Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе Тема: Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке. Возможности электрокардиографии, коронарографии, сцинтировании миокарда

Скачать 162.2 Kb.

Название	Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе Тема: Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке. Возможности электрокардиографии, коронарографии, сцинтировании миокарда
Тип	Методические указания

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Методические указания

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии №2
УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой,

профессор Давлетшин Р.А.

_

«23» января» 2017 г.

Методические указания

по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе

Тема: Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке. Возможности электрокардиографии , коронарографии, сцинтировании миокарда.
Дисциплина госпитальная терапия, эндокринология

Специальность (код, название) 31.05.01 – лечебное дело (обучение очно-заочное)

Курс VI

Семестр XI

Уфа 2017

Тема: Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке. Возможности электрокардиографии, коронарографии, сцинтировании миокарда.

На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, эндокринология утвержденной «1» декабря 2016

Рецензенты:

1. зав. кафедрой поликлинической медицины ИПО, д.м.н., проф. Волевач Л.В.

2. зав. кафедрой факультетской терапии, д.м.н., проф. Мирсаева Г.Х.
Автор: к.м.н., доцент Хасанов А.Х.

Утверждение на заседании № 6 кафедры госпитальной терапии №2 от «23» января» 2017 г.

Тема: Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке. Возможности электрокардиографии , коронарографии, сцинтировании миокарда.

Цель изучения темы овладение практическими умениями и навыками диагностики, оказания неотложной помощи, лечения и профилактики при болях в грудной клетки, оценки диагностических возможностей электрокардиографии , коронарографии .

Задачи

Дать определение «кардиалгия»
Изучить этиологию и патогенез различных кардиалгий
Рассмотреть клинику и диагностику различных болей в грудной клетке
Провести дифференциальную диагностику кардиалгий
Назначить дифференцированную терапию при кардиалгиях в зависимости от причины кардиалгии
Определить диагностические возможности элекрокардиографии, коронарографии
Оценить исходы и прогноз при различных хирургических вмешательствах при ИБС

2.Студент должен знать:

До изучения темы

- анатомо-физиологические особенности органов кровообращения;

- методика исследования сердца и сосудов;

- современные положения в понимании этиологии и патогенеза заболеваний, сопровождающихся болями в грудной клетке

- особенности клинической картины, вариантов течения и возможных осложнений; диагностические критерии заболеваний, протекающих с болями в грудной клетке;

- показатели лабораторных и инструментальных методов исследования;

- средства этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии ИБС; оказание неотложной помощи при ангинозных болях; показания к оперативному лечению.

2. После изучения темы

- Этиологию основных заболеваний, протекающих с синдромами острой и хронической кардиалгии;

- Патогенетические механизмы развития кардиалгий при различных заболеваниях;

- Классификацию кардиалгий

- Клиническую картину основных заболеваний, протекающих с синдромом кардиалгии

- Диагностику заболеваний, протекающих с синдромом кардиалгии

- Диагностический алгоритм при синдроме кардиалгии

- Диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов исследования при синдроме кардиалгии

- Дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с синдромом кардиалгии

- Дифференцированную терапию заболеваний, протекающих с синдромом кардиалгии

-Показания к хирургическому лечению ИБС
Студент должен уметь

собрать анамнез, обследовать пациента по органам и системам;
назначить план дополнительного обследования;
оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных;
сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией;
назначить лечение;
провести экспертизу трудоспособности;
назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия

Студент должен владеть

-методами ведения медицинской учетно-отчетной документации дл больных с синдромом кардиалгии;

-методами общего клинического обследования пациентов с болями в грудной клетке;

-интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с кардиалгиями;

-алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом кардиалгии ;

- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза;

-алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию неотложной помощи больным с синдромом кардиалгии .

должен сформировать компетенции: ОК 4, ОПК -6, ОПК -8, ПК-5, ПК-6, ПК 7, ПК 8, ПК 10

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по указанной теме

Ознакомится с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой учебной литературой
Ответить на контрольные вопросы

1.Дать определение синдрома кардиалгии

2.Этиология и патогенез заболеваний, ведущим синдромом которых является кардиалгия.

3. Алгоритм постановки диагноза больным с синдромом кардиалгии

4 Дифференциальная диагностика основных заболеваний, протекающих с синдромом кардиалгии

5. Диагностические возможности различных инструментальных методов исследования при синдроме кардиалгии.

6. Показания и тактика оперативного вмешательства у больных с ИБС.

Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки, учебная комната для самостоятельной работы студентов.
3) Проверить свои знания с использованием тестовых заданий

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ

1. Укажите характер боли при остром коронарном синдроме:

Боли сопряжены с одышкой
Острые боли в грудной клетке, распространяющиеся по ходу аорты
Носят сжимающий или давящий характер, дыхание или изменения положения тела практически не влияют на интенсивность боли
Боли с иррадиацией как в левые так и в правые отделы грудной клетки и шеи

2. При ишемии миокарда последовательно возникают следующие патологические изменения:

Боль -> нарушение диастолы -> нарушение систолы -> изменения на ЭКГ
Нарушение систолы -> изменения на ЭКГ -> нарушение диастолы -> Боль
Изменения на ЭКГ -> нарушение систолы -> Боль -> нарушение диастолы
Нарушение диастолы -> нарушение систолы -> изменения на ЭКГ-> Боль

3. Укажите рентгенологический признак при ТЭЛА:

Расширение дуги аорты:
Симптом Вестермарка (локальное уменьшение легочной васкуляризации)
Расширение восходящей части аорты и ее кальцифицирование
Расширение ствола легочной артерии и корней легких
Выберите ЭКГ- критерий положительной пробы с физической нагрузкой
Горизонтальная депрессия сегмента ST более 0,5 мм
Косовосходящая депрессия сегмента ST
Косонисходящая депрессия сегмента ST
Горизонтальная депрессия сегмента ST более 1мм продолжительностью более 0,08 с

5. К острым нетерпимым болям в груди относят все вышеперечисленное за исключением:

острый инфаркт миокарда
ТЭЛА
пневмоторакс
стенокардия напряжения ФК I

6. Наиболее эффективные анальгетики в острую стадию инфаркта миокарда:

Ненаркотические
Наркотические
Закись азота
Дроперидол

7. Кардиалгии наблюдаются при следующих заболеваниях:

Острый инфаркт миокарда
ТЭЛА
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Аортальный стеноз
верно все
верно 1), 2)

8. Клиническая триада кардиогенного шока:

Головная боль, холодный пот, слабость
Артериальная гипотензия, периферическая гипоперфузия, отек легких
Артериальная гипотензия, холодный пот, слабость
Артериальная гипотензия, бледность, холодный пот

9. Наиболее типичная характеристика PS на лучевой артерии при выраженном стенозе устья аорты:

Медленный, малый, низкий
Неизменный
Частый, большой, высокий
Не прощупывается на обеих руках

10. Наиболее характерными признаками острого перикардита при инфаркте миокарда считается:

Загрудинная боль
Систолический шум
Диастолический шум
Боль и 3-хкомпонентный шум

Эталоны ответов к тестовым заданиям

1.	3
2.	4
3.	2
4.	4
5.	4
6.	2
7.	5
8.	2
9.	1
10.	4

4). Решить ситуационные задачи и ответить на поставленные вопросы
Ситуационная задача № 1
Больной Д., 45 лет обратился в поликлинику с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту, резкую слабость; накануне однократно была рвота съеденной пищей.

В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Боли в эпигастрии появились через 10 часов после выполнения физической работы. Нарушений диеты отмечено не было.

При объективном исследовании: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные. Периферических отеков нет. ЧД-18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС=94 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины не обнаружено. Печень - у края реберной дуги.

Сделан общий анализ крови: эритроциты- 4,0 ^. 10 ¹²/л, гемоглобин - 128 г/л, лейкоциты - 9,8 ^. 10 ⁹ /л, СОЭ -15 мм/час.

Был выставлен предварительный диагноз: обострение язвенной болезни желудка. Назначено противоязвенное лечение и больной направлен на фиброгастроскопию (ФГС). На следующий день во время проведения ФГС больной потерял сознание.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД-60/30 мм рт.ст. Пульс 100 в минуту. Живот мягкий.

На электрокардиограмме: подъем сегмента SТ на 3 мм, Т-отрицательный в отведениях II,III,AVF, увеличение высоты зубца R в отведениях V₁ и V₂, снижение сегмента ST в отведениях V₁ – V₃ , высокие остроконечные зубцы Т в V₁ - V3.

Биохимический анализ крови: лактатдегидрогеназа - 460 ед/л, креатинфосфокиназа - 890 ед/л, аспартатаминотрансфераза - 90 ед/л.
ВОПРОСЫ

1. Чем обусловлено резкое ухудшение состояния больного во время проведения ФГС?

2. Ваша интерпретация электрокардиограммы

3. Ваша интерпретация лабораторных показателей

4. Сформулируйте диагноз

5. Каковы принципы лечения данного состояния?
Ситуационная задача № 2

Больной П., 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. 2 недели назад впервые появились сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, которые купировались после приема нитроглицерина в течение 1-2 минут или в состоянии покоя. В прошлом курил в течение 25 лет. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки, не купирующиеся приемом нитроглицерина. Через 3 часа был осмотрен врачом скорой помощи.

Состояние больного тяжелое, сознание ясное. Беспокоен, боли продолжаются. Кожные покровы цианотичные, конечности холодные и влажные. Шейные вены не набухшие. Частота дыханий - 24 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца - по левой среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины. Пульс - 120 в минуту, малый, мягкий. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД - 75/50 мм рт.ст. Температура тела - 37⁰С.

Бригадой скорой медицинской помощи произведено: морфий 1% - 1,0 подкожно, затем дроперидол и фентанил подкожно, строфантин 0,05%-0,75 мл внутривенно, допамин внутривенно, начиная с 5 мкг/кг через 30 мин. АД повысилось до 95/70 мм рт.ст. и больной был госпитализирован.

Экстренно была снята кардиограмма, на которой определялся зубец Q>0.03 cек., подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец Т в отведениях I, AVL, V₁ - V_3, внеочередные деформированные QRS без предшествующего зубца Р.

В общем анализе крови: эритроциты - 4,0 ^. 10 ¹²/л, гемоглобин - 123 г/л, лейкоциты - 10,0 ^. 10 ⁹ /л, сегментоядерные- 60%, лимфоциты - 20%, моноциты - 10%, СОЭ - 16 мм/час.

В биохимическом анализе крови: креатинфосфокиназа -520 ед/л, лактатдегидрогеназа-420 ед/л. АСТ-40 ед/л
ВОПРОСЫ

1. Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?

2. Выделите основные синдромы, характерные для данного заболевания.

3. Проведите дифференциальную диагностику

4. Сформулируйте диагноз

5. Оцените лечение скорой медицинской помощи
Ситуационная задача № 3

Больная К. 45 лет поступила в стационар ГКБ №13 с жалобами: на боли в области сердца ноющего характера, усиливающиеся при кашле, чихании, дыхании; на повышение температуры тела до 37⁰С, потливость.

При объективном исследовании: Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. ЧД 18 в минуту. При перкуссии легких - ясный легочный звук. Нижние границы легких - в пределах нормы. Дыхание жесткое, везикулярное, хрипов нет. При осмотре в области сердца патологических выпячиваний нет. На уровне 5-го межреберья определяется верхушечный толчок. АД-110/70 мм рт.ст. Перкуторно: правая граница относительной тупости сердца по правому края грудины, верхняя – на 3 ребре, левая - на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии. Аускультативно: в зоне абсолютной тупости сердца выслушивается шум трения перикарда скребущего характера (напоминает хруст снега), усиливающийся при надавливании стетоскопом. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Отеков нет.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови:

Эритроциты- 4,0 ^. 10 ¹²/л, гемоглобин - 135 г/л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты - 9,0 ^. 10 ⁹ /л, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 60%, эозинофилы - 4%, базофилы - 3%, лимфоциты - 15%, моноциты - 12%, СОЭ - 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин (общий) - 13 мкмоль/л, серомукоиды - 15 ЕД., аспартатаминотрансфераза - 20,4ед/л, аланинаминотрансфераза - 23,9 ед/л, холестерин - 3,21 ммоль/л, креатинин - 96 мкмоль/л, глюкоза - 3,9 ммоль/л, общий белок - 80 г/л, СРБ ++

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачная, уд.вес-1016, микроскопия: лейкоциты - 1-0-1, оксалаты ++.

Электрокардиограмма: отмечается конкордантный подъем сегмента ST во всех грудных и стандартных отведениях с переходом в высокий положительный зубец Т.

На эхокардиограмме определяются признаки уплотнения листков перикарда.
ВОПРОСЫ

1.Определите ведущие синдромы заболевания

2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Каковы возможные этиологические факторы данного заболевания?

4.Сформулируйте диагноз.

5.Каковы принципы лечения?
Ситуационная задача № 4

Больной С. 55 лет поступил с жалобами на приступообразные боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, эмоциональном перенапряжении, давящего и сжимающего характера, иррадирующие в левую половину челюсти, лопатку, плечо, длящиеся от нескольких секунд до 5 минут и купирующиеся прекращением физической нагрузки, приемом нитроглицерина; одышку, сердцебиение, утомляемость, общую слабость.

Из анамнеза болезни: ИБС около 10 лет. Регулярно принимает нитроглицерин, нитросорбит, панангин, фуросемид. Ежегодно лечится в стационаре ГКБ №13. Ухудшение состояния - со вчерашнего дня - внезапно усилились боли в сердце, иррадировали в руку, лопатку, длились 2 часа, сопрвождались приступом удушья. Прием 3 таблеток нитроглицерина не купировал до конца приступ боли. Вызвал скорую помощь.

Из анамнеза жизни: работает начальником цеха на УМПО, работа связана с частыми стрессовыми ситуациями. Курит 30 лет, выкуривает в день 10 сигарет, алкоголь употребляет 1 раз в неделю. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, хронический бронхит, подъемы АД до 170/95 мм рт. ст. Наследственность отягощена - отец умер от инфаркта миокарда, сестра матери страдает гипертонической болезнью.

При осмотре: состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Эмоционально лабилен, легко возбудим. Гиперстенического сложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные, чистые, конечности холодные, имеют мраморный вид, отмечается акроцианоз. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Отеков нет. В легких перкуторно-легочный звук, в нижних отделах-притупление; аускультативно-дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и незвучная крепитация. Частота дыхания-25 в минуту. При осмотре области сердца видимых изменений нет, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой, упругий, резистентный. Границы относительной тупости сердца: правая - на 1,0 см кнаружи от правого края грудины, левая соответствует локализации верхушечного толчка, верхняя- на III ребре. При аускультации - тоны сердца глухие, ритм правильный. АД 140/80 мм рт.ст. ЧСС- 86 ударов в минуту. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см.

На электрокардиограмме :ритм синусовый. R_V₆>R_V₅>R_V₄, R₁+S_III>20 мм. В отведениях I, AVL , V_1-3 регистрируются зубцы QS и подъем ST на 5 мм выше изолинии.

На эхокардиограмме - зоны акинезии передней стенки левого желудочка.

ОАК: эритроциты-4,3^.10¹²/л, гемоглобин-130г/л, лейкоциты-9^.10⁹/л, СОЭ-12 мм/час.

В биохимическом анализе крови: лактатдегидрогеназа - 450ед/л, креатинфосфокиназа - 850 ед/л, аспартатаминотрансфераза - 75ед/л, холестерин - 8,1 ммоль/л, триглицериды - 12,3 ммоль/л, глюкоза- 5,5 ммоль/л, общий белок- 82 г/л.

ВОПРОСЫ

1. Перечислите факторы риска ИБС у данного больного

2. Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

4. Развитие какого вида аритмий возможно у больного?

5. Какова тактика лечения больного?
Эталоны ответов на ситуационные задачи

Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1:

1.Ошибочная постановка диагноза привела к развитию кардиогенного шока, как осложнения инфаркта миокарда.

2.На ЭКГ-признаки острого мелкоочагового инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.

3.Показатели кардиоселективных ферментов крови соответствуют первым суткам развития острого инфаркта миокарда.

4.ИБС: острый мелкоочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, абдоминальная форма.Осл.:Кардиогенный шок II степени.

5.Негликозидные кардиотоники (допамин), плазмозаменители, оксигенотерапия, при необходимости-наркотические аналгетики.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 2

1.Впервые возникшая стенокардия напряжения

2.Острый инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка. Осложнение. Кардиогенный шок.

3.На ЭКГ-признаки острого инфаркта миокарда передне-перегородочной области левого желудочка.

4.При шоке медикаменты должны вводиться только внутривенно. Строфантин в первые часы инфаркта миокарда не показан.

5.Болевой; кардиогенный шок.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 3

1.Синдром поражения перикарда, синдром острофазных показателей.

2.Дифференц-ную диагностику необходимо проводить с миокардитом, плевритом, инфарктом миокарда

3.Этиологические факторы могут быть: 1).инфекционные (ревматические, туберкулезные, бактериальные, вызванные простейшими, грибковые, вирусные) 2).асептические (аллергические, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, при злокачественных опухолях, травматические, аутоиммунные, при нарушении обмена веществ, гиповитаминозе С) 3).Идиопатические

4.Сухой, идиопатический перикардит, острое течение

5.Полноценная диета с ограничением соли. Имунносупрессивная терапия кортикостероидами: преднизолон до 20-30 мг/сут. Целесообразно сочетание с НПВС: индометацин, вольтарен, бруфен, витамин С.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 4

1. Факторы риска ИБС у больного С.: малоподвижный образ жизни, курение, гиперхолестеринемия, ожирение, артериальная гипертензия, нервно-психическое перенапряжение.

2. Стенокардия прогрессирующая, мелкоочаговый инфаркт миокарда.

3. ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной области, КТ IV. Осл. НКПА, острая левожелудочковая недостаточность, желудочковая экстрасистолия. Соп. Гипертоническая болезнь III ст. с поражением сердца, медленнопрогрессирующая, среднетяжелое течение, ожирение.

4. Возможность развития пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков.

5. Лидокаин, нитраты, антикоагулянты, тромболитики (в первые 6 ч); диуретики, анальгетики, пеногасители.

Формы контроля освоения заданий по самостоятельной внеадиторной работе студентов по данной теме (тестовые задания, контрольные вопросы, ситуационные задачи)
Рекомендуемая литература

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2т Н.А.Мухин, В.С. Моисеев, А.И. Мартынов Гэотар Медиа, 2010 г.

2. Внутренние болезни : руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Текст] : учебное пособие для студентов, обучающихся по спец. 060101.65 "Лечебное дело", рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России В. Г. Ананченко, Р. М. Ваколюк, В. В. Василенко [и др.] ; под ред. Л. И. ДворецкогоМ. : Гэотар Медиа, 2010.
Дополнительная:

1. Сумин С.А. Неотложные состояния : Учебное пособие. — 8- е изд., перераб. и доп. — М.: ОО О «Медицинское информационное агентство», 2013. — 1104 с

2. Маколкин В.И. Боли в области сердца: Руководство для врачей / В.И. Маколкин, В.А. Сулимов. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. — 192 с.

3. Моисеев B.C., Киякбаев Г.К. Кардиомиопатии и миокардиты. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 352 с.

5. Роберт Хэгглин «Дифференциальная диагностика внутренних болезней» М., Издательство «Триада-Х», 2015 г., 800 с. Перевод с немецкого: Н.П. Ведьмина, Э.Р. Левицкого, Т.И. Меерзон и B.C. Мойсеева.

Электронные ресурсы:

1. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник в 2-х томах Н.А.Мухин, В.С. Моисеев, А.И. Мартынов М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010

Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970414217.html.

500 доступов

2. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник Фомина И.Г. М.: Медицина, 2008

Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN5225039774.html 500 доступов

3. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб. пособие/В.Г. Ананченко [и др.];/ под ред. Л. И. Дворецкого.

М.:ГЭОТАР-Медиа,2010Режимдоступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html.

500 доступов

	Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		Методические указания для обучающихся по внеаудиторной самостоятельной работе нытва 2015 Методические указания для обучающихся по аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работе носят общий характер и адресованы студентам...
	Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, эндокринология утвержденной «1» декабря 2016		Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, утвержденной «24» ноября 2016
	Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, эндокринология утвержденной «1» декабря 2016		Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, эндокринология утвержденной «1» декабря 2016
	Методические указания для студентов по самостоятельной аудиторной... Утверждение на заседании №62 кафедры общей хирургии Башкирского государственного медицинского университета от 18 мая 2013 года		Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: ««Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»»
	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: ««Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»»		Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... Тема: Пневмонии атипичные, этиология, особенности клинического течения, особенности лечения
	Методические указания по выполнению самостоятельной внеаудиторной... Методические указания по выполнению внеаудиторной самостоятельной работы по учебной дисциплине иностранный язык предназначены для...		Характерные признаки (симптомы) сердечного приступа (инфаркта миокарда) Внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгучие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной), продолжающиеся более...
	Характерные признаки (симптомы) сердечного приступа (инфаркта миокарда) Внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгучие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной), продолжающиеся более...		Характерные признаки (симптомы) сердечного приступа (инфаркта миокарда) Внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгучие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной), продолжающиеся более...
	Методические рекомендации по организации самостоятельной внеаудиторной... Мотивация студентов к внеаудиторной самостоятельной работе		Методические указания для обучающихся по внеаудиторной самостоятельной...

«Башкирский государственный медицинский университет»

Похожие: