Гбоу впо «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития

Скачать 335.93 Kb.

Название	Гбоу впо «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития
страница	1/4
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кемеровская региональная общественная организация

«Ассоциация акушеров-гинекологов»

«УТВЕРЖДАЮ»

Начальник Департамента охраны

здоровья населения Кемеровской области

В.К. Цой

_____________________

«29 » декабря 2011г.

Клинические протоколы

«Антенатальный и интранатальный мониторинг»

Кемерово 2011

Клинические протоколы «Антенатальный и интранатальный мониторинг» рассмотрены и утверждены Советом Кемеровской региональной общественной организацией «Ассоциация акушеров-гинекологов».
Президент Ассоциации

____________________

проф. Н.В. Артымук

22 декабря 2011г.

Клинические протоколы разработали:
Абрамова Л.В. – заведующая отделением ультразвуковой диагностики ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой»;

Артымук Н.В. – профессор, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

Зеленина Е.М. – к.м.н., заместитель начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области;

Зуева Г.П. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

Кабакова Т.В. – главный областной специалист по акушерству и гинекологии;

Колесникова Н.Б. – заместитель директора по акушерской помощи ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой»;

Кубасова Л.А. – к.м.н., заведующая отделением патологии беременности МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5» г.Кемерово;

Марочко Т.Ю. - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

Новикова О.Н. - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

Тришкин А.Г. – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

Ушакова Г.А. - профессор, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

Черняева В.И. - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Рецензенты:

Пекарев О.Г. – д.м.н., профессор, главный акушер-гинеколог Сибирского федерального округа, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»;

Белокриницкая Т. Е. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПДО ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия».
Оценка состояния плода в настоящее время является ключевым моментом в практике современного акушера-гинеколога, так как во многом определяет стратегию ведения беременности и родов для достижения конечной цели – обеспечения эффективной помощи в рождении живого, здорового ребенка.

РУТИННЫЙ АНТЕНАТАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ
Рутинное наблюдение за состоянием плода во время беременности включает:

1. Измерение ВДМ.

2. Контроль шевелений плода.

3. УЗИ скрининг (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009г. № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»: 11-14 недель; 20-22 недели; 32-34 недели).

4. Биохимический скрининг (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009г. № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»: 11-14 недель (определение плазменного альбумина ассоциированного с беременностью и свободной b-единицы ЧХГ).

Измерение ВДМ (расстояние от верхнего края симфиза до дна матки) показано, начиная с 24 недель беременности с использованием серии измерений ВДМ. Данные исследования стоит отображать графически в гравидограмме. Данный график должен быть приложен к каждой диспансерной книжке и индивидуальной карте беременной рис 1.

Контроль шевелений плода

При сравнении различных методик контроля двигательной активности плода не выявлено преимуществ какой либо из предложенных методик. Кроме того, не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В).

Рекомендуется не формальный подсчет количества шевелений, а качество изменения: «шевелится так же, как и вчера, сегодня хуже». Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери (проводя подробное консультирование в 20 недель беременности) для того, чтобы беременная женщина могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

Рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А).
Показания для расширения антенатального наблюдения:

отклонение параметров гравидограммы (подозрение на задержку развития плода - ЗРП);
ухудшение шевеления плода, отмеченные пациенткой;
развитие преэклампсии;
сахарный диабет;
субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
антенатальное кровотечение;
многоплодие;
подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

РАСШИРЕННЫЙ АНТЕНАТАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ
Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:

УЗИ (дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии).
Кардиотокографию (КТГ).
Оценку биофизического профиля плода (БФПП).
Допплерометрию.

АНТЕНАТАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
Достоверные признаки ЗРП:

несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;
нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода, снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей, обнаруживаемое при проведении УЗИ в динамике (интервал 1-3 недели).

При I степени ЗРП наблюдается отставание фетометрических показателей до 2 недель.

При II степени – наблюдается отставание фетометрических показателей в пределах 2-4 недель.

При III степени – наблюдается отставание фетометрических параметров более 4 недель.

Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗРП. Ранним симптомом ЗРП может быть маловодие.

Определение сердечной деятельности плода – настораживающими симптомами являются тахикардия, брадикардия, экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода - настораживающими симптомами являются снижение двигательной активности (ДАП), дыхательных движений (ДДП), тонуса плода.

Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки. Величина ИАЖ в зависимости от срока гестации представлена в таблице 1.
Таблица 1

Индекс амниотической жидкости

Недели	Границы ИАЖ
20	9-21
22	10-21
24	10-22
26	10-22
28	9-23
30	9-23
32	8-23
34	8-23
36	8-23
38	8-23
40	7-21
42	7-17

При ИАЖ менее нижней границы нормы для гестационного срока констатируется маловодие, более верхней границы нормы для гестационного срока – многоводие.

АНТЕНАТАЛЬНАЯ КАРДИОТОКОГРАФИЯ (КТГ)
Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель. Используется шкала, предложенная W.Fischer и соавторы (1976).

Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А).

Проводится анализ пяти кардиотокографических показателей: базальной частоты, амплитуды и частоты осцилляций, акцелераций и децелераций. Каждый из указанных показателей оценивается от 0 до 2 баллов. По сумме полученных баллов производится оценка состояния плода.

Базальная частота – средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и децелераций.

Акцелерации (ускорение) – увеличение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд.

Осцилляции – регулярные колебания базальной частоты с размахом в пределах 5-15 ударов в минуту и частотой 3-10 волн в минуту.

Децелерации (замедления) – уменьшение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд.

Ранние децелерации – спады частоты, которые наблюдаются одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки плода.
Поздние децелерации – преходящие, но повторяющиеся снижения частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие поздних децелераций – признак угрожающего состояния плода.
Вариабельные децелерации - характеризуются вариабельностью длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям матки и интенсивности (таблица 2).

Таблица 2

Оценка параметров КТГ по W.Fischer и соавт. (1976)

ПОКАЗАТЕЛЬ	ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЯ В БАЛЛАХ
ПОКАЗАТЕЛЬ	0 БАЛЛОВ	1 БАЛЛ	2 БАЛЛА
Базальная ЧСС, уд/минуту	Менее 100 или более 180	100-119, 161-180	120-160
Амплитуда осцилляций, уд/минуту	Менее 5	5-9, более 30	10-30
Частота осцилляций, мин-1	Менее 2	2-6	Более 6
Акцелерации	Нет	Периодические	Спорадические
Децелерации	Поздние, неблагоприятные, вариабельные	Вариабельные	Нет или спорадические

Оценка КТГ в 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 7-5 баллов – о наличии признаков нарушения его жизнедеятельности, 4 и менее баллов - о серьезных нарушениях состояния плода.

Проведение нестрессового теста (НСТ) – определение реакции сердечной деятельности плода на маточное сокращение или собственное движение в матке. В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как–реактивный. В противном случае (отсутствие акцелераций) – ареактивный. Первоначально время проведения теста – 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут. В случае отсутствия акцелераций в течение 40 минут – явно ареактивный тест – показано проведение дополнительных исследований - определение БФПП и допплерометрия.
ОЦЕНКА БИОФИЗИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПЛОДА (БФПП)
Оценка биофизического профиля плода (БФПП) с использованием методики Manning F.A. (1985) при которой учитывается 5 биофизических параметров: при кардиомониторном исследовании - НСТ и 4 показателя, определяемые при ультразвуковом сканировании: дыхательные движения плода (ДДП), двигательная активность плода (ДАП), тонус плода (ТП), объем околоплодных вод (ООВ). Каждый параметр БФПП оценивается в баллах: 0, 2 балла. С целью стандартизации условий оценка БФПП проводится в одно и то же время (11-13 часов) через 2 часа после приема пищи (таблица 3,4).

1 2 3 4

	Гбоу впо «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства... Клинические протоколы «Фармакотерапия при беременности и лактации» рассмотрены и утверждены Советом Кемеровской региональной общественной...		Законодательное регулирование Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "санкт-петербургская государственная педиатрическая...
	Методические рекомендации для самостоятельной работы ординаторов... Гбоу впо «астраханская государственная медицинская академия» министерства здравохранения		Течение и исходы беременности, осложнившейся отслойкой хориона Работа выполнена в гбоу впо «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (гбоу...
	Клинико-иммунологические критерии раннего прогнозирования рецидивов... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная...		Клинико-диагностическое значение показателей оксидативного стресса... Работа выполнена в гоу впо «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития...
	Лечение воспалительных заболеваний пародонта с использованием иммуномодулирующего... Работа выполнена в гбоу впо «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения		Цитотоксичность и генотоксичность антител к ДНК сывороток крови больных... Гбоу дпо «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации...
	Гбоу впо «уральская государственная медицинская академия» минздравсоцразвития... Заслуженный врач рф, доктор медицинских наук, главный внештатный специалист-пульмонолог Министерства здравоохранения Свердловской...		Клинико-иммунологическая характеристика детей с обструктивным бронхитом... ...
	Здравоохранения Оренбургской области Володин А. В. – к м н., ассистент кафедры сестринского дела гбоу впо «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава...		1. 1 Общие сведения о состоянии и развитии Читинской гма в 2014 году,... Общие сведения о гбоу впо «читинская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения российской федерации 4
	1. 1 Общие сведения о состоянии и развитии Читинской гма, место и... Общие сведения о гбоу впо «читинская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения российской федерации 6		Читинская государственная медицинская академия ...
	Читинская государственная медицинская академия ...		Учебное пособие для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская...

Гбоу впо «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития

Похожие: