Сочетание алкогольной зависимости с психическими расстройствами: клинические варианты, организационные аспекты
|
Скачать 1.73 Mb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи КИСЕЛЕВ ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ СОЧЕТАНИЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ, ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ. 14.01.27 – Наркология 14.01.06 – Психиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Д.И. Шустов Москва 2014 СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. До настоящего времени остаются значительными как учтенная распространенность алкогольной зависимости (АЗ) (до 2 % общей численности населения), так и серьезные медицинские и социальные последствия, связанные с злоупотреблением алкоголем, что свидетельствует о высокой и непреходящей актуальности исследования данной проблемы (Иванец Н.Н., 2002; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2009; Кошкина Е.А., 2012). Психические расстройства, сочетающиеся с алкогольной зависимостью, все чаще становятся объектами пристального изучения, поскольку существуют на стыке двух специальностей – наркологии и психиатрии, тем самым, обуславливая трудности диспансеризации, профилактики и лечения пациентов. Так, по данным разных авторов, среди больных алкогольной зависимостью, наркоманией и токсикоманией пятая часть (20%) обнаруживает процессуальные эндогенные психические расстройства, а среди больных с эндогенными расстройствами от 12 до 50% пациентов злоупотребляют алкоголем и психоактивными веществами (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2002; Гофман А.Г. и соавт., 2003, 2008; Miles et al., 2003). Постановка вопроса о проблеме «сочетанности» болезней зависимости и иных психопатологических расстройств экзогенного и эндогенного спектра, изучение влияния «патологической почвы» (Жислин С.Г., 1935, 1954) на течение болезней зависимости продиктовано не столько трудностями диагностики и дифференциальной диагностики такого рода пациентов (Гофман А.Г. с соавт., 1981, 2003, 2008; Малков К.Д., 2000, 2001; Ковалев С.С., 2001; Бузик О.Ж., Агибалова Т.В., 2008), сколько трудностями их диспансерного наблюдения и, следовательно, оказания адекватной терапевтической помощи (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998; Агибалова Т.В., Шулькин Л.М., 2009). До настоящего времени специального диспансерного учета пациентов этой группы не ведется ни в наркологических, ни в психоневрологических диспансерах. При достаточно изученной клинической части проблемы сочетанной психической патологии с алкогольной зависимостью, особенно у пациентов с шизофренией, аффективными психозами, некоторыми органическими поражениями головного мозга, пограничными нервно-психическими расстройствами и посттравматическими стрессовыми расстройствами (Гофман А.Г. с соавт., 1981, 2003; Ураков И.Г. с соавт., 1986; Рыбакова Т.Г., 1988, 2003; Ерышев О.Ф., Колобов В.В., 1991; Ковалев А.А., 1998, 2002; Болдырев А.И., 2000; Чирко В.В., Дроздов Э.А., 2002; Погосов А.В., 2006; Лошаков Е.С., Шлемина И.В., 2007; Dixon L., 1999; Nunes E.V., Levin F.R., 2004), следует констатировать недостаточную освещенность клинических особенностей течения вторичной алкогольной зависимости – истинной и симптоматической (Энтин Г.М., 1990; Гофман А.Г. и соавт., 2000-2008; Чирко В.В., Дроздов Э.А., 2001), а также роли личностных особенностей и личностных расстройств у коморбидных пациентов, которые сами по себе форсируют начало злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами (ПАВ) (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010), а также являются катализаторами как прогредиентности (злокачественности) течения болезней зависимости (Морозов Г.В., Иванец Н.Н., 1981), так и агрессивного, и аутоагрессивного поведения (Шумаков В.М., 1988; Шустов Д.И., 2005, 2009; Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2005; Можгинский Ю.Б., 2009; Cohen C.P., Sherwood, 2002; Echerburua E. et al., 2007). В исследуемом контексте изучение начала и течения коморбидного расстройства, его клинических особенностей, агрессивных и аутоагрессивных паттернов поведения у пациентов с сочетанной патологией, условий диспансерного наблюдения имеет большое социальное значение для улучшения качества организации психиатрической и наркологической помощи. В доступной литературе мы не нашли исследований сравнительного характера, освещающих различия в социодемографических и психопатологических характеристиках у пациентов с сочетанной патологией, находящихся в условиях обычного диспансерного наблюдения и активного диспансерного наблюдения (АДН) – склонных к совершению общественно опасных деяний (ООД). Между тем сочетание алкогольной зависимости с шизофренией способствует повышению числа ООД в 4 раза в сравнении с контингентом страдающих только шизофренией (Руженков В.А., 1990; Гофман А.Г., 2003; Nedopil N., 2005). До настоящего времени пациенты с сочетанной патологией специально не наблюдались. Таким образом, исследование сочетанной патологии с обозначенных позиций, в том числе с позиции общественной опасности, позволит оптимизировать внебольничное наблюдение за указанными пациентами, будет способствовать выработке оптимальной терапевтической и реабилитационной тактик. Трудности терапии и диспансеризации такого рода пациентов также определяют актуальность данной работы. Цель исследования. Выявить клинические особенности формирования и течения алкогольной зависимости у пациентов с психическими расстройствами для усовершенствования организации и оптимизации диспансерного наблюдения. Задачи исследования.
Научная новизна работы. Существенно дополнены клинико-анамнестические особенности вторичной истинной и симптоматической алкогольной зависимости, сочетающейся с шизофренией и органическими поражениями головного мозга, в контексте возможных направлений антиалкогольной терапии. Впервые на оригинальном клиническом материале установлены параметры сочетанной психической патологии в психиатрическом, наркологическом и аутоагрессивном статусах, имеющие существенное значение для разделения пациентов с сочетанной патологией по формам диспансерного наблюдения – АДН и ДН, а также определены возможные подходы к оптимизации наблюдения группы АДН и прогнозу ООД. Впервые показана роль патологической личностной «почвы» (диссоциальной акцентуации и диссоциального личностного расстройства), предшествующей развитию алкогольной зависимости и шизофрении, как фактора, негативно влияющего на протекание сочетанной патологии с точки зрения общественной опасности, ауто- и гетероагрессивности. Положения, выносимые на защиту. 1. Установлено, что клиника вторичной истинной алкогольной зависимости определяется видом сочетающегося с ней психического расстройства, а именно, сочетаясь с шизофренией, алкогольная зависимость предшествует дебюту приступообразно-прогредиентной шизофрении, имеет периодический тип злоупотребления и высокопрогредиентный темп, в дальнейшем принимая регрессивное течение; сочетаясь же с органическим поражением головного мозга, вторичная истинная алкогольная зависимость чаще присоединяется к психическому расстройству, имеет постоянный тип злоупотребления и среднепрогредиентный темп, в дальнейшем принимая галопирующее течение с необратимыми последствиями в социальном, сомато-неврологическом и психическом статусах. Вторичная симптоматическая алкогольная зависимость развивается в основном на фоне шизофрении; у большинства пациентов, в отличие от истинной зависимости, обеспечивает патологическую адаптацию в социуме. 2. Доказано, что в группе АДН именно алкогольная составляющая определяет субъективную тяжесть и социальные последствия сочетанного расстройства, заключающиеся в преобладании истинного характера АЗ, отсутствии транквилизирующего эффекта алкоголя, стимулировании обострений психического расстройства, агрессивного поведения и перехода к полизависимости фармакологической и нефармакологической природы. 3. Выявлено, что пациенты с преморбидными личностными особенностями диссоциального круга, предшествующими развитию и алкогольной зависимости, и шизофрении, во многом определяли криминальную активность группы АДН в плане совершения ООД, что подтверждается преобладанием таких пациентов именно в этой группе, повышенной частотой судимостей, склонностью к рискованному и антисоциальному поведению, нарушению норм морали и нравственности. 4.Доказано, что пациентов группы АДН отличает от пациентов группы ДН специфика аутоагрессивного поведения, что выражается в повышенной частоте совершения ими суицидальных попыток (парасуицидов) на фоне аутохтонных депрессивных эпизодов, склонности к получению тяжелых черепно-мозговых травм с потерей сознания в сочетании с опасными для жизни увлечениями («хобби») и употреблением наркотиков и иных ПАВ. Научно-практическая значимость исследования. Пациентам с вторичной истинной алкогольной зависимостью, сочетающейся с психическими расстройствами, показана, в том числе и изолированная, антиалкогольная терапия, а негативные эффекты алкоголизации являются для них мощным мотивирующим фактором. Пациенты с шизофренией настроены в равной мере и на фармакотерапию, и на психотерапию зависимости. Пациенты с органическими поражениями головного мозга больше настроены на фармакотерапию зависимости, неоправданно игнорируя психотерапевтические методики. Выделенные особенности пациентов группы АДН указывают на необходимость более широкого применения психотерапевтических методов для коррекции патологического влечения к алкоголю, а также на необходимость профилактики и лечения аффективных нарушений. Повышенная аутоагрессивная активность данного контингента пациентов должна учитываться при проведении комплексных (психиатр – нарколог – клинический психолог – социальный работник) превентивных мероприятий, а патологическая личностная предиспозиция оправдывает психотерапевтические мероприятия на принципах терапии диссоциальных расстройств. Наличие диссоциального преморбида у больных с алкогольной зависимостью, сочетающейся с шизофренией, должно расцениваться как потенциально опасное в плане совершения ООД, а эти пациенты должны отслеживаться и наблюдаться в группе АДН. Практическое использование. Материалы диссертации используются в работе ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница», ГБУ РО «Рязанский областной клинический наркологический диспансер», ГБУ РО «Рязанский областной клинический психоневрологический диспансер», в преподавании на кафедре психиатрии ГБОУ ВПО «РязГМУ имени академика И.П. Павлова» Минздрава России. Структура и объем диссертации. Работа представлена в объеме 147 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Имеет 18 поясняющих таблиц, 3 клинических примера. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость. Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме. Глава 2 содержит общую характеристику обследованных больных и описание методов исследования. Глава 3 посвящена особенностям вторичной алкогольной зависимости у пациентов с шизофренией и органическими поражениями головного мозга. Глава 4 посвящена сравнительной оценке пациентов с сочетанной патологией, находящихся в группах АДН и ДН в общем, психиатрическом, наркологическом и аутоагрессивном контекстах. В заключении обсуждаются полученные результаты. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ПРОБЛЕМЫ СОЧЕТАНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ПАВ С ИНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ |
Похожие:
 |
Отчетов за 2014 год «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения» |
 |
«Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих... ... |
|
«Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих... ... |
|
Теоретические представления об особенностях тактики допроса лиц с психическими расстройствами |
|
Школьная адаптация детей и подростков с психическими расстройствами... Современное состояние проблемы |
|
1 Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Стандарт специализированной медицинской помощи больным с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением других... |
|
Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических... Лечебно-эвакуационные показатели пострадавших с психическими расстройствами в очагах стихийных бедствий и катастроф |
|
Российской федерации приказ Положения об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, утвержденного постановлением Правительства... |
|
Варианты возможных носителей для хранения ключей эп (закрытых ключей)... Таблица – Использование ключевых носителей в зависимости от программно-аппаратной платформы |
|
Варианты возможных носителей для хранения ключей эп (закрытых ключей)... Таблица – Использование ключевых носителей в зависимости от программно-аппаратной платформы |
|
Групповая полимодальная психотерапия алкогольной зависимости Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Учебное пособие г. Нижний Новгород Контртерроризм: организационные, правовые, финансовые аспекты и вопросы профилактики |
|
Организационные аспекты, особенности проведения патологоанатомических... |
|
Этиопатогенетические, клинические и реабилитационные аспекты аутоиммунного... |