Учебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей по специальности 040126 «Хирургия»
|
Скачать 1.94 Mb.
|
|
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра хирургических болезней и урологии В.Н. Бордуновский, О.В. Прибыткова и соавт Современная фармакотерапия в комплексном лечении хирургических больных учебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей по специальности 040126 «Хирургия» Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы послевузовзкого и дополнительного образования врачей Челябинск 2010 г. Рецензенты: Ходаков В.В. Зав кафедрой общей хирургии Уральской государственной медицинской академии, г. Екатеринбург, д-р мед наук, профессор Сулейманов С.Ш. ректор, зав. кафедрой клинической фармакологии и патофизиологии ГОУДПО «Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края», д-р мед наук, профессор Авторский коллектив: Сотрудники кафедры хирургических болезней и урологии ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава: Заведующий кафедрой, профессор, д.м.н. – В.Н. Бордуновский Профессоры, д.м.н. – В.Н. Гамза, Д.В. Гарбузенко, Л.Л. Плоткин; Доценты, к.м.н., - С.С. Ануфриева, И.Я. Бондаревский, В.А. Бычковских, М.А. Дрожжилов; Ассистенты, к.м.н. – В.В. Белов, Н.М. Грекова, А.Н. Карташев, А.В. Ковалев, Е.В. Копасов; А.Ю. Кукаркин; Ю.В. Лебедева; Д.М. Смирнов; А.В. Соколов. Ассистент – Мурасов М.Ф.; Клинический ординатор – Е.А. Малева. Доцент кафедры Ип и П ЧелГУ, к.м.н. – В.П. Бордуновская Главный внештатный клинический фармаколог г. Челябинска, к.м.н. – О.В. Прибыткова Врач- хирург МУЗ ГКБ №3 - О.В. Латышева Краткая аннотация пособия. В программе изучения хирургических болезней и урологии основное внимание обращается на составляющие нозологической формы, а именно этиологию, патогенез, клинику и диагностику хирургических заболеваний. При изучении раздела «Лечение» в основном уделяется внимание особенностям оперативного лечения. В разделе «Медикаментозное лечение», как правило, указывается на группы препаратов, не останавливаясь на конкретных лекарственных формах, дозах, длительности терапии. Этот пробел в преподавании предмета в послевузовском образовании и предполагается восполнить, в какой-то мере, настоящим учебным пособием. В нем даны конкретные рекомендации по лечению больных, находящихся в хирургических отделениях, но не требующих оперативного лечения. В соответствии с имеющимися стандартами и рекомендациями предлагаются современные лекарственные препараты по международному и торговому наименованию, режимы дозирования, длительность терапии, способы введения, что для практического врача будет хорошим подспорьем в его работе. Пособие составлено на основании типовой учебной программы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей по специальности – 040126 «Хирургия», утвержденной МЗ РФ, Москва, 2002 г. Учебное пособие утверждено на заседании ученого Совета ЧелГМА от 23.04.2010 г. (протокол № 9) Оглавление Список сокращений…………………………………………………………...5 I. Абдоминальная хирургия 1. Аппендицит…………………………………………………………………6 2. Аппендикулярный инфильтрат……………………………………………7 3. Желчекаменная болезнь……………………………………………………9 4. Хронический калькулезный холецистит………………………………….9 5. Острый холецистит………………………………………………………..11 6. Гнойный холангит…………………………………………………………13 7. Острый вирусный гепатит …………...……………………………………15 8. Хронический вирусный гепатит…………………… …………………….17 9. Цирроз печени……………………………………………………………..18 10. Хронический панкреатит………………………………………………...21 11. Острый панкреатит………………………………………………… ……23 12. Гастроэзафогальная рефлюксная болезнь ……………………… ……..26 13. Функциональная диспепсия………..……………………………………29 14. Хронический гастрит…………………………………………………….31 15. Химический рефлюкс-гастрит…………… ……………………………..33 16. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки…… ………………...34 17. Болезни оперированного желудка…………………………………………36 17. 1. Синдром приводящей петли………………………….…………....37 17.2. Демпинг-синдром…………………..………………………………..39 17.3. Пептическая язва анастомоза………………………………………40 17.4. Анемия агастрическая ……………………………………………..41 18. Перитонит…………………………………………………………………....42 19. Сепсис………………………………………………………………………..45 28. Синдром диабетической стопы…………………………………………….51 20. Кишечная непроходимость…………………………………………....55 20.1. Обтурационная кишечная непроходимость……………..………....57 20.2. Паралитическая кишечная непроходимость……………………...58 Тестовый контроль………………………….………………………………….58 II. Сосудистая и торакальная хирургия 21. Варикозное расширение вен нижних конечностей……………………….61 22. Тромбоз вен нижних конечностей……………………………………....63 23. Посттромбофлебитический синдром……………………………………....65 24. Мастит………………………………………………………………………..67 25. Дисгормональные дисплазии молочных желез (мастопатии)……………..69 29. Острые инфекционные деструкции легких………………………………..71 30. Бронхоэктатическая болезнь………………………………………………..75 31. Острая эмпиема плевры……………………………………………………..77 Тестовый контроль…………………………………………………78 III. Проктология 26. Геморрой……………………………………………………………………..82 26. 1. Острый геморрой ……………..…………..……………………....84 27. Анальная трещина ……………………………………..………………….85 Тестовый контроль……………………………………………………....86 IV. Урология 32. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ………..…..89 33. Мочекаменная болезнь ……...…………………………………………..90 34. Неотложные состояния в урологии………………………………………..93 34. 1. Почечная колика…………………………………………………..93 34. 2. Гематурия…………………………..……………………………….94 34.3. Острая задержка мочеиспускания………………….……………..94 35. Экскреторная анурия………………………………………………………..95 36. Опухоли почки……………………………………………………………....96 37. Пиелонефрит………………………………………………………………...98 38. Рак мочевого пузыря………………………………………………………100 39. Рак предстательной железы……………………………………………….101 40. Травма мочевого пузыря…………………………………………………..103 41. Травмы почки……………………………………………………………....105 Тестовый контроль……………………..………………………………...106 V. Приложение 42. Нутритивная поддержка…………………………………………………...108 43. Современные компоненты для нутритивной поддержки………………....110 44. Показатель АPACHE II…………………………………………………….112 45. Справочная таблица для уточнения тяжести органных и системных дисфункций по лабораторным данным…………………………………….....116 46. Итоговая оценка наличие и показатели органных и системных дисфункций…………………………………………………………………….117 47. Справочник лекарственных средств……………………………………....118 48. Используемая литература……………………………………………….....121 Список сокращений АЛТ – аланинаминотрансфераза АТ – анальная трещина АСТ – аспартатаминотрансфераза ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы ЖКБ – желчнокаменная болезнь ИПП – ингибиторы протонной помпы КТ – компьютерная томография ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс МКБ – мочекаменная болезнь МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография МРТХПГ - магниторезонансная холангиопанкреатографи́я МRSA – метициллин –резистентный стафилококк Нр - Helicobacter pylori (хе́ликоба́ктер пило́ри) НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ОВГ – острый вирусный гепатит ОГ – острый геморрой ОПН – острая почечная недостаточность ПТФС - посттромбофлебитический синдром CДC – синдром диабетической стопы СОЖ - слизистая оболочка желудка СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование ФБК – фиброзно-кистозная болезнь ФВД – функция внешнего дыхания ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ФД – функциональная диспепсия ФПП – функциональные пробы печени ХГ – хронический геморрой ХП – хронический панкреатит ЦВД – центральное венозное давление ЭРХПГ - эндоскопи́ческая ретрогра́дная панкреатохолангиографи́я ЯБ – язвенная болезнь Абдоминальная хирургия Аппендицит Шифр МКБ – 10 К 35 - острый аппендицит К 35.0 - острый аппендицит с генерализованым перитонитом К 35.1 - острый аппендицит с перитониальным абсцессом К 35.9 - острый аппендицит не уточненный Аппендицит - это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Классификация: 1. Острый катаральный; 2.Острый флегмонозный; 3. Острый гангренозный; 4. Острый перфоративный аппендицит Клиника: Боли в правой подвздошной области с наибольшей болезненностью в т. Мак – Бурнея. Тошнота и рвота 1-2 кратная. Интоксикация. Симптомы общие: Щеткина-Блюмберга, Раздольского с определением зоны Раздольского. Симптомы патогномоничные: Кохера-Волковича, Кюммеля, Раздольского, Воскресенского (рубашечный), Образцова, Ситковского, Бартомье-Михельсона, «смещения» отростка, у беременных III триместра – Ситковского наоборот. Диагностика:
Осложнения: Абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, перитонит, пилефлебит. Послеоперационные осложнения: флегмона брюшной стенки, внутрибрюшное кровотечение. Лечение: 1.Только оперативное лечение, даже при не исключенном подозрении на аппендицит. 2. Медикаментозное лечение Антибиотикопрофилактика (однократно) обязательно за 30 мин до разреза, ввести в/в один из указанных препаратов:
Антибактериальная терапия При деструктивных формах аппендицита после операции показано применение одного из перечисленных препаратов: -амоксициллин/клавуланат 1,2г × 3 раза в сутки в/в -амоксициллин/сульбактам 1,5г × 3-4 раза в сутки в/в, в/м -ампициллинин/сульбактам 1,5г × 4 раза в сутки в/в, в/м -цефтриаксон 1-2г×1 раз в сутки в/в, в/м + метронидазол 0,5г×3 раза в сутки в/в -цефотаксим 1г × 3 раза в/в. в/м + метронидазол 0,5г × 3 раза в сутки в/в При появлении перистальтики и улучшении состояния переходить на таблетированные формы (степ –терапия):
Длительность терапии 3-5 -7 дней, в зависимости от тяжести состояния. Аппендикулярный инфильтрат Шифр МКБ – это осложнение острого аппендицита, отдельного шифра нет Аппендикулярный инфильтрат – это воспалительный конгламерат, состоящий из деструктивно изменённого червеобразного отростка и соседних органов. Клинико-лабораторные проявления аппендикулярного инфильтрата
Диагностика:
Лечение: 1.Немедикаментозное:
2. Медикаментозное 2.1. Антибактериальная терапия: применение одного из перечисленных препаратов: -амоксициллин/клавуланат 1,2г × 3 раза в сутки в/в -амоксициллин/сульбактам 1,5г × 3-4 раза в сутки в/в, в/м -ампициллинин/сульбактам 1,5г × 4 раза в сутки в/в, в/м -цефтриаксон 1-2г × 1 раз в сутки в/в, в/м +метронидазол 0,5г × 3 раза в сутки в/в -цефотаксим 1г × 3 раза в/в. в/м + метронидазол 0,5г × 3 раза в сутки в/в *Возможно использование ампициллина 1,0 ×4 раза в сутки в/в, в/м (при условии низкой резистентности в конкретном ЛПУ) + метронидазол 0,5г × 3 раза в сутки в/в При появлении перистальтики и улучшении состояния перейти на таблетированные формы (степ –терапия):
-Длительность антибактериальной терапии 5 -7 дней, в зависимости от тяжести состояния 2.2.Инфузионная в/в терапия (солевые растворы, растворы, содержащие глюкозу) до 1,5 – 2 литров в сутки при условии отсутствия самостоятельного употребления жидкости (5-10 % р-р глюкозы в/в., 0,9 % р-р NaCl в/в., Р-р Рингера в/в. Желчнокаменная болезнь Шифр МКБ- 10 К 80.0 - камни желчного пузыря с острым холециститом К 80.1 - камни желчного пузыря с другим холециститом К 80.3 - камни желчного протока с холангитом К 80.4 - камни желчного протока с холециститом К 80.5 - камни желчного протока без холангита или холецистита К 80.8 – другие формы холелитиаза Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках или в общем желчном протоке. ЖКБ может сопровождаться клиникой хронического холецистита в фазе обострения, затухающего обострения (неполная ремиссия) и ремиссии, а также острого холецистита, механической желтухи, холангита. Хронический калькулёзный холецистит Клиника: Ведущие симптомы: периодические боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопаточную область; тошнота и рвота, отрыжка горечью. Симптомы чаще возникают после употребления жирной, жареной или острой пищи. Обследование:
Инструментальные методы исследования: -«Золотой стандарт» диагностики –УЗИ -ЭРХПГ -МРТ -КТ Лечение хронического калькулёзного холецистита I. Общие рекомендации
II. Диетические рекомендации Исключается:
приправы Рекомендуется:
III. Медикаментозная терапия 1. Пероральная литолитическая терапия (только в случае наличия не длительно существующих холестериновых камней размером 1-1,7см и функционирующий желчный пузырь): -урсодеоксихолевая кислота 10-15 мг/кг/сутки, не разжевывая, запивая молоком, чаем, соками – 1 раз перед сном или -хенодеоксихолевая кислота - 15мг/кг, не разжевывая– 1 раз перед сном или оба препарата в дозе 7-8 мг/кг однократно вечером Длительность терапии: Контроль эффективности каждые 3-6 мес. Через 6 мес. при неэффективности лечения необходимо отменить. При полном растворении камней продолжить прием урсодеоксихолевой кислоты еще 3 мес. в дозе 250 мг/кг 2. Купирование болевого синдрома: Спазмолитики (один из перечисленных препаратов):
3.Антибактериальная терапия (при обострении) Препараты выбора: (один из перечисленных препаратов) -амоксициллин/клавуланат 1,2г × 3 раза в сутки в/в -амоксициллин/сульбактам 1,5г × 3-4 раза в сутки в/в, в/м -ампициллинин/сульбактам 1,5г × 4 раза в сутки в/в, в/м -цефтриаксон 1г × 1 раз в сутки в/в, в/м +метронидазол 0,5г × 3 раза в сутки в/в -цефотаксим 1г × 3 раза в сутки в/в. в/м + метронидазол 0,5г × 3 раза в сутки в/в -цефоперазон/сульбактам 2-4г × 2раза/сутки в/в, в/м Альтернативные препараты: -Ципрофлоксацин 750мг× 2 раза в сутки внутрь (400мг х 2 раза в сутки в/в) + метронидазол 0,5 × 3 раза в сутки внутрь, в/в или Гентамицин 5мг/кг × 1 раз в сутки, в/в, в/м + ампициллин 1,0 × 4 раза в сутки, в/в, в/м + метронидазол 0,5 × 3 раза в сутки в/в, внутрь 4. Оперативное лечение в плановом порядке. Острый холецистит Шифр МКБ - 10 К 81.0 - острый холецистит Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря бактериальной природы Классификация: 1. клинико-морфологические формы:
2. Осложнения
Клиника: Боль в эпигастрии или правом подреберье, чаще после приема жирной пищи или алкоголя, иррадиирует под правую лопатку; тошнота, рвота с примесью желчи, лихорадка. Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Раздольского с определением зоны Раздольского (в области правого подреберья). Патогномоничные: Ортнера-Грекова, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Диагностика:
Лечение: Немедикаментозное I. Диетические рекомендации -Стол № 5а -В рацион обязательно включают молочные продукты (творог), овощи, фрукты, ягоды, соки -Содержание легкоусвояемых углеводов не должно превышать физиологическую норму -Обильное питьё -Питание дробное, небольшими порциями. Блюда отварные и протёртые Медикаментозное 1. Спазмолитики (один из перечисленных препаратов):
2. Анальгетики – Метамизол натрия – 1-2мл 50% (500 мг -1000мг) × 3 раза в сутки в/м или в/в. Максимальная разовая доза – 1 г, суточная – 2 г - Кеторолак - 30 мг * 2-3 раза в сутки 3. Антибактериальная терапия. Препараты выбора (применение одного из перечисленных препаратов): -амоксициллин/клавуланат 1,2г × 3 раза в сутки в/в -амоксициллин/сульбактам 1,5г × 3-4 раза в сутки в/в, в/м -ампициллинин/сульбактам 1,5г × 4 раза в сутки в/в, в/м -цефтриаксон 1г × 1 раз в сутки в/в, в/м +метронидазол 0,5г × 3 раза в сутки в/в -цефотаксим 1г × 3 раза в/в. в/м + метронидазол 0,5г × 3 раза в сутки в/в -цефоперазон/сульбактам 2-4г× 2раза/сутки в/в, в/м Альтернативные препараты:
В\в введение жидкостей (5-10 % р-р глюкозы в/в, 0,9 % р-р NaCl в/в, реамберин 400мл) не менее 2 л/сутки (объём определяют возрастом больного и состоянием сердечно-сосудистой системы)
Показания: 1) неотложные (« с колес»); 2) ранее (12-72 ч.); 3) отсроченное (через 14 дн.) Гнойный холангит Шифр МКБ – 10 К83.0 – холангит К 80.3 - камни желчного протока с холангитом Холангит - ангиохолит, воспаление жёлчных протоков вследствие проникновения в них инфекции из жёлчного пузыря, кишечника, кровеносных сосудов (чаще) или по лимфатическим путям (реже) В основе его развития лежит билиарная гипертензия, вызванная различными причинами (например, холедохолитиазом) и инфицирование желчи. Клиника: Озноб с лихорадкой, желтуха, боль в правом подреберье (триада Шарко). Обследование:
Лечение: Оперативное лечение – в экстренном порядке (декомпрессия билиарной системы). В условиях билиарной гипертензии при холангите самостоятельное значение консервативной терапии относительно невелико и её целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подготовку больного к проведению срочной декомпрессии желчных протоков. Консервативное лечение:
А) Ненаркотические анальгетики:
Б) Спазмолитики
В) Комбинированные препараты (анальгетики+спазмолитики) Спазмалин 5 мл 2-3 раза в сутки в/, в/м С) Новокаиновая блокада круглой связки печени.
Препараты выбора применение одного из перечисленных препаратов: -амоксициллин/клавуланат 1,2г × 3 раза в сутки в/в -амоксициллин/сульбактам 1,5г × 3-4 раза в сутки в/в, в/м -ампициллинин/сульбактам 1,5г × 4 раза в сутки в/в, в/м -цефтриаксон 1г × 1 раз в сутки в/в, в/м +метронидазол 0,5г × 3 раза в сутки в/в -цефотаксим 1г × 3 раза в/в. в/м + метронидазол 0,5г × 3 раза в сутки в/в -цефоперазон/сульбактам 2-4г × 2раза/сутки в/в, в/м Альтернативные препараты:
6. Инфузионно-капельная терапия не менее 2 л/сутки (объём определяют возрастом больного и состоянием сердечно-сосудистой системы):
Экспресс-диагностика гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита (М.И. Прудков, А.И. Кармацких)
1 балл начисляется за наличие одного или нескольких однородных признаков (одной группы). Оценка данных: При наличии желчнокаменной болезни и признаков острого холецистита 2 и 3 балла соответствуют вероятности гнойно-деструктивного характера воспаления в желчном пузыре (флегмона, эмпиема, гангрена) в 90% - 95% случаев. Острый вирусный гепатит (ОВГ) ОВГ может быть как самостоятельная нозологическая форма (гепатиты А, В, С, Д), так и синдромом при генерализованных вирусных инфекциях (герпетической, аденовирусной, и т.д.) Шифр МКБ – 10 B15 Острый гепатит A B15.0 Гепатит A с печеночной комой B15.9 Гепатит A без печеночной комы B16 Острый гепатит B B16.0 Острый гепатит B с дельта - агентом (коинфекция) и печеночной комой B16.1 Острый гепатит B с дельта - агентом (коинфекция) без печеночной комы B16.2 Острый гепатит B без дельта - агента с печеночной комой B16.9 Острый гепатит B без дельта - агента и без печеночной комы B17 Другие острые вирусные гепатиты B17.0 Острая дельта - (супер) - инфекция вирусоносителя гепатита B B17.1 Острый гепатит C B17.2 Острый гепатит E B17.8 Другие уточненные острые вирусные гепатиты B15 Острый гепатит A B16 Острый гепатит B B17.1 Острый гепатит C B17.2 Острый гепатит E B17.8 Другие уточненные острые вирусные гепатиты Острый вирусный гепатит – острое заболевание печени вирусной этиологии, характеризующееся воспалительно-некротическими изменениями портальных трактов и внутридольковой паренхимы. Клиника: Ведущие симптомы: недомогание, утомляемость, анорексия, тошнота, рвота; гриппоподобный синдром; артрит, крапивница, кожный зуд; болезненность в области эпигастрия; увеличение печени, в более половине случаев – желтуха. Диагностика:
|
Похожие:
 |
Учебное пособие предназначено для использования в учебном процессе... Учебное пособие предназначено для интернов, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования. / Составители: доц.... |
|
Новые поступления в библиотеку чгма 1 Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения : учебное пособие для врачей, системы послевузовского профессионального образования /... |
 |
И социального развития РФ государственное бюджетное образовательное учреждение Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования,... |
|
Диагностика и лечение аллергических заболеваний учебно-методическое пособие Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология... |
|
Профилактика профессионального заражения вич – инфекцией медицинских... Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, ординаторов |
|
Учебное пособие для студентов Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности высшего профессионального образования Педиатрия |
|
Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия... |
|
Руководство к лабораторным занятиям по гигиене детей и подростков... Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов по специальности «Лечебное дело» ипрактикующих врачей |
|
Учебное пособие к практическим занятиям для студентов специальности 050715 «Логопедия» Учебное пособие составлено в соответствии с требованиями действующего Государственного образовательного стандарта высшего профессионального... |
|
Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с Учебное пособие предназначено для студентов стоматологического факультета, врачей-интернов, врачей-ординаторов и стоматологов практического... |
|
Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми... Учебное пособие предназначено для врачей поликлинического звена здравоохранения |
|
1. Общая характеристика послевузовского профессионального образования... Приказ Министерства образования и науки РФ от 16 марта 2011 г. N 1365 "Об утверждении федеральных государственных требований к структуре... |
|
1. Общие положения об инвестиционной деятельности Учебное пособие предназначено для студентов бакалаврского уровня высшего профессионального образования по специальности “Экономика... |
|
Учебное пособие по курсу «общая хирургия» для студентов лечебного факультета Учебное пособие по курсу «Общая хирургия» для студентов лечебного факультета / Под редакцией профессора Б. С. Суковатых. Курск: гбоу... |
|
Руководство по анестезиологии и реаниматологии Рекомендуется Департаментом профессиональной подготовки и развития кадровых ресурсов в здравоохранении мз РФ в качестве учебника... |
|
Учебное пособие предназначено для обучающихся в ординатуре по специальности... Учебное пособие предназначено для обучающихся в ординатуре по специальности Инфекционные болезни |