Фотохимиотерапия атопического дерматита
|
Скачать 340.65 Kb.
|
На правах рукописиМошнина Зоя ИвановнаФОТОХИМИОТЕРАПИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА14.00.11 – кожные и венерические болезни 03.00.02 – биофизика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Бутов Юрий Сергеевич Доктор медицинских наук, доцент Кягова Алла Анатольевна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Баткаев Эдгем Абдулахатович (Российская медицинская академия последипломного образования) Кандидат биологических наук, доцент Деев Анатолий Иванович (Российский государственный медицинский университет) Ведущее научное учреждение: Российский университет дружбы народов. Защита состоится 17 сентября 2007 г. 14.00 час. на заседании диссертационного Совета К 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан 2 июля 2007 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор Хамаганова И.В Актуальность проблемы. Лечение тяжелых форм атопического дерматита (АтД) остается одной из актуальных проблем современной медицины. В основе патогенеза АтД лежит гиперактивация не только В-клеток, продуцирующих IgE, но и CD4+ Th1- или Th2-лимфоцитов (хелперов) [Кунгуров Н.В. и соавт., 2000; Сергеев Ю.В., 2002; Thepen Т. et al., 1996; Antunez C. et al., 2004; Leung D.Y.M. et al., 2004; Shimada Y. et al., 2004]. При упорном течении заболевания и резистентности к стандартным методам лечения в комплексной терапии АтД применяют методы системной иммуносупрессии, воздействующие на Т-клеточный иммунитет [Суворова К.Н., 1998; Ellis C. et al., 2003]. К этим методам относят ПУВА-терапию – комбинированное применение УФА-излучения и псораленов (фурокумаринов) [Krutmann J. et al., 2001; Schiener R. et al., 2003; Grossweiner L.I., 2005]. Структурно фурокумарины являются ароматическими трициклическими соединениями. Химическая структура некоторых из них приведена на рис.1.  Рис.1. Химическая структура псораленов. Фотохимиотерапия (ФХТ) с псораленами может супрессировать Т-клеточный иммунитет посредством угнетения функции антиген-презентирующих клеток кожи [Gruner S. et al.,1992; Ogawa H. and Yoshiike T., 1992; Bergfelt L., 1993; Vink A.A., et al., 1997], ингибирования пролиферации Т-клеток и изменения профиля секретируемых ими цитокинов [Tokura Y. et al., 2001; Klosner G. et al., 2001; Krutmann J. et al., 2001; Uchida T. et al., 2002; Rotsztejn H. et al., 2005], а также индукции апоптоза Т-лимфоцитов [Johnson R. et al., 1996; Coven T.R. et al., 1999]. Клиническую эффективность и механизмы терапевтического воздействия ПУВА-терапии АтД с применением лекарственных препаратов, содержащих 8-ме- токсипсорален (8-МОП), ранее изучали, что отражено в отечественной и зарубежной литературе [Каламкарян А.А. и соавт., 1983; Скрипкин Ю. К. и соавт., 1984; Качук М.В. и Подобед Ю.И., 1985; Писаренко М.Ф., 1988; Yoshiike T. et al., 1996; Krutmann J. et al., 2001; Schiener R. et al., 2003; Uetsu N. and Horio T., 2003]. В настоящее время убедительные данные о терапевтических возможностях аммифурина – отечественного фотосенсибилизатора, содержащего 5-метоксипсорален (5-МОП), 8-МОП, 5,8-диметоксипсорален (5,8-диМОП), при ПУВА-терапии АтД отсутствуют в научной литературе. На экспериментальной модели хронической формы АтД у мышей – реакции контактной чувствительности (КЧ) ранее было показано, что ПУВА-терапия с 8-МОП супрессирует реакцию КЧ [Kripke M.L. et al., 1983]. Однако аммифурин содержит и 5-МОП, для которого эффекты на КЧ не были изучены. Существует предположение, что иммуносупрессия, обусловленная ПУВА-воздействием, может возникать при участии продуктов фотоокисления псораленов, образующихся в ходе фотохимической реакции [Кягова А.А., 2003; Potapenko A.Ya. et al. 1994; Kyagova А.А. et al., 1996, 1997]. Данных о биологических эффектах продуктов фотоокисления 5-МОП и 8-МОП на реакцию КЧ в литературе нет. Указанные предпосылки определили цель и задачи настоящего исследования. Цель работы – определить роль продуктов фотоокисления псораленов в индукции иммуносупрессорных эффектов ПУВА-воздействия и оценить клиническую эффективность аммифурина при ПУВА-терапии АтД. Задачи исследования 1. Изучить количественный состав псораленов и их соотношение в лекарственном препарате аммифурин. 2. Исследовать в эксперименте эффект ПУВА-воздействия с 5-МОП и 8-МОП на Т-клеточный иммунный ответ in vivo в модели КЧ к 2,4-динитрофтор- бензолу (ДНФБ) у мышей. 3. Оценить влияние предварительно фотоокисленных растворов псоралена, 5-МОП и 8-МОП на реакцию КЧ к ДНФБ у мышей. 4. Изучить особенности течения АтД и оценить клиническую эффективность аммифурина при ПУВА-терапии больных со среднетяжелым и тяжелым течением АтД в разных возрастных группах. 5. Сравнить терапевтический эффект и переносимость аммифурина и оксо- рален-ультра при ПУВА-терапии больных АтД. Научная новизна работы 1. Установлено, что в составе аммифурина содержится 55% 5,8-диМОП, 30% 8-МОП и 15% 5-МОП. 2. На модели КЧ у мышей впервые показано супрессорное действие ПУВА-терапии с 5-МОП и 8-МОП. Выявлено, что за супрессорное действие ПУВА-терапии могут отвечать продукты фотоокисления псораленов. 3. Показано статистически достоверное снижение индекса SCORAD после курса ПУВА-терапии с аммифурином у больных АтД. Выявлена линейная зависимость терапевтического эффекта от числа процедур. Разработанная технология проведения ПУВА-терапии с аммифурином при АтД оказалась эффективной у 89% больных. Обнаружено, что, не уступая по клинической эффективности оксорален-ультра, аммифурин обладает лучшей переносимостью при лечении больных АтД. Практическая ценность работы. На основании результатов клинических и экспериментальных исследований разработана методика фотохимиотерапии с аммифурином больных АтД, направленная на оптимизацию терапии через супрессию Т-клеточного звена иммунитета. Быстрое развитие клинического эффекта позволило отказаться от применения системных и топических кортикостероидов в течение всего курса ПУВА-терапии с аммифурином, значительно уменьшить потребность в использовании антигистаминных препаратов и добиться продолжительной ремиссии заболевания до 6,1±1,2 мес. Положения, выносимые на защиту 1. ПУВА-терапия с 5-МОП обеспечивает более эффективное супрессорное действие на Т-клеточный иммунный ответ in vivo, чем ПУВА-терапия с 8-МОП. 2. Иммуносупрессорный эффект ПУВА-терапии реализуется при участии продуктов фотоокисления псораленов, образующихся в ходе фотохимических реакций. 3. ПУВА-терапия с аммифурином эффективна при лечении больных АтД и значительно лучше переносится, чем таковая с 8-МОП. Внедрение результатов исследования. Данные, полученные в ходе иссле- дования, внедрены в исследовательскую деятельность кафедры медицинской и биологической физики РГМУ, лечебную работу дерматологической клиники НИИ медицинской биофизики МИФИ. На материале сравнительного анализа клиничес- кого эффекта ПУВА-воздействия с фотосенсибилизаторами псораленового ряда, разработан «Способ лечения атопического дерматита» (решение о выдаче патента РФ от 22.12.06, приоритетная справка от 16.03.06, заявка на изобретение № 2006108070/14 (008777)). Патент РФ по лечению АтД методом системной ПУВАтерапии с аммифурином является пособием для дерматологов. Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены на 8, 9-м междисциплинарных симпозиумах «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве-гинекологии: Наука и практика» (Москва, 20–21 марта 2003г., 18–19 марта 2004г.); научной сессии МИФИ (Москва, 24–28 января 2005г., 23–27 января 2006г.); ΙΧ Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 7–10 июня 2005г.); ΙY съезде фотобиологов России (Саратов, 26–30 сентября 2005г.); Международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию основания НИИ кожных и венерических заболеваний Грузии (Тбилиси, 30 сентября – 1 октября 2005г.); 11-м конгрессе Европейского фотобиологического общества (Франция, 3–8 сентября 2005г.); Четвертой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 15–16 декабря 2005г.); обсуждены на Московском научном обществе дерматовенерологов, 1002-е заседание (20 октября 2005г.); Ученом совете НЦЗД РАМН (23 ноября 2006г.); научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней ФУВ ГОУ ВПО РГМУ (11 декабря 2006г.); объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры медицинской и биологической физики, кафедры кожных и венерических болезней ФУВ ГОУ ВПО РГМУ (12 марта 2007г.). Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа в центральных академических, медицинских и международных изданиях, в том числе 2 патента Российской Федерации, Методические указания для врачей Минздрава России. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах маши- нописного текста, включает 4 схемы, 16 таблиц, 22 рисунка. Работа состоит из раз- делов «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы», 5 глав с результа- тами и обсуждением собственных исследований, раздела «Выводы». Список литературы содержит 208 цитированных источников литературы, из них 51 отечественный и 157 зарубежных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Работа состоит из экспериментальных и клинических исследований. На первом этапе мы определили количественный состав псораленов в лекарственных препаратах аммифурин и оксорален-ультра, изучили действие ПУВА-те-рапии с 5-МОП и 8-МОП на Т-клеточный иммунный ответ in vivo у мышей. Экспериментальные исследования проводили на кафедрах медицинской и биологической физики и биофизики с курсом лабораторной диагностики МБФ ГОУ ВПО РГМУ. Второй этап работы включал клиническое обследование, лечение методом ПУВА-терапии и оценку терапевтической эффективности у больных АтД, находившихся на амбулаторном лечении в дерматологической клинике «Псориаз-центр» медико-санаторного отдела Московского инженерно-физического института в период с 2001 по 2005 г. Материалы и методы исследования Реактивы и лекарственные препараты. В работе использовали кристаллические 8-МОП (8-метоксипсорален) («Sigma», США), 5-МОП (5-метоксипсорален) и 5,8-диМОП (5,8-диметоксипсорален) (Институт ботаники РАН, Санкт-Петербург); 2,4-динитрофторбензол (ДНФБ) («Sigma», США); таблетки аммифурина («ВИЛАР», Россия) и капсулы оксорален-ультра (ICN Pharmaceuticals, Inc., США). Методы исследования. Спектрофотометрия, реакция КЧ к ДНФБ у мышей. В опытах на КЧ использовали мышей линии BALB/C (самцы массой тела 18 – 20 г., возраст 8 – 10 нед.), полученных из питомника РАМН. Реакцию КЧ к ДНФБ у мышей инициировали, как в работах [Kim T. H. et al., 1998; Уее G. K. et al., 1990], с незначительными модификациями. Эксперименты по действию ПУВА-терапии и фотоокисленных псораленов у мышей проводили на фазе разрешения реакции КЧ, т.е. после сенсибилизации животных (рис. 2).  Рис. 2. Влияние ПУВА-терапии и фотоокисленных псораленов на реакцию КЧ у мышей. Мышей сенсибилизировали 0,3% ДНФБ накожно. Через 120 ч. после этого животные получали или ПУВА-терапию (А), или фотоокисленные псоралены (Б). Разрешающую дозу 0,2% ДНФБ на ухо наносили через 144 ч. после сенсибилизации. Интенсивность реакции КЧ оценивали через сутки по отеку уха. Интенсивность супрессии реакции КЧ в процентах рассчитывали по формуле: Супрессuя (в %) = [l- (Е - К⁻) / (К⁺ - К⁻)] х l00, где Е, К⁺ и К⁻ отек уха у мышей в опытной группе, группах положительного и отрицательного контроля соответственно. В клиническую группу включили 86 пациентов с АтД в возрасте от 16 до 44 лет (35 мужчин и 51 женщина). Диагностику АтД проводили по критериям M. Hanifin, G. RaJka (1980). Критерии включения в исследования: возраст старше 16 лет, упорное персистирующее и тяжелое течение АтД, неэффективность стандартной терапии. Критерии исключения из исследования: обострение АтД в течение 3 нед., предшествующих включению в исследование, наличием стандартных противопоказаний к проведению ПУВА-терапии. Тяжесть заболевания оценивали по шкале SCORAD. Индекс SCORAD определяли по формуле: S=A/5+7B/2+C, где А – распространенность кожных высыпаний; В – интенсивность каждого из 6 объективных симптомов (от 0 до 3 баллов); С – выраженность симптомов зуда и нарушения сна (каждый 0 – 10 баллов). При числовом значении индекса SCORAD до 30 баллов клинические проявления усло- вно считали легкими, от 30 до 60 – среднетяжелыми и более 60 – тяжелыми. Снижение индекса SCORAD от исходного до 10–12 баллов и менее расценивали как клиническое выздоровление, на 75% и более – как значительное клиническое улучшение, от 50–75% – как улучшение, менее 50% – неэффективное лечение. У всех больных анализировали анамнез, включая аллергологический, проводили дерматологический осмотр, при необходимости назначали консультации аллерголога, терапевта, гастроэнтеролога, эндокринолога, гинеколога, для выяснения противопоказаний к проведению ПУВА-терапии. На каждого больного заполняли разработанную нами стандартизированную карту, в которую вносили фактические данные, полученные из амбулаторных карт больных, а также путем опроса пациентов. В клинико-лабораторное обследование включали общеклинические исследования – общий анализ крови и мочи, кровь на сахар, биохимические исследования гепатограммы сыворотки крови; аллергологические методы исследования – определение общего и аллергенспецифических иммуноглобулинов Е (АС-IgE); при необходимости использовали ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование микробиоциноза кишечника, кала на гельминты и патогенные простейшие. Процедуры ПУВА-терапии проводили 3 раза в неделю через день в установке УУД-1А (Россия) с использованием фотосенсибилизаторов аммифурина или оксорален-ультра для приема внутрь. Аммифурин назначали в дозе 1–1,2 мг/кг за 3 ч. до процедуры, оксорален-ультра – по 0,6–0,8 мг/кг за 2 ч. до процедуры УФА-облучения. Время облучения рассчитывали с учетом интенсивности света на поверхности тела, измеренное калиброванным фотодиодом «Waldman-UV-Meter», (Германия). ФХТ с аммифурином начинали с дозы облучения 1 Дж/см2 с последующим увеличением разовой дозы каждый сеанс на 1 Дж/см2 до максимального значения 4–5 Дж/см2 в зависимости от типа кожи. ФХТ с оксорален-ультра начинали с дозы облучения 0,6 Дж/см2 с последующим увеличением разовой дозы каждый сеанс на 0,6 Дж/см2 до максимального значения 3–3,6 Дж/см2в зависимости от типа кожи. Статистический анализ полученных результатов проводили с использовани- ем пакета программы «STATISTICA 6.0» для Windows XP. Достоверность разли- чий результатов исследований между группами пациентов оценивали по ранговому критерию Вилкоксона, у мышей – по критерию Стьюдента. Различия между группами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. |
Похожие:
 |
Фотохимиотерапия атопического дерматита Защита состоится 17 сентября 2007 г. 14. 00 час на заседании диссертационного Совета к 208. 072. 03 при Российском государственном... |
|
Клинико-иммунологические особенности ответа пациентов с аллергической... Работа выполнена в Учреждении рамн научно-исследовательском институте клинической иммунологии Сибирского отделения рамн |
 |
Дорожная карта по профилактике и ликвидации заразного узелкового... Действия должностных лиц и собственников крупного рогатого скота при выполнении мероприятий |
|
Занятие. Аллергический ринит Аллергический ринит Аллергический ринит и его влияние на течение бронхиальной астмы (БА). Тем самым задается актуальность проблемы. Ар и ба рассматриваются... |
|
Приказ от 5 апреля 2017 г. N 166 об утверждении ветеринарных правил... Ветеринарных правил осуществления профилактических, диагностических, лечебных, ограничительных и иных мероприятий, установления и... |
|
Ооо «ветпродукт» инструкция по применению Отибиовина для лечения... Отибиовин (Otibiovin) лекарственное антибактериальное средство в форме капель ушных, предназначенное для лечения наружного отита... |
|
Dermagrip examination powder free перчатки смотровые нестерильные... Перчатки смотровые нестерильные латексные для клинико диагностических процедур и стоматологии. Неопудренные для снижения риска контактного... |