Кишечные гельминтозы: ситуация и тенденции к ее изменению
|
Скачать 139.38 Kb.
|
 Кишечные гельминтозы: ситуация и тенденции к ее изменениюО.Я. Бабак, д.м.н., профессор, Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, г. Харьков Гельминтозы – обширная группа паразитарных заболеваний, вызываемых гельминтами, в значительной степени определяющая состояние здоровья населения. Глистные инвазии достаточно широко распространены среди населения земного шара [1, 3, 4]. По современным оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), четвертая часть населения Земли (1,4 млрд. человек) инфицирована кишечными паразитами. Эпидемиология гельминтозов В настоящее время на территории Украины зарегистрировано 12 нозологических форм паразитозов. Отмечается рост заболеваемости такими паразитозами, как токсокароз с тяжелым течением, токсоплазмоз, эхинококкоз. За последние годы в 10 раз возросла заболеваемость дирофиляриозом в связи с эпизоотией у собак, появилась проблема завозных тропических паразитозов. Общая зараженность населения гельминтозами в первом полугодии 2005 года составила 306,6 на 100 тыс. человек, что на 1,6% больше, чем в аналогичном периоде 2004 года. Из числа выявленных гельминтозов – 90,2% у детей. Общая заболеваемость детей до 14 лет увеличилась на 16,9% и достигла 2025,6 на 100 тыс. детского населения. Особенно высоким остается уровень заболеваемости среди детей организованных коллективов. Практически 98% всех случаев заболевания – три гельминтоза: энтеробиоз, аскаридоз и трихоцефалез, из которых чаще всего встречается энтеробиоз (96,7%). По сравнению с данными 2004 года, заболеваемость энтеробиозом возросла на 7,6%, частота заболеваемости аскаридозом – в 1,5-5,6 раза. Эти данные обусловливают необходимость ознакомления широких кругов населения с часто встречающимися глистными инвазиями, способами заражения глистами, их проявлениями, возможными осложнениями, а также с методами профилактики, включающими выполнение правил личной и общественной гигиены и своевременного лечения. Паразиты заселяют и постоянно присутствуют в водных и наземных биоценозах. Огромное видовое разнообразие паразитов колонизирует практически все группы организмов – от бактерий до млекопитающих, включая человека. Наиболее часто источником заражения гельминтами является почва. Так, грунт дворов, скверов и парков загрязняется экскрементами животных. Этому способствуют недостаточное количество специально выделенных мест для выгула собак и низкий уровень санитарной сознательности владельцев домашних животных. При проведении обследований в разных странах площадь обсемененности почвы, например яйцами токсокар, в населенных пунктах составила от 1-3% до 57-60%. В последние годы широкое распространение получили кулинарные традиции Японии, Кореи, Китая и других стран Юго-Восточной Азии, где многие блюда готовят из сырой или полусырой рыбы (суши), ракообразных, кальмаров. Однако многие морские животные заражены личинками анизакид. Так, например, ими поражены от 25 до 100% популяций терпуга, палтуса, камбалы, кеты, трески, мойвы, сельди и других рыб Охотского моря, не ниже и уровень заражения рыб Тихого и Атлантического океанов. Пораженность кальмаров Тихого океана достигает 28%. Заболеваемость людей анизакидозом имеет стойкую тенденцию к росту в связи с увеличением потребления в пищу населением многих стран морских рыб, креветок, кальмаров, осьминогов и других продуктов моря, а также в связи с улучшением диагностики этого заболевания [5]. С течением времени гельминты приобрели способность к длительному существованию в организме хозяина (от 1,5 до 40 лет). Чаще всего, глистная инвазия не имеет ярких клинических проявлений, особенно в первое время. Общей характеристикой всех гельминтов является их высокая плодовитость (у некоторых видов до 250 тысяч яиц в сутки). В настоящее время известно около 300 гельминтозов человека, однако широко распространены далеко не все [1]. Исходя из особенностей биологического развития, паразитические черви подразделяются на три основные группы: биогельминты, геогельминты и контактные гельминты. Все сосальщики, ленточные черви и некоторые виды круглых червей относятся к биогельминтам, характерным свойством которых является смена хозяев в процессе развития: личинки формируются в одних хозяевах (промежуточных), а половой зрелости паразиты достигают в других (окончательных) хозяевах. В желудочно-кишечный тракт человека личинки биогельминтов попадают при употреблении в пищу зараженной рыбы или мяса. Некоторые виды гельминтов (шистосомы и некатор) могут проникать в ткани человека через неповрежденную кожу. Существует трансмиссивный путь передачи личинок паразитов (филярии) – через кровососущих насекомых. Наиболее распространены круглые черви – аскариды, власоглав, анкилостомиды и другие, которые относятся к геогельминтам и развиваются без смены хозяев. Личинки их до инвазивной стадии находятся в яйцах во внешней среде. Заражение геогельминтами в основном происходит при проглатывании зрелых яиц с пищей. К третьей группе, так называемых контактных гельминтов, относится энтеробиоз и гименолепидоз, отличающиеся наибольшей инвазивностью. В Украине чаще встречаются следующие виды гельминтозов: – нематодозы – аскаридоз, токсокароз, энтеробиоз, анкилостомидоз, стронгилоидоз, трихинеллез; – цестодозы – тениаринхоз, тениоз, дифиллоботриоз и гименолепидоз; – трематодозы – описторхоз, клонорхоз и фасциолез. Патогенная роль гельминтов Несмотря на все многообразие глистных инвазий, механизмы их патогенного воздействия на организм человека однотипны. Практически у всех гельминтов есть приспособления для того, чтобы удерживаться на месте (присоски, крючки и прочее). Механическое воздействие в этом случае проявляется кровотечением, раздражением нервных окончаний, некрозом кишечника. Ряд гельминтов живут не в кишечнике, а в других органах человеческого организма. Например, эхинококк, помимо печени, может развиваться в головном мозге. Увеличиваясь в объеме в условиях ограниченных размеров черепа, он симулирует проявления опухоли мозга, нарушает его кровоснабжение с последующим развитием атрофии коры головного мозга. Некоторые гельминты паразитируют в желчевыводящих путях, иногда полностью блокируя отток желчи. Токсокары, попадающие в сетчатку глаза, могут служить причиной развития слепоты. Механическое воздействие паразитов на организм хозяина весьма многообразно и нередко является основной причиной таких серьезных осложнений, как абсцессы печени и поджелудочной железы, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, закупорка желчных протоков и протоков поджелудочной железы, железодефицитная анемия, гиперинвазионный синдром (СПИД + стронгилоидоз) [2]. Эхинококкоз легких иногда осложняется повторными легочными кровотечениями, острой сердечно-сосудистой недостаточностью. В случае эхинококкоза нередки нагноения кисты (присоединение вторичной бактериальной флоры при гибели эхинококка). Перитонит или плеврит могут возникать при вскрытии кисты в брюшную и плевральную полость. При длительном сдавливании желчных протоков возникает механическая желтуха, а в последующем – цирроз, амилоидоз. По данным многих авторов, более 40 видов паразитов канцерогенны для человека и животных. Еще в начале XX века указывалось на значение шистосом в возникновении раковых опухолей печени и мочевого пузыря у людей. Есть сообщения о развитии рака печени на фоне эхинококкоза и опухолей центральной нервной системы при токсоплазмозе. Для некоторых гельминтов разрастание тканей хозяина является обязательным условием их паразитирования. Установлено, что для опухолевых процессов характерно участие полипептидных факторов. Был выделен ростомодулирующий фактор в сыворотке крови больных, зараженных гельминтами. В связи с тем, что увеличивается заболеваемость в популяции и расширяется ареал обитания гельминтов, все более актуальной становится проблема канцерогенности паразитов. Согласно оценке ВОЗ, 1,5 млн. новых случаев рака можно избежать, проводя профилактику паразитозов [3, 6, 7]. Другое патологическое воздействие гельминтов на организм хозяина заключается в конкуренции за питательные вещества. Некоторые паразиты способны повреждать стенку кишечника, питаться кровью и при длительном пребывании в организме хозяина вызывать хроническую микрокровопотерю, в частности, из кишечника при анкилостомидозах и через желчные протоки при трематодозах печени, при которых также происходит потеря с желчью аминокислот. Гельминты поглощают значительные количества витаминов (в частности, В12, необходимого для нормального кроветворения, А и С), микроэлементов (Сu) и глюкозы. Способность паразитов к усвоению глюкозы лежит в основе такого проявления гельминтозов, как обостренное чувство голода. При некоторых гельминтозах отмечаются уменьшение выработки инсулинподобного фактора роста (IGF-1) и увеличение фактора некроза опухоли α (TNF-α), а также снижение синтеза коллагена, что способствует уменьшению процессов всасывания в кишечнике, задержке роста и отставанию в умственном и физическом развитии [8, 9, 10]. Токсико-аллергическое воздействие гельминтов обусловлено тем, что в процессе жизнедеятельности гельминты выделяют токсоиды, которые являются сильными ядами. При всасывании в кровь токсоиды распространяются и поражают нервные и мышечные ткани. К токсико-аллергическим проявлениям относятся повышение температуры тела, артралгический синдром, высыпания на коже в виде крапивницы. В случае миграции паразитов через легкие наблюдаются кашель, кровохаркание, которые часто принимают за проявления пневмонии. При проведении рентгенологического исследования легких обнаруживают так называемые эозинофильные инфильтраты – участки уплотнения ткани, которые возникают и бесследно исчезают в разных отделах легких, представляющие собой скопления эозинофилов. Миграция возбудителей через печень и развивающиеся ответные реакции иммунной системы приводят к гепато- и/или спленомегалии, а также увеличению лимфатических узлов. Одни из наиболее частых и показательных явлений аллергизации организма – увеличение числа эозинофилов в крови, снижение количества общего белка, наличие признаков диспротеинемии, значительное повышение IgЕ. Клинические проявления гельминтозов Большинство паразитозов маскируются под известные болезни человека, что существенно затрудняет их диагностику. К признакам хронического течения гельминтоза можно отнести явления длительной интоксикации: слабость, вялость, снижение работоспособности, аппетита, массы тела, анемию, периодическое повышение температуры тела (не выше 38°С), боли в животе, тошноту, расстройства стула (запоры, поносы), тяжесть в правом подреберье, анальный зуд. Течение паразитарных болезней характеризуется периодами, когда не удается выявить значительных изменений в состоянии больных, стертые формы благоприятно протекающих паразитозов составляют большую часть [2]. Кроме того, следует помнить, что различные кожные заболевания – псориаз, нейродермит, герпес, экзема, обычные угри и прыщи, себорея, папилломы, трещины на пятках, отслоение и ломкость ногтей, а также воспалительные процессы в носоглотке, в придаточных пазухах носа, в половых органах мужчин и женщин – могут быть следствием паразитарной или микробной инвазии. Диагностика гельминтозов Нередко поводом для обращения к врачу служит характерная особенность некоторых гельминтозов, заключающаяся в отхождении гельминта целиком (или оторвавшейся задней части) с калом. Выявление гельминтозов среди различных групп населения Украины осуществляется согласно действующего по настоящее время приказа № 579 Министерства здравоохранения УССР от 15.10.86 г. «Об усилении борьбы с гельминтозами», в котором определены контингенты, подвергаемые обследованию, объем и кратность обследований, а также описаны методики выявления гельминтов в материале. Согласно инструкции «По обследованию населения на гельминтозы», выявление лиц, инвазированных биогельминтами (больных описторхозом, клонорхозом, парагонимозом, дифиллоботриозом, фасциолезом, тениаринхозом, тениозом, трихинеллезом), должно проводиться не реже одного раза в год, в зависимости от исследуемого контингента (жители населенных пунктов, расположенных вблизи водоемов, сотрудники рыболовецких и рыбоперерабатывающих предприятий, работники звероферм, ветеринары и т.д.). Выявление таких геогельминтозов, как аскаридоз или трихоцефалез, следует проводить у всех стационарных и амбулаторных пациентов, работников овощеводческих хозяйств, овощных баз и магазинов, детей старших и подготовительных групп дошкольных учреждений, учащихся 1-4 классов школ один раз в год. На наличие анкилостомидоза необходимо обследовать всех жителей эндемичных районов не реже одного раза в год, стронгилоидоза – всех жителей сельских населенных пунктов, где пораженность выше 1%, – не реже одного раза в год, в остальных случаях – по клиническим показаниям. Исследование должно проводиться трехкратно с интервалами в 1-2 дня. Контактные гельминтозы, в частности энтеробиоз, необходимо выявлять у детей и персонала дошкольных учреждений, школьников 1-4 классов – один раз в год, у посещающих плавательные бассейны – перед началом занятий. Обследование рекомендуется проводить трехкратно с интервалами в 2-3 дня. В детских коллективах, где при однократном обследовании выявлено более 15% зараженных, лечение проводят всем детям. Для выявления гименолепидоза обследование рекомендуется проводить трехкратно с интервалами 5-7 дней. Тропические гельминтозы (филяриозы, шистосомозы и др.) следует определять лицам по возвращении из поездок, объем и кратность исследований определяются клиническими показаниями. Работа с материалами для лабораторных исследований также проводится согласно действующих нормативных актов. Материал следует собирать в стеклянную или пластмассовую посуду, на которую наклеивают этикетку с указанием фамилии, имени, отчества, возраста и адреса обследуемого. Фекалии должны доставляться в необходимом количестве (не менее 1/4 стакана), в связи с тем что при высыхании яйца гельминтов могут деформироваться. Исследование проводят в день доставки материала, при невозможности исследования в то же день материал необходимо хранить в холодном месте до следующего утра. После проведения анализа посуду дезинфицируют кипячением или выдерживанием в течение 5 часов в 5% растворах фенола, лизола. В случае необходимости хранения материала в течение нескольких дней применяют консерванты. При регистрации результатов анализов названия гельминтов обозначают на латинском языке. Ошибки при взятии, хранении материала могут приводить к недостоверным (ложноотрицательным или, наоборот, ложноположительным) данным, неправильная обработка лабораторной посуды – к дальнейшему распространению паразитарных инвазий. Биологическим материалом для исследований на наличие гельминтов, их фрагментов, личинок и яиц служат фекалии, моча, дуоденальное содержимое, желчь, мокрота, ректальная и перианальная слизь, кровь, мышечная ткань [11]. Чаще всего объектом исследования являются фекалии. Макроскопический метод служит для обнаружения гельминтов или их фрагментов, яиц и личинок. Для широкого применения рекомендован метод Като, основанный на обнаружении яиц гельминтов в просветленном глицерином и подкрашенном малахитовым зеленым толстом мазке фекалий. Диагноз энтеробиоза устанавливают на основании исследования материала, полученного из перианальных складок с помощью тампона, шпателя, отпечатка с применением липкой ленты. Методы обогащения основаны на разности относительной плотности применяемых растворов и яиц гельминтов. Яйца и личинки гельминтов, паразитирующих в печени, желчевыводящих путях, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, обнаруживают в желчи и дуоденальном содержимом. При подозрении на парагонимоз необходимо исследовать мокроту с целью обнаружения гельминтов и их яиц. Для диагностики филяриозов исследуют кровь (лимфатические филяриозы, лоаоз) и срезы кожи (онхоцеркоз). Следует учитывать периодичность появления микрофилярий в периферической крови (ночное или дневное); при первичном исследовании кровь для анализа у больного предпочтительно брать и днем, и ночью. В целях диагностики гельминтозов и болезней, вызванных тканевыми гельминтами или личиночными стадиями (эхинококкозы, цистицеркоз, трихинеллез, токсокароз), широко используют серологические методы: РНГА, РСК, РЛА, РИФ, ИФА и другие [12]. Для топической диагностики применяют ультразвуковое исследование внутренних органов, компьютерную томографию, эндоскопию с биопсией. В клинической практике повышение уровня эозинофилов выше нормы в несколько раз часто служит гематологическим маркером, который позволяет заподозрить наличие глистной инвазии и быть поводом для углубленного исследования согласно нормативным документам. Общие принципы лечения гельминтозов Патогенетическая терапия гельминтозов проводится антигельминтными препаратами. При лечении необходимо следовать таким правилам. 1. Терапия строго индивидуальна. Профилактическое применение антигельминтных препаратов без установления вида гельминта неприемлемо. 2. Лечение должно быть комплексным, включать не только уничтожение паразитов, но и ликвидацию последствий их жизнедеятельности (анемию, аллергические проявления и т.д.). 3. Антигельминтный препарат должен оказывать ларвицидное (уничтожать личинки), овицидное (уничтожать яйца), вермицидное (уничтожать взрослых паразитов) действия. 4. Обязательный контроль результатов лечения паразитологическими методами. В настоящее время в нашей стране для лечения глистных инвазий используется около десятка антигельминтных препаратов. Таблица. Препараты для лечения гельминтозов Следует отметить, что ни один из самых современных препаратов не может гарантировать 100% излечение после одного курса лечения, эффективность которого обычно не превышает 90%; полное излечение, как правило, достигается после повторных курсов. Лечение проводит только врач, большинство гельминтозов можно лечить в амбулаторных условиях. В настоящее время среди противоглистных препаратов достаточно положительно зарекомендовал себя препарат альбендазол – Вормил. Он обладает широким противогельминтным спектром и используется для уничтожения большинства гельминтов. Воздействуя на кишечные и тканевые формы паразитов, Вормил активен в отношении яиц, личинок и взрослых особей. Одним из немаловажных преимуществ препарата является его эффективность при лечении нейроцистицеркоза, он способен уничтожать цисты, способствовать значительному уменьшению размеров гранулярного эхинококкоза. У взрослых и детей старше 2-х лет при энтеробиозе, анкилостомозе, некаторозе, аскаридозе, трихинелезе препарат применяют по 400 мг 1 раз в сутки. При стронгилоидозе, тениозе и гименолепидозе взрослым и детям старше 2-х лет препарат назначают по 400 мг 1 раз в сутки, при описторхозе доза препарата – 400 мг 2 раза в сутки. Назначение десенсибилизирующей терапии перед началом курса лечения может ослабить или полностью предупредить появление аллергических реакций, в некоторых случаях связанных с приемом противогельминтных препаратов. При необходимости проводят коррекцию анемии. В случае присоединения вторичной инфекции показано назначение антибактериальных средств. Профилактика гельминтозов Профилактика гельминтозов включает комплекс мероприятий по выявлению больных, их лечению, обеспечению условий жизни, быта и производства, исключающих распространение этих болезней, охрану и оздоровление окружающей среды от возбудителей. Требования по профилактике отдельных групп паразитарных болезней различны и регламентируются соответствующими нормативными документами. Объем и характер проводимых мероприятий по снижению заболеваемости определяются уровнем пораженности, климатическими условиями, особенностями быта и хозяйственной деятельности населения и результатами санитарно-гельминтологического мониторинга. В основе профилактики трихинеллеза, тениаринхоза, тениоза лежат обеспечение безопасности мясной продукции для здоровья человека. Предупреждение описторхоза, клонорхоза, метагонимоза, нанофиетоза, парагонимоза, дифиллоботриозов, анизакидоза, гетерофиоза, спарганоза и других гельминтозов, передающихся через рыбу, ракообразных, моллюсков и пресмыкающихся, состоит в обеспечении гарантированной безопасности рыбной продукции. Профилактика и борьба с эхинококкозом и альвеококкозом осуществляются с помощью мер, направленных на предупреждение заражения человека, сельскохозяйственных и домашних животных, санитарного просвещения, проведения регулярного медицинского обследования контингентов риска (оленеводов, звероводов, охотников). В профилактике гельминтозов, передающихся контактным путем (энтеробиоз, гименолепидоз, стронгилоидоз), основное значение имеют меры, направленные на разрыв механизма передачи их возбудителей; при этом следует учитывать, что первые два гельминтоза преимущественно поражают детей в организованных коллективах, а стронгилоидоз регистрируется в виде вспышек в специализированных учреждениях (в психиатрических и т.п.) и представляет опасность для больных со сниженным иммунитетом [12]. Профилактические мероприятия должны включать в себя несложные правила личной и общественной гигиены: • необходимость мыть руки перед едой и после посещения туалета; • промывание проточной водой и обработка кипятком зелени и овощей, подаваемых к столу в сыром виде; • отказ от употребления термически необработанных мяса (свинины), рыбы, соленой рыбы, икры, приготовленных кустарным способом; • отказ от употребления сырой воды, особенно из открытых водоемов. Прогноз заболеваемости гельминтозами – неблагоприятный. Развитие и интенсификация индивидуальных хозяйств (частное свиноводство, выращивание овощей, зелени, ягодных культур с использованием необезвреженных нечистот для удобрения) приводит к загрязнению почвы, овощей, ягод, инвазии мяса и мясопродуктов гельминтами. Проблема гельминтозов в Украине остается достаточно актуальной. Широкое распространение, ежегодная регистрация новых случаев требуют усиленного внимания к данной проблеме со стороны санитарных служб и совместных усилий специалистов – паразитологов и врачей общей практики. Своевременное выявление и как можно быстрое проведение противогельминтной терапии позволит сократить число случаев тяжелого течения глистных инвазий и их осложнений. Литература 1. Бронштейн А.М., Токмалаев А.К. Паразитарные болезни человека: протозоозы и гельминтозы // РУДН, 2004, с. 207. 2. Бронштейн А.М., Малышев Н.А. Гельминтозы органов пищеварения: кишечные нематодозы, трематодозы печени и ларвальные цестодозы (эхинококкозы) // Российский медицинский журнал, 2004, т.12, № 4. 3. Бодня Е.И. Проблема профилактики паразитозов в современных условиях // Новости медицины и фармации, 2005, № 20-22, с. 9. 4. Авдюхина Т.И., Постнова В.Ф., Абросимова Л.М. и др. Дирофиляриоз (D. repens) в Российской Федерации и некоторых странах СНГ: ситуация и тенденция ее изменения // Медицинская паразитология, 2003, № 4, с. 44-48. 5. Сергиев В.П. Паразитарные болезни сегодня и завтра // Паразитарные болезни, 2005, № 1. 6. Никитин А.Ф., Жоголев Д.Т., Захаркив Ю.Ф., Мокроусов В.Н. Лабораторная диагностика паразитарных болезней // Медицинские технологии. М., Интермедика, 1998, т. 1, с. 327-388. 7. Токмалаев А.К. Гельминтозы человека // Российский медицинский журнал, 2001, т. 9, № 16-17. 8. Schistosomes, liver fluckes and Helicobacter pylori. IARC monographs on the evaluation of cancerogenic risk to humans.- Lion: IARC, 1994.- V.61.- P. 278. 9. Tallima H., Salah M., El-Ridi R. In vitro and in vivo effects of unsaturated fatty acids on Schistosoma mansoni and S. haematobium lung-stage larvae // J. Parasitol. – 2005. Vol. 91 (5) P.1094-1102. 10. Control of foodborne trematode infections. WHO Techn Rep Ser,1995, N 849. 11. Stephensen L.S. Optimising the benefits of antіhelmintic treatment in children. Paediatr Drugs 2001; Vol. 3. – P. 495-508. 12. Stephensen L.S., Holland C.V., Cooper E.S. The public health significance of Trichuris trichiura. Parasitology, 2000. Vol. 121 P. 73 – 95. Источник статьи: http://www.medicalexpress.uz |
Похожие:
 |
Программа дистанционного гигиенического обучения работников фармацевтических... Инфекционные и паразитарные заболевания (кишечные, венерические, туберкулез, спид, гельминтозы, микроспория). Понятие, пути передачи,... |
 |
Лекция по гигиеническому обучению работников фармацевтических и аптечных... Инфекционные и паразитарные заболевания (кишечные, венерические, туберкулез, спид, гельминтозы, микроспория). Понятие, пути передачи,... |
|
Ситуация на рынке Российский рынок свиК и тенденции его развития Целью данной работы является отображение результатов исследования рынка вентиляции и кондиционирования с элементами теории и методологии... |
|
Инструкция по изменению статусов полетных купонов ет и emd общие положения Настоящий документ заменяет «Инструкцию по изменению статусов электронных авиабилетов в сбойных ситуациях» от 03. 10. 2011г., который... |
|
I. экономическая ситуация в японии результат антикризисных мер правительства Японии По мнению экспертов, «дно» кризиса уже пройдено и ситуация в экономике начинает улучшаться. Однако в настоящее время правительству... |
|
Инструкция для взрослых Между этими группами ситуаций имеется связь, так как ситуация «обвинения» предполагает, что ей предшествовала ситуация «препятствия»,... |
|
Содержание ... |
|
AS, sb, spo, dbo, dbs инструкция по изменению параметров электронной панели управления |
|
Инструкция по изменению доменного / почтового пароля через owa ( Outlook Web Access ) Инструкция по изменению доменного / почтового пароля через owa (Outlook Web Access) |
|
Техническое задание на закупку автомобиля Количество подлежащего поставке Товара изменению не подлежит, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством... |
|
Саммит СНГ. Новое в науке и технике. Конференция по изменению климата. Будет ли наклон оси? Занятия 1 раз в неделю по понед., в Дк железнодорожников, к. 312. Начало в 17. 30 |
|
Инструкция по изменению параметров электронной панели управления dixell xr70C (3ctl063) Нажать “UP” или “down” пока не появится параметр, значение которого нужно изменить |
|
Л. И. Зверева, П. Л. Кузнецов Протозойные инвазии и гельминтозы человека Учебник предназначен для врачей инфекционистов, терапевтов, паразитологов и лаборантов, средних медицинских работников, студентов... |
|
Основные гельминтозы жвачных жИвотных в калининградской области (эпизоотология,... ... |
|
Аналитический доклад №4 по долгосрочному наблюдению выборов 13. 09.... Основные тенденции регистрации кандидатов и партийных списков: подтверждение тренда на снижение конкуренции |
|
Инструкция по заполнению анкеты «Основные показатели тенденции развития... «Основные показатели тенденции развития науки в СанктПетербурге за 2016 год» (далее Анкета) в формате Microsoft Office Excel (версия... |