004.009с терапевтическими диагнозами I20.0, I21, I22
Алгоритм формирования группы:
КСГ 87 Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень затрат 4)
Дополнительный критерий отнесения: терапевтический диагноз
Данные группы формируются по двум принципам:
Прямым отнесением к КСГ по коду Номенклатуры
Сочетанием кода номенклатуры A16.24.006.001 с терапевтическим диагнозом H81
Алгоритм формирования группы:
5.2.3 Группы, формируемые с учетом возраста
КСГ 32 Детская хирургия в период новорожденности
Дополнительный критерий отнесения: возраст
Алгоритм формирования групп:
КСГ 69 Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций
Дополнительный критерий отнесения: возраст
Формирование данной группы осуществляется с применением кодов номенклатуры:
A16.09.011.003 Высокочастотная искусственная вентиляция легких
A16.09.011.004 Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких
Для детей до 28 дней (при этом определение возраста осуществляется на момент начала госпитализации)
Алгоритм формирования групп:
5.2.4 Группы, формируемые с учетом пола
Формирование хирургических КСГ в зависимости от пола осуществляется применительно к КСГ 15 и 145.
КСГ 145 Операции на почке и мочевыделительной системе (уровень
затрат 4)
КСГ 15 Операции на женских половых органах (уровень затрат 4)
Дополнительный критерий отнесения: пол
Алгоритм формирования групп:
Некоторые особенности формирования КСГ акушерско-гинекологического профиля
Ряд услуг, представляющих собой акушерские операции, был исключен из новой группировки в связи с некорректностью и нецелесообразностью их использования как основного критерия отнесения к конкретной КСГ (например, «Расширение канала шейки матки»). Таким образом, в данной версии КСГ были исключены из критериев группировки следующие услуги:
A16.20.005.001 Расширение шеечного канала
A16.20.070 Наложение акушерских щипцов
A16.20.071 Вакуум-экстракция плода
A16.20.071.001 Экстракция плода за тазовый конец
A16.20.073 Ручное пособие при тазовом предлежании плода (по Цовьянову)
A16.20.073.001 Поворот плода за ножку
A16.20.073.002 Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода
A16.20.076 Наложение гемостатических компрессионных швов (B-lunch)
A16.20.076.001 Наложение клемм по Бакшееву
A16.20.076.002 Наложение клемм по Генкелю-Тиканадзе
A16.20.077 Установка внутриматочного баллона
A16.20.073.003 Ручное отделение плаценты и выделение последа
Ряд услуг может применяться как при родоразрешении или проведении искусственного аборта, так и в других клинических ситуациях. При этом именно в других клинических ситуациях они могут являться критерием отнесения к КСГ и определять затратоемкость случая, в то время как при родоразрешении или проведении искусственного аборта они являются составной частью всего объема медицинской помощи, отнесение которого к конкретной КСГ определяется именно пособием в родах.
КСГ 3 «Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения»
КСГ 4 «Родоразрешение»
КСГ 11 «Искусственное прерывание беременности (аборт)».
Для таких услуг предусмотрено ограничение: их указание в качестве основной операции возможно только в случаях, не относящихся к родоразрешению или искусственному аборту. Перечень услуг приведен ниже в прилагаемом файле в таблице «4. Исключение ряда кодов номенклатуры из схемы формирования КСГ в зависимости от терапевтического диагноза» листа «Комбинирование (хирургия)».
Такой подход в полной мере соответствует заранее заложенному в основу формирования КСГ принципу и ни в коей мере не означает, что проведение таких операций при родоразрешении или искусственном аборте не финансируется системой ОМС. Он означает, что их проведение уже учтено при расчете весового коэффициента затратоемкости случаев в соответствующих КСГ.
Кодирование услуг, относящихся к искусственному прерыванию беременности
Отнесение случая к КСГ 11 "Искусственное прерывание беременности (аборт)"осуществляется комбинацией кода номенклатуры A16.20.037 «Искусственное прерывание беременности (аборт)» с кодами МКБ 10 O04.0- O4.9
Некоторые особенности формирования КСГ онкологического профиля
Химиотерапия (КСГ 74-76, 31)
Отнесение случаев к группам, относящимся к химиотерапии, осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса «С» и кодов номенклатуры:
A25.30.014 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей
A25.30.032 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых
Оплата производится за законченный случай госпитализации в круглосуточный или дневной стационар, обычно включающий один курс химиотерапии.
Лучевая терапия (КСГ 77-79)
Отнесение к соответствующей группе осуществляется на основании кодов лучевой терапии, приведенных в таблице «КСГ номенклатура»
Диагностика онкологического заболевания (КСГ 201)
Отнесение случая к этой группе осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела «B». Данная группа предназначена для оплаты случаев госпитализаций с постановкой онкологического диагноза и последующем переводом (выпиской) для лечения в других организациях.
Злокачественное новообразование не классифицированное (КСГ 201.1)
С целью обеспечения возможности финансирования случаев по пациентам, выписанных с онкологическим диагнозом, но без указания других кодов, позволяющих отнести пациента к одной из онкологических КСГ (пациент выбыл после установки диагноза, не закончил лечение и т.д.) реализована возможность классификации таких пациентов в подгруппу КСГ 201.1 с коэффициентом затратоемкости 0,5 (добавлена КСГ 201.1 для всех онкологических диагнозов в справочник «КСГ МКБ», внесены изменения в инструкции по группировке).
Отнесение онкологических случаев к хирургической КСГ осуществляется путем комбинирования кодов номенклатуры с кодами МКБ10 (класс «С»).
Необходимость комбинирования ряда услуг номенклатуры с кодами МКБ 10 обусловлена особенностями Номенклатуры медицинских услуг. Так, радиочастотная термоабляция опухолей несколько раз упоминается в Номенклатуре: как в привязке к конкретным опухолям, так и без указания на локализацию опухоли (табл.). При этом предусмотренные в Номенклатуре услуги по радиочастотной абляции конкретных опухолей не покрывают всех видов высокотехнологичного лечения, которое должно быть включено в КСГ в 2014 г. Так, например, среди высокотехнологичных методов предусмотрена радиочастотная абляция при новообразованиях гортани (эндоларингеальная резекция видеоэндоскопическая с РЧТА), при том что соответствующей услуги в Номенклатуре нет и расшифровать данный вид лечения можно только несколькими услугами из Номенклатуры, одна из которых – радиочастотная термоабляция (табл.).
Таким образом, радиочастотная абляция опухолей в новой версии КСГ в ряде случаев представлена отдельными услугами, где в формулировке услуги уже указана локализация опухоли, а в ряде случаев использована услуга A16.30.054 «Радиочастотная термоабляция» в комбинации с кодами МКБ10, обозначающими локализацию опухоли.
Аналогичный подход использован и для ряда других методов лечения, таких как фотодинамическая терапия, эмболизация опухолевых сосудов, гипертермическая химиотерапия и т.п.
Следует отметить, что методы высокотехнологичного лечения (в т.ч. включающую радиочастотную термоабляцию и т.п.), не перенесенные в ОМС в 2014 г., в новую версию КСГ пока не включены.
Услуги из Номенклатуры, относящиеся к радиочастотной абляции опухолей
Код услуги
|
Наименование услуги
|
Без привязки к органам
|
A16.30.054
|
Радиочастотная термоабляция
|
Опухоли печени
|
A16.14.037
|
Радиочастотная абляция, термоабляция, криодеструкция опухолей печени
|
A16.14.037.003
|
Чрезкожная радиочастотная абляция опухолей печени под контролем ультразвукового исследования
|
A22.14.004.001
|
Абляция радиочастотная при новообразованиях печени
|
A22.14.004.004
|
Чрезкожная радиочастотная термоабляция опухолей печени с ультразвуковой (УЗИ) и/или компьютерно- томографической (КТ) навигацией
|
Опухоли почки
|
A22.28.008.001
|
Радиочастотная абляция опухоли почки
|
A16.28.003.003
|
Резекция почки с применением физических методов воздействия (радиочастотная абляция, интерстициальная лазерная абляция)
|
A16.28.003.003
|
Резекция почки с применением физических методов воздействия (радиочастотная абляция, интерстициальная лазерная абляция)
|
A22.28.005.002
|
Абляция радиочастотная новообразования мочевыделительного тракта с использованием видеоэндоскопических технологий
|
A22.28.005.004
|
Абляция радиочастотная при новообразованиях мочевыделительного тракта чрескожная
|
Опухоли предстательной железы
|
A16.28.066
|
Радиочастотная абляция опухоли предстательной железы под ультразвуковой/компьютерно-томографической навигацией
|
A22.28.005.005
|
Радиочастотная абляция предстательной железы
|
Опухоли мягких тканей
|
A16.30.033.001
|
Радиочастотная абляция опухоли мягких тканей грудной стенки с использованием ультразвукового исследования или компьютерно-томографической навигации
|
Опухоли кости
|
A16.30.033.002
|
Радиочастотная термоабляция кости под контролем компьютерной томографии (КТ)
|
A16.30.049.001
|
Абляция радиочастотная новообразований костей под контролем рентгенологического исследования
|
Опухоли нижних дыхательных путей и легкого
|
A22.09.006
|
Радиочастотная абляция новообразований нижних дыхательных путей и легочной ткани
|
A22.09.006.001
|
Радиочастотная абляция опухоли легкого с использованием компьютерно-томографической (КТ) навигации
|
|
