«восстановление эпителиальных тканей с использованием криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов и живого эквивалента кожи»

Скачать 0.77 Mb.

Название	«восстановление эпителиальных тканей с использованием криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов и живого эквивалента кожи»
страница	1/6
Тип	Автореферат

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Автореферат

1 2 3 4 5 6

На правах рукописи
ИВАШКИН

Александр Николаевич

«ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ

ЖИЗНЕСПОСОБНЫХ ДЕРМОТРАНСПЛАНТАТОВ И

ЖИВОГО ЭКВИВАЛЕНТА КОЖИ»

14.00.27-хирургия

14.00.22 - травматология и ортопедия.

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2009

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей

Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:
Доктор медицинских наук	Зубрицкий Владислав Феликсович
Доктор медицинских наук	Артемьев Александр Александрович
Официальные оппоненты:
Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор	Гостищев Виктор Кузьмич
Доктор медицинских наук, профессор	Розанов Валерий Евгеньевич
Доктор медицинских наук, профессор	Ломтатидзе Евгений Шалвович

Ведущая организация:

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова
Защита состоится « 16 » июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, 7.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Автореферат разослан « » марта 2009 г.

ВрИО ученого секретаря диссертационного совета

Доктор медицинских наук Асташов Владимир Леонидович

Актуальность исследования: Рост числа травм и ожогов, увеличение количества больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами, старение населения обусловливают необходимость поиска новых малотравматичных и относительно недорогих методов для местного лечения ран.

Наиболее перспективным подходом к проблеме лечения ран и ожогов является биотехнологический, позволяющий значительно расширить арсенал методов лечения этих патологий и улучшить результаты. Особенно перспективными оказались биологические и биосинтетические средства, основанные на использовании аллогенных клеток и тканей. Несмотря на широкий выбор современных лекарственных средств и перевязочных материалов, в клинической практике нет искусственного покрытия, которое по своим физиологическим свойствам приближалось бы к коже человека (Бурмистров В.Н., 1986, Киселев И.В., 2000).

Во всех развитых странах мира успешно функционируют Банки тканей. В США на сегодняшний день их насчитывается более тысячи, действует Ассоциация тканевых Банков, которая выполняет важные мобилизационные функции. Такие запасы позволяют, в частности, временно замещать пораженные кожные покровы на этапах эвакуации пострадавших или позволяют закрывать раневой дефект в период лечения. В ходе оказания помощи пострадавшим от террористического акта в г.Нью-Йорке (11.09.2001) было использовано около 14 м² донорской кожи и 200 м² выделено в качестве неприкосновенного запаса на случай чрезвычайных ситуаций. Самый крупный Банк тканей создан в 304 армейском госпитале в Пекине (Китай). В нем хранится более 200 м² аллодермотрансплантатов (Васильев А.В., 2004). В зарубежных банках кожи используется технология хранения кожи в глицерине, что не обеспечивает сохранения ее жизнеспособности при длительном хранении (Kearney J.N, 1998).

Преимущества использования жизнеспособных дермотрансплантатов становятся более очевидны при лечении больных пожилого и старческого возраста, раненых и пострадавших в тяжелом состоянии, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, для которых любое оперативное пособие может привести к значительному ухудшению состояния и необратимым последствиям (May S.R., 1980, Gram A.E., 1983).

В нашей стране аллогенные ткани для лечения ран практически не применяются. Также отсутствуют структуры (Банки кожи), предназначенные для хранения тестированных запасов аллогенных тканей, отсутствуют доступные технологии заготовки, хранения и использования аллогенной кожи, хотя спрос на данные материалы есть. Годовые потребности только Московского ожогового центра НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского превышают 30 м² ежегодно, а таких центров и специализированных отделений в нашей стране насчитывается не менее семидесяти (Васильев А.В., 2004).

В связи с этим коллектив кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ совместно с сотрудниками лаборатории проблем клеточной пролиферации Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН на протяжении последних лет проводит научные исследования в сфере разработки и создания биологических и биосинтетических покрытий.

Цель работы: Улучшить результаты лечения обширных раневых дефектов (в том числе у пациентов с травматическими отрывами конечностей и открытыми переломами костей), длительно незаживающих ран и трофических язв путем разработки, обоснования и внедрения в клиническую практику современной технологии заготовки, хранения и использования криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов и живого эквивалента кожи.

Задачи исследования:

Провести морфологическое и иммуногистохимическое исследование клеточного и стромального компонентов длительно незаживающих ран и трофических язв различного генеза для выявления характерных особенностей и общих закономерностей их развития в зависимости от давности существования.
Изучить динамику репаративных процессов, а также механизмы, регулирующие межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия в процессе репарации в длительно незаживающих ранах и трофических язвах, при использовании криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов.
Оценить клинические результаты при использовании криоконсервированных жизнеспособных аллогенных дермотрансплантатов для лечения длительно существующих ран и трофических язв, обосновать показания и противопоказания к применению разработанного метода.
Обосновать показания, оценить результаты применения криоконсервированных жизнеспособных аутологичных дермотрансплантатов при лечении пострадавших с травматическими отрывами конечностей (с дефицитом кожных покровов на пострадавшем сегменте) путем забора жизнеспособной кожи с ампутированного сегмента (в случае невозможности реимплантации), выявить противопоказания и осложнения, наметить методы профилактики.
Обосновать показания, оценить результаты применения криоконсервированных жизнеспособных аутологичных дермотрансплантатов при этапном закрытии обширных раневых дефектов, в том числе при открытых переломах костей, выявить противопоказания и осложнения, наметить методы профилактики.
Изучить динамику раневого процесса при использовании живого эквивалента кожи, обосновать показания, оценить результаты клинического применения, выявить противопоказания и осложнения.
Внедрить разработанный метод лечения обширных раневых дефектов, длительно незаживающих ран и трофических язв в клиническую практику.

Научная новизна

Установлено, что длительно незаживающие раны и трофические язвы, вне зависимости от факторов, обусловивших их развитие, характеризуются стереотипными изменениями со стороны состава воспалительного инфильтрата и внеклеточного матрикса: преобладанием клеток моноцитарно-макрофагального ряда в воспалительном инфильтрате в сочетании с недостаточным количеством Т-хелперов/Т-супрессоров; снижением содержания коллагена III типа, накоплением тенасцина и плазменной формы фибронектина, изменением типичной локализации ламинина, минимальным количеством миофибробластов в области раневого дефекта. Выявлены изменения со стороны медиаторных систем, регулирующих ход воспалительно-репаративной реакции: обнаружены повышенное накопление провоспалительных цитокинов (IL-1, MIP-1/MIP-1) и нарушение их нормального соотношения, отсутствие фиброгенных факторов роста (TGF-₁, bFGF) в сочетании с повышенной активностью матриксной металлопротеиназы - 9 в области раны.

Установлено, что данные изменения становятся выраженными в раневых дефектах, существующих более 3 месяцев. Данный интервал времени предлагается использовать для разделения определений «длительно незаживающая рана» и «трофическая язва».

Установлено, что после трансплантации криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов в ране происходит нормализация экспрессии провоспалительных цитокинов, активизация продукции факторов роста, снижение активности матриксной металлопротеиназы - 9. Это способствует формированию нормального внеклеточного матрикса, провизиональной базальной мембраны и заживлению ран. Выявлены особенности репаративных процессов после трансплантации криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов - сохранение в течение всего процесса заживления раны инфильтрации моноцитами/макрофагами и минимального количества миофибробластов, поэтому заживление раны происходит без контракции и формирования рубца.

Разработана современная отечественная технология заготовки, хранения и клинического применения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов (как аллогенных, так и аутологичных) с использованием оригинального консерванта «Криодерм». Данная технология позволяет максимально поддерживать жизнеспособность и морфо-функциональные свойства дермотрансплантатов и подразумевает использование нескольких температурных режимов хранения дермотрансплантатов.

Доказана высокая клиническая эффективность модифицированного отечественного живого эквивалента кожи, разработанного в Институте биологии развития им. Н.К.Кольцова РАН. С учетом накопленного опыта в гель, содержащий фибробласты, была заключена биологически нетоксичная сетка, которая придает всей конструкции прочность, предотвращает горизонтальную контракцию геля и облегчает процесс трансплантации.

Практическая значимость:

Результаты исследований могут служить основой для разработки принципов и подходов широкого применения жизнеспособных криоконсервированных алло(ауто)дермотрансплантатов в клинической практике и военной медицине в целом. Данная технология и консервант «Криодерм» могут быть использованы при развертывании в нашей стране Банков кожных и клеточных трансплантатов. Применение новых биотехнологических методов воостановления кожного покрова позволяет выйти на более высокий уровень лечения, снизить летальность и инвалидизацию больных, сократить сроки лечения в стационарах и амбулаторных условиях, в целом поменять взгляды клиницистов на давно устоявшиеся принципы лечения длительно незаживающих ран, трофических язв и обширных раневых дефектов. Особенно в тех случаях, когда тяжесть состояния больного или наличие сопутствующей патологии не позволяют проводить активную хирургическую тактику.

Результаты данной работы могут быть использованы в отделениях гнойной хирургии и травматологии, как в больницах, так и в поликлиниках.

Основные положения, выносимые на защиту:

Длительно незаживающие раны и трофические язвы характеризуются похожими патологическими особенностями состава воспалительного инфильтрата и нарушениями в соотношении компонентов внеклеточного матрикса (соотношение провоспалительных цитокинов, дефицит фиброгенных факторов роста, дисбаланс в системе матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов). Это препятствует репарации, создавая самоподдерживающуюся систему, функционирующую по принципу «порочного круга». Учитывая, что данные патологические изменения наиболее выражены для ран, существующих более 3 месяцев, целесообразно данный интервал времени использовать для разделения определений «длительно незаживающая рана» и «трофическая язва».
Закрытие длительно существующего раневого дефекта жизнеспособными криоконсервированными аллодермотрансплантатами приводит к восстановлению систем, регулирующих межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия в длительно существующих раневых дефектах. Происходит активизация репаративных процессов, которые приводят к восстановлению эпителиального покрова.
Результаты лечения пострадавших с дефицитом кожных покровов при травматических отрывах конечностей (в случае невозможности реимплантации) могут быть улучшены путем использования криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, заготовленных по разработанной методике с ампутированного сегмента.
Учитывая, что у пациентов с обширными раневыми дефектами крайне сложно добиться одновременной готовности раны к кожной пластике на всей площади дефекта, целесообразно производить во время плановой операции аутодермопластики забор аутодермотрансплантатов «с запасом» и хранить излишки аутологичной кожи по разработанной методике. Это позволяет, по мере необходимости, производить повторную пластику жизнеспособной аутологичной кожи, не занимая операционную и не травмируя дополнительно больного.
Использование разработанного живого эквивалента кожи позволяет улучшить результаты местного лечения раневых дефектов, особенно в тех случаях, когда тяжесть состояния больного или наличие сопутствующей патологии не позволяют проводить активную хирургическую тактику.

Работа выполнена на кафедре военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в лаборатории проблем клеточной пролиферации Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН (руководители - д.б.н. Терских В.В., д.б.н. Васильев А.В.). Морфологические исследования проведены и консультированы в лаборатории клеточной и молекулярной патологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (заведующий – д.м.н. Иванов А.А.).

Апробация диссертационного материала:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 69 заседании секции военно-полевой хирургии Хирургического общества г.Москвы и Московской области, 2000; Всеармейской научно-практической конференции «Особенности оказания медицинской помощи, лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах».-СПб, 2000; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи в городской многопрофильной клинической больнице», посвященной 125-летию городской клинической больницы №29 «Утоли моя печали».- М., 2000; Международном российско- германском симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени».- М., 2001; II Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины».- М., 2001; 18-м Европейском Конгрессе патологов.- Берлин, Германия - 2001; Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы», посвященной 70- летию кафедры ВПХ ВМА. - СПб, 2001; Северо - кавказкой научно- практической конференции, посвящённой 20-летию кафедры военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». - г.Ростов - на - Дону, 2002; Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии». – М., 2003; Международной конференции. «Хирургические инфекции: профилактика и лечение». – М., 2003; Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвящённой 80-летнему юбилею профессора В.П.Петрова. - М., 2003; 14 международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии».– г.Ростов-на Дону, 2003; 4 международном конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии (IV ICPRAS). – Ярославль, 2003; Международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение». – М., 2003; Конференции посвященной, 300-летию ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». - М.-2006; 3-м международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- РУДН, М.-2006; 6 всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени».- М., 2006; III Международном салоне вооружения и военной техники «МВСВ-2008» «Оказание медицинской помощи подразделениями военно-полевой медицины в условиях полевого госпиталя». - М., 2008.

1 2 3 4 5 6

	Противопоказания и ограничения к их применению Бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма...		Detox cadiveu professional Если Ваш клиент хочет получить глубокое... Стресс, неправильное питание, загрязненный воздух и воздействие внешней среды приводят к накоплению в организме вредных токсинов....
	Тема: Морфология, физиология и биохимия нормальной кожи. Общая гистопатология... Цель: обобщить и систематизировать знания клинических ординаторов о морфологии, физиологии и биохимии нормальной кожи, углубить знания...		Приложение №1 инструкции по использованию биокаминов общие правила Биокамины должны использоваться по назначению (декоративный предмет интерьера с использованием живого огня)
	Техническое задание на поставку седельного тягача Камаз 65225-028... Камаз 65225-028 или эквивалента, полуприцепа-тяжеловоза чмзап 999000-071 или эквивалента, автогрейдеров дз-98В или эквивалента		Техническое задание на выполнение работ по восстановлению элементов... Выполнение работ по восстановлению элементов благоустройства (восстановление асфальта, восстановление щебеночного основания, восстановление...
	1. требования к средствам индивидуальной защиты кожи Длительное воздействие на кожу рук нефтепродуктов, смазочно–охлаждающих жидкостей, водных растворов – является вредным производственным...		Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких... Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический...
	Восстановление структуры и параметров информационных контейнеров... Основные подходы к восстановлению алгоритмов функционирования программных модулей		Руководство по эксплуатации. Инструкция Вакуумный массаж лица, позволяющий улучшить микроциркуляцию кожи и как следствие, способствует насыщению кожи питательными веществами...
	Распоряжение Правительства РФ от 30 декабря 2014 г. №2782-р 6 января 2015 Утвердить Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации...		Инструкция по применению лекарственного препарата Амоксигард для... В 1 мл лекарственного препарата в качестве действующего вещества содержится 140 мг амоксициллина (в форме амоксициллина тригидрата)...
	Авчинников Б. Е. Восстановление посадок, формы и размеров деталей... Авчинников Б. Е. Восстановление авиационных деталей и соединений. Ч. 1 М.: Мгту га, 1995		Больных с зависимостью от алкоголя Наиболее значительно Лептинорм влияет на дезорганизацию психической деятельности, восстановление активного внимания, динамические...
	Инструкция по эксплуатации Очистить поверхность кожи, затем нанести специальный гель перед использованием прибора. Вместо проводящего геля можно использовать...		Профессиональный стандарт работник по ремонту оборудования, трубопроводов... Восстановление исправности или работоспособности и характеристик оборудования и восстановление ресурса оборудования или его составных...

«восстановление эпителиальных тканей с использованием криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов и живого эквивалента кожи»

Похожие: