         Лечение
Бессимптомный дивертикулез, случайно обнаруженный при обследовании, не требует специальной терапии. Необходимо указать пациенту на наличие у него риска возникновения осложнений заболевания. Профилактикой в этом случае можно считать регуляцию стула во избежание запора, прежде всего с помощью диеты. При склонности к запору назначают слабительные препараты, лучше масляные.
В зависимости от особенностей этиологии, патогенеза и стадии заболевания выбирают соответствующие подходы к лечению дивертикулярной болезни.
Тактика лечения (Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ- OMGE, 2007)
Амбулаторное лечение: пациенты с умеренными абдоминальными болями-/напряжением и отсутствием системных симптомов.
Уменьшение потребления пищи, формирующей объемный кал;
Антибиотики в течение 7-14 дней (Амоксициллин /Клавулоновая кислота, Сульфаметаксазолтриметоприм или квинолон + метронидазол в течение 7-10 дней);
Ожидаемое улучшение в течение 48-72 часов после начала лечения;
Важным является контроль E.coliи Bacteroides fragilis;
В случае отсутствия улучшения в течение 48-72 часов необходим осмотр содержимого брюшной полости.
Стационарное лечение: Пациенты с тяжелыми признаками/симптомами (1-2% случаев)
Госпитализация пациента в стационар;
Разгрузка кишечника;
Антибиотики в/в (подавление грамнегативных и анаэробных возбудителей) в течение 7-10 дней;
Жидкости в/в;
Анальгезия (меперидин);
Применение меперидина предпочтительнее морфина, поскольку последний может привести к повышению внутрикишечного давления в сигмовидной кишке;
В случае наступления улучшения в течение 48 часов, в течение острого периода продолжают начатое лечение с использованием диеты, не дающей образования объемных каловых масс;
Антибиотики можно изменить на пероральную форму, если у пациента в течение 24-48 часов была нормальная температура +/- тенденция к снижению лейкоцитоза;
В случае отсутствия улучшения подозревают развитие флегмоны или абсцесса и проводят соответствующее исследование;
15-30% пациентов, поступивших для проведения лечения дивертикулита, требуют проведения хирургического лечения уже при поступлении, уровень смертности при этом составляет 18%.
В соответствии с консенсусом ЕАЕS, критерии принятия решения о лечении в себя включают количество предыдущих атак (обострений), лихорадку, анемию, лейкоцитоз, стеноз просвета ободочной кишки, непроходимость, свищи, формирование абсцесса, наличие свободного воздуха и жидкость в брюшной полости, утолщение стенки ободочной кишки, подтвержденное КТ-исследованием (P. Ambrossetti с соавт, 1992; R. Detry с соавт, 1992). Критериями, зависящие от пациента, являются возраст и сопутствующие заболевания, функциональные и эмоциональные состояния, степень инвалидности, когнитивные функции и субъективное благополучие пациента. Также отмечаются, что эти критерии не были тщательно изучены в предыдущих исследованиях.
Количество дивертикулов, их распределение и данные манометрии не имеют никакого влияния на процесс принятия решений о лечении.
Согласно Европейским рекомендациям по консервативному лечению ДБ, при неосложненном дивертикулите схема терапии следующая:
- стол 4а, при тяжелом течении – парентеральное питание;
- антибактериальная терапия 7-10 дней;
- противовоспалительная терапия 14-28 дней (S-аминосалицилаты);
- анальгетическая терапия (спазмолитики);
- препараты для поддержания энергетического баланса колоноцитов и нормализации микрофлоры кишечника.
Консервативная терапия, согласно стандартам лечения, привела к купированию осложнений основного заболевания у 79,89% больных (А.В. Борота и др., 2012).
Согласно консенсусу EAES, консервативное лечение назначается в случаях первой атаки неосложненного дивертикулита (D.M. Larson с соавт., 1976). Обоснование рекомендации заключается в том, что у 50-70% пациентов при консервативном лечении, первый эпизод дивертикулита полностью купируется без дальнейших осложнений и обострений. Только у 20% при первом эпизоде развиваются осложнения. При периодических рецидивах атак дивертикулита риск развития осложнений составляет 60% (N. Farmakis с соавт, 1994). EAES считает, что при консервативном лечении следует придерживаться стратегии, описанной ранее в статье L.B. Ferzoco с соавт. (1998).
Консервативное лечение в легких случаях включает пероральную гидратацию, пероральные антибиотики (например, ципрофлоксацин и метронидазол(F. Mosteller, 1985) и спазмолитические средства. В случаях умеренной и тяжёлой степени дивертикулита, пероральный прием жидкости не допускается (S. Arfwidsson, 1984), назначаются внутривенно растворы и антибиотики. Анальгетики назначают по мере необходимости, включая наркотики, следует избегать морфина из-за его способности вызвать спазм кишечника и гиперсегментацию (N.A. Painter, 1968).
Пациентам с ДБ без острых атак дивертикулита следует назначать поддерживающую диету с высоким содержанием клетчатки (A.L.M. Brodribb, D.M. Humphreys, 1976), больным продолжающим испытывать дискомфорт (метеоризм, нарушения стула, болезненные спазмы) дополнительно назначают наполнители (подорожник) или спазмолитики.
Медикаментозная терапия, как правило, требуется, когда у больных с ДБОК проявляются симптомы.
Основными задачами симптоматического лечения ДБ является уменьшение или купирование симптомов, устранение инфекции или последствий воспаления, предупреждение рецидивов симптомов, а также предупреждения или ограничения развития серьезных осложнений. Несмотря на то, что терапевтический подход в настоящее время предполагает лечения симптоматической неосложненной ДБ, часто клиническая задача представлена лечением острого дивертикулита. Хирургический подход традиционно используется при лечении острого, рецидивирующего дивертикулита и как правило, рекомендуется после 2-х или более ранних эпизодов атаки дивертикулита (H.N. Aydin, F.H. Remzi, 2004). Тем не менее, последние данные показывают, что операция не всегда может быть необходимой, т.к. воспаление дивертикулита (ов) может протекать без других осложнений (H. Salzman, D. Lillie, 2005; G. Comparato с соавт., 2007; S. Ghorai с соавт, 2003). Кроме того, в клинической практике довольно часто встречаются пациенты с повышенной воспалительной реакцией (индексом) (например, повышение С-реактивного белка, фекального калпротектина, СОЭ), а эндоскопически – воспаление дивертикулов, но без других осложнений, связанных с ДБ. С диагностической точки зрения, клинические, рентгенологические (КТ), эндоскопические и лабораторные методы позволяют различать неосложненный и осложненный дивертикулит. Это важно в клинической практике, т.к. пациентов с неосложненным дивертикулитом (как и с неосложненной симптоматической ДБ) можно успешно лечить амбулаторно при помощи медикаментозной терапии, в то время как пациенты с осложнениями ДБ, как правило, требует срочной госпитализации и хирургического вмешательства (A. Tursi с соавт, 2008).
Лечение страница 6
Хотя патофизиология СНДБ не полностью изучена (известна), не выраженное хроническое воспаление может сыграть свою роль. Недавно проведенные эндоскопические исследования, после купирования острого неосложненного дивертикулита показали постоянные эндоскопические признаки (27,67%) и активные гистологические признаки воспаления (36,6%) (A.Tursi et al, 2013). А также были предикторами рецидива дивертикулита (A.Tursi et al, 2013). Следовательно, воспаление – мишень для оценки терапевтической эффективности, особенно с увеличением исследования использования месалазина при симптоматической форме (W. Kruis et al., 2013; C.D. Trivedi, K.M. Das, 2008) и для предотвращения рецидива дивертикулита (F. Parente et al., 2013). Многоцентровым, рандомизированным, двойным слепым, плацебо-контролируемым исследованием в параллельных группах в Германии (W. Kruis et al., 2013) оценивали эффективность и безопасность месаламина по сравнению с плацебо у пациентов с СНДБ. Рандомизированы в общей сложности 117 пациентов, из этого числа 98 завершили исследование. Медиана изменений болей внизу живота статически не отмечалась между двумя группами и после поправок на сопутствующие факторы, не было статистической разницы в этой группе, хотя статистическая значимость была достигнута через протокол населения. Авторы сообщили, что это исследование статистически значимо после оценки физического состояния и качества жизни после анализа с помощью опросника эффективности терапии, в группе пациентов, получавших месаламин в течении 24 месяцев, состояние значительно улучшилось. А также, значительно было ниже потребления (наркотиков) обезболивающих в группе больных, получавших месаламин, чем в группе с плацебо.
По результатам исследования DIVA (N. Stollman et al., 2013) оценили 12-недельный курс месаламином в дозе 2,4 г/день с или без пробиотика (Bifidobakterium infantis) по сравнению с плацебо у пациентов после КТ при остром дивертикулите через 1 год. Хотя глобальная оценка симптомов из 10 гастроинтестинальных симптомов была неизменно ниже в группе, принимающих месаламин, результаты не были статистически значимы. Это исследование, также скорее всего underpowered. Добавление пробиотика не оказало никакого заметного влияния.
Большое, многоцентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование было проведено в Италии для оценки эффеективности месаламина и пробиотиков в поддержании симптоматической ремиссии при СНДБ (A. Tursi et al., 2013).
В группе комбинированной терапии рецидивов не было, в группе больных, получивших только месаламин – 13,7%, получавших Lactobacillis alone – 14,5%, в группе плацебо – 46%. Результаты показали, что как месаламин, так и Lactobacillus в качестве монотерапии превосходили статистически плацебо в подержании ремиссии при СНДБ, но авторы отметили, ввиду наличие в исследовании нескольких критериев исключения, они могли бы ограничить общую применимость результатов.
Еще одно исследование из Италии посвещено также оценка эффективности двух различных методов лечения с месаламином для предупреждения рецидивов осложненного дивертиклита и возникновения других осложнений в процессе долгосрочного наблюдения (A. Tursi et al., 2013). Было показано, что для установления статистически достоверной разницы между двумя группами больных, выявленных ретроспективно, для исследования недостаточно. Авторы пришли к выводу, что суточная доза 32 месаламина хорошо переносится и может дать потенциальное облегчение боли у пациаентов с выраженными обострениями СНДБ.
Последующее многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое плотное исследование было проведено для оценки роли месаламина для предупреждения осложнений ДБ полсе атаки острого дивертикулита. Исследование состояло из двух идентичных, по раздельных в 3 фазы исследований по изучению эффективности и безопасности в профилактике рецидивов дивертикулита (J.B. Raskin et al., 2014). Оба исследования включали в общей сложности 1182 пациента (590 в I и 592 во II группе). Месаламин назначали по 1,2, 2,4 или 4,8 г или плацебо один раз в день. После 104 недель дозу месаламина не снижали или на время рецидива дивертикулита вместо плацебо. Это исследование вызвало негативное, пессимистическое отношение к потенциалу месаламина в лечении ДБ. Изменения кишечной флоры при неосложненном дивертикулите изучались в 4-х центрах в Италии, рандомизированных на 2 группы: получавших месаламин 1,62 г/сут в течении 1 месяца. Пациенты наблюдались в среднем 3 года.
Осложнения более часто встречались в группе у больных, получавших месалазин периодически , авторы считают, более эффективным ежедневный прием препарата, при прерывистом приеме сохраняется хроническое воспаление, СНДБ (J.A. White, 2006). Доказательством этого заключения является у таких больных (A. Tursi et al., 2009; W. Kruis et al., 2013; A. Tursi et al., 2011). В полседующем эффекте рифаксимина при СНДБ (C. Papi et al., 1995; A. Colechia et al., 2007). Однако, в последнее время, были получены неоднозначные результаты эффективности прерывистого применения рифаксимина для предупреждения рецидива дивертикулита (A. Lanas et al., 2013; D. Conte et al, 2013).
Развитые заболевания в молодом возрасте сопровождается более частыми рецидивами, увеличивает количество случаев с плохим исходом, в итоге требующих хирургического вмешательства (D.N. Anderson et al, 1997). Последнее частый метод выбора для лечения молодых больных с клиническими проявлениями ДБОК – примерно 50% по сравнению с 30% в целом в группе этих больных.
Согласно рекомендациям Всемирной организации гастроэнтерологов (2007), у молодых пациентов без сопутствующих заболеваний после единичного эпизода дивертикулита обоснованным: считается выбор оперативного вмешательства.
Рекомендуется 20-35 кг клетчатки в день, продукты с высоким содержанием клетчатки, необходимо принимать достаточное количество воды.
Необходимо избегать орехи, семена, продукты, которые могут заполнить, даже закупорить дивертикулы. Ряд специалистов советуют воздержаться от приема таких продуктов, как бобы, горох, зерно, попкорн, кукуруза, фрукты, овощи с кожицей, кофе, чай, алкоголь, другие отказаться от любой пищи с семенами, такой как, клубника, помидоры, огурцы, гранаты, соленья. Полагаем, последняя группа продуктов может приниматься при условии предварительного очищения из от зерен.
Результаты оценки на больных с ДБОК диеты с высоким содержанием клетчатки (2 серии случаев, 2 открытых рандомизированных и 5 контролируемых рандомизированных исследований) представлены в таблице.
Авторы
|
Тип исследования
|
Количество пациентов
|
Дизайн исследования
|
Результаты
|
N.S. Painter,
D.P. Burkitt
|
Открытый
|
62
9
|
Отруби 12-14 г
Отруби 6,7 г
|
Уменьшение 89% симптомов*
|
I. Taylor,
H.L. Duthie
|
Рандомизированный, перекрестный
|
20
|
Отруби 18 г или HRD
|
У 60% были симптомы при отрубях и у 20% при HRD*
|
A.J. Brodribb,
D.M. Humphreys
|
Серия случаев
|
40
|
Отруби 24 г
|
У 60% симптомы исчезли, у 28 %- уменьшились
|
A.J. Brodribb
|
РКИ
|
18
|
Метилцеллюлоза 1 г
|
Значимое уменьшение симптомов*
|
W.J. Hodgson
|
РКИ
|
11
|
Отруби 7 г
|
У 40% уменьшение симптомов+
|
J.M. Hyland
I. Taylor
|
Серия случаев
|
100
|
С высоким содержанием клетчатки 40 г
|
В 91% пациенты без симптомов*
|
M.H. Ornstein et al.
|
Рандомизированный, перекрестный
|
58
|
Отрубной хлеб высушенный 6,99 г
Плацебо
|
Нет существенной разницы между композитной шкалой симптомов, несмотря на улучшение консистенции стула и веса и частоты+
|
A.L. Leahy et al.
|
Открытый
|
31
25
|
С высоким содержанием клетчатки > 25 г, с низким содержанием <25 г
|
Меньше осложнений, меньше хирургии и симптомов*
|
B.J. Smits et al.
|
РКИ
|
43
|
лактулоза 15 мл высокое содержание клетчатки (30-40 г)
|
Лактулоза и диета с высоким содержанием клетчатки эффективны в лечении симптомов ДБ
|
</25>
|
