Федеральные рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению бактериальных гнойных менингитов у детей
|
Скачать 0.84 Mb.
|
КЛАССИФИКАЦИЯЕдиной, общепринятой классификации БГМ нет. Принято разделение БГМ: 1) по первичности поражения ЦНС на первичные и вторичные. 2) по этиологии: менингококковый, пневмококковый, гемофильный, стафилококковый, стрептококковый, эшерихиозный, клебсиеллезный, протейный, сальмонеллезный, синегнойный и др. 3) По характеру течения: - молниеносное, - острое (до 4 недель), - затяжное (до 3 мес), - хроническое (более 3 мес), - рецидивирующее, - осложненное. 4). По форме тяжести - средне-тяжелое, - тяжелое, - очень тяжелое. Осложнения БГМ подразделяются: 1) на интракраниальные - отек головного мозга, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, субдуральный выпот, гипоталамическая дисфункция, вентрикулит, эпендиматит, инфаркт, гидроцефалия, дислокационный синдром, синдромы вклинения; 2) общеинфекционные - септический шок, ДВС-синдром, синдром полиорганной недостаточности и др.
БГМ - характеризуются сочетанием общеинфекционной симптоматики, наличием менингеального и общемозгового синдромов, реже очаговых неврологических симптомов. Классическая триада БГМ представлена сочетанием лихорадки, ригидности мышц затылка и нарушением сознания. Клиника заболевания во многом определяется возрастом больного. Чем младше пациент, тем менее специфичны проявления болезни. «Классическую» картину БГМ чаще можно наблюдать у детей старше 6 месяцев жизни и у взрослых. В ряде случаев отсутствие типичных для БГМ симптомов отмечается не только у младенцев, но и в дебюте заболевания у детей более старшего возраста и подростков, что делает затруднительным клиническую диагностику БГМ, основанную на доказательной базе. Общеинфекционная симптоматика представлена вялостью, слабостью, снижением аппетита, в сочетании с различными проявлениями интоксикационного синдрома, могут отмечаться катаральные и диспептические явления. Заболевание обычно начинается остро, с внезапного подъема температуры тела до 38-40 С. Характерна ригидность температуры к введению «литических» смесей. В некоторых случаях неблагоприятного течения температура тела после краткого подъема или даже без него падает до нормальных или субнормальных цифр, что не соответствует тяжести состояния ребенка, и связано, как правило, с развитием септического шока. У 10-20% детей с БГМ имеются различные высыпания на кожных покровах. Сыпь в дебюте заболевания м.б. как изначально геморрагической, так и пятнисто-папулезной, что часто расценивается как аллергическая реакция на прием препаратов. В течение последующих нескольких часов появляются геморрагические элементы различного размера и формы от 1-2-х мелких пятен до массивной, звездчатой распространенной сыпи со склонностью к слиянию (характерно для менингококковой, реже для гемофильной инфекции). Менингеальный синдром представляет собой комплекс симптомов, обусловленных раздражением или воспалением мозговых оболочек. Он включает общемозговые и собственно менингеальные симптомы. Общемозговые симптомы проявляются интенсивной распирающего характера головной болью, гиперестезией, повторной рвотой, нарушением сознания. Для детей грудного возраста характерно резкое беспокойство, пронзительный немотивированный «мозговой» крик, тремор ручек, подбородка, обильные срыгивания, гиперестезия, запрокидывание головы кзади. Визуально может выявляться выбухание большого родничка, расхождение сагиттального и коронарного швов, увеличение окружности головы с расширением венозной сети; более редко можно наблюдать западение родничка как признак внутричерепной гипотензии. Дети старшего возраста жалуются на сильную распирающую головную боль. Одним из типичных симптомов является повторная рвота, обычно «фонтаном», не связанная с приемом пищи, особенно в утренние часы или ночью. Характерна общая гиперестезия (кожная, мышечная, оптическая, акустическая). Нарушения сознания характеризуются сменой периода возбуждения в дебюте заболевания, оглушением, сопором и комой. В 30-40% случаев в первые сутки от начала заболевания отмечается развитие судорог, которые могут быть как кратковременными и носить характер фебрильных, так и длительных с развитием судорожного статуса в структуре судорожно-коматозного синдрома на фоне нарастающего отека головного мозга (ОГМ). Менингеальные симптомы. Ригидность мышц затылка: невозможность пригибания головы к груди в результате напряжения мышц - разгибателей шеи. Менингеальная поза («поза ружейного курка» или «лягавой собаки»), при которой больной лежит на боку с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами. Симптом Кернига: невозможность разгибания в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах (у новорожденных он является физиологическим и исчезает к 4-му месяцу жизни). Симптом Брудзинского средний (лобковый): при надавливании на лобок в позе лежа на спине происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах. Симптом Брудзинского нижний (контралатеральный): при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах. Выраженность менингеальных симптомов зависит от сроков заболевания и возраста больного. У детей первых месяцев жизни даже при выраженном воспалении оболочек типичных менингеальных симптомов выявить не удается более чем в половине случаев. У детей старше 6 месяцев клиника более отчетливая, а после года, те или иные менингеальные симптомы могут быть определены практически у всех пациентов. Для диагностики БГМ у детей наиболее значимо определение ригидности мышц затылка {C}. Очаговые нарушения обусловлены инфарктом, тромбозом корковых вен и синусов, отеком мозга, ликворологическими нарушениями, субдуральным выпотом, развитием энцефалита, непосредственным токсическим воздействием не структуры нерва. Из черепных нервов чаще вовлекаются глазодвигательные, лицевые, слуховые и вестибулярные. Мышечный тонус у больных в начале заболевания обычно понижен, глубокие рефлексы высокие, часто отмечается анизорефлексия, двусторонний симптом Бабинского. В коматозном состоянии может наблюдаться атония и арефлексия. Учитывая тот факт, что отсутствие типичных менингеальных симптомов не исключает диагноза БГМ, у всех детей со стойкой лихорадочной реакцией, особенно при неэффективности традиционно используемых антипиретиков, проявлениями общемозгового синдрома (симптомы угнетения/раздражения ЦНС) и /или судорогами на фоне гипер- или нормотермии должен проводиться дифференциальный диагноз с бактериальным гнойным менингитом. {C}
Диагностика БГМ у детей производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести состояния и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть: - наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; - неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением; - угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалиста по профилю; - отказ от лечения. Клиническая диагностика Учитывая, что в дебюте БГМ, особенно у детей раннего возраста специфической симптоматики менингита может не выявляться, все дети с фебрильной лихорадкой, особенно в сочетании с появлением сыпи, не исчезающей при надавливании, изменениями поведения, судорогами должны рассматриваться в плане дифференциальной диагностики с БГМ. При осмотре больного уточняются:
Регистрируются (и заносятся в медицинскую документацию) :
# клиника характерна не только для БГМ, но и для бактериального сепсиса различной этиологии. *Сыпь на ранних этапах может носить характер пятнистой либо пятнисто-папулезной; элементы могут исчезать при надавливании (rush-сыпь). Геморрагические элементы могут появляться через несколько часов от возникновения rush-сыпи, размеры, форма и количество геморрагий колеблется от единичных элементов 2-3 мм, до обильной, распространенной, склонной к слиянию. Выявление признаков септического шока :
Выявление признаков отека головного мозга:
Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам Клинически тяжесть БГМ определяется выраженностью внутричерепной гипертензии и системной воспалительной реакции. При развитии ОГМ, интракраниальных осложнений (инфаркт, вентрикулит, субдуральный выпот, абсцесс, эмпиема и др.), септического шока, ДВС-синдрома, СПОНа – заболеваниие расценивается как тяжелое. При отсутствии экстра - и интракраниальных осложнений БГМ, развития ОГМ – заболевание расценивается как средней тяжести. Эпидемиологическая диагностика БГМ При постановке диагноза учитывается:
Лабораторная диагностика Перечень обязательных и дополнительных лабораторных исследований при БГМ приведен в таблице 4. Таблица 4 Лабораторные исследования при подозрении на БГМ
Критерии лабораторного подтверждения диагноза Лабораторное подтверждение диагноза БГМ основывается только на данных исследований ЦСЖ. {D} Всем больным с подозрением на БГМ, при отсутствии противопоказаний, как можно ранее с момента поступления в стационар должна проводиться люмбальная пункция для исследования ЦСЖ {D; GGP} Противопоказаниями для проведения люмбальной пункции являются: :
СМП должна проводиться только после стабилизации пациента при отсутствии противопоказаний {GGP}. У новорожденных БГМ может быть заподозрен при наличии более 20 клеток в мкл. При клинических проявлениях заболевания цитоз менее 20 кл/мкл не исключает диагноза БГМ при обнаружении в ЦСЖ возбудителя (высев, ПЦР), кроме того на результат могут влиять сроки проведения пункции от момента дебюта заболевания и предшествующее введение антибиотиков. У детей старше 1 мес наличие БГМ можно заподозрить при выявлении более 5 кл/мкл, либо 1 нейтрофила/мкл ЦСЖ при обнаружении в ЦСЖ возбудителя. Для БГМ характерен нейтрофильный плеоцитоз более 1000 кл/мкл, однако в отдельных случаях, когда СМП проводится в первые часы от начала заболевания, количество клеток в ЦСЖ может быть менее 1000/мкл и даже нормальным. Уровень белка, как правило, повышен (1 – 6 г/л). Ликворное давление повышено более 200 мм водного столба (Таблица 5.). Таблица 5. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Фгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков |
|
Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков |
|
Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома Влияние адьювантного лекарственного лечения на развитие постмастэктомического отека |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы Мкб-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной... |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной... Гбоу впо “Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова” |
|
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом |
|
Гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению заболеваний... Рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции |
|
Национальные Рекомендации внок и оссн по диагностике и лечению хсн... Беленков Ю. Н., Васюк Ю. А., Галявич А. С., Глезер М. Г., Даниелян М. О., Коц Я. И., Лазебник Л. Б., Лопатин Ю. М., Маколкин В. И.,... |
|
Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист... |