На поздних стадиях ВИЧ-инфекции для выявления туберкулеза проводят внеочередные и плановые обследования следующему контингенту больных:
-
Внеочередные осмотры фтизиатра показаны лицам, имеющим неясной этиологии:
легочную патологию,
генерализованное заболевание,
длительную лихорадку.
2. В плановом порядке систематические медицинские осмотры 2 раза в год показаны лицам:
перенесшим туберкулез,
с положительной реакцией на туберкулин.
Частота осмотров и объем обследования определяются на поздних стадиях ВИЧ-инфекции индивидуально в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом.
Плановое обследование больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, относящихся к группе высокого риска заболевания туберкулезом, проводимое 2 раза в год, включает:
осмотр фтизиатра;
лучевую диагностику органов грудной клетки;
туберкулиновую пробу;
исследование мокроты на микобактерии туберкулеза.
Плановое обследование больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, относящихся к группе высокого риска заболевания туберкулезом, включает:
осмотр фтизиатра и исследование мокроты на микобактерии туберкулеза 1 раз в квартал;
лучевую диагностику органов грудной клетки и туберкулиновую пробу 2 раза в год.
Мероприятия по минимизации случаев контакта больных
ВИЧ-инфекцией с больными туберкулезом
Для снижения вероятности контакта больных ВИЧ-инфекцией с очагами туберкулезной инфекции необходимо:
предупредить попадание больных ВИЧ-инфекцией в очаги туберкулеза;
информировать пациентов о мерах профилактики туберкулеза и путях предотвращения контакта с больными туберкулезом.
Принципы диспансерного наблюдения фтизиатра за вновь выявленными больными ВИЧ-инфекцией.
При выявлении ВИЧ-инфекции пациента направляют в кабинет скрининговой диагностики туберкулеза к фтизиатру для первичного осмотра и обследования.
Для определения степени риска заболевания туберкулезом и формирования групп высокого риска необходимо:
провести осмотр пациента и отметить в амбулаторной карте анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулезом;
провести лучевое обследование органов грудной клетки, создавая рентгенологический архив больного;
провести туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, с обязательной регистрацией результатов в амбулаторной карте.
При выявлении «виража», гиперергической пробы Манту с 2 ТЕ или усиливающейся реакции на туберкулин, с учетом стадии ВИЧ-инфекции, необходимо решить вопрос о назначении превентивной противотуберкулезной терапии.
При появлении клинических симптомов туберкулезной инфекции со стороны любых органов и тканей необходимо провести бактериологическое исследование соответствующего отделяемого на наличие микобактерий туберкулеза (мокроты, плеврального экссудата, отделяемого из свищевых ходов, мочи, менструальной крови и пр.).
Всех больных ВИЧ-инфекцией из группы высокого риска заболевания туберкулезом при ухудшении состояния и госпитализации обязательно осматривает фтизиатр.
Информирование больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе
При первичном обследовании на туберкулез необходимо информировать больного ВИЧ-инфекцией о туберкулезной инфекции, о значении её своевременной диагностики. Больным ВИЧ-инфекцией необходимо рассказать о симптомах туберкулеза и особенностях его проявлений на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Необходимо провести беседу о путях распространения туберкулезной инфекции и мерах по ее профилактике.
Важно предупредить больного об опасности попадания в очаги туберкулезной инфекции, о возможных контактах с больными туберкулезом при совместном употреблении наркотиков. При возможном заражении туберкулезом в результате семейного контакта необходимо информировать пациентов об опасности контакта, необходимости соблюдать противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия, о необходимости обследования членов семьи при симптомах подозрительных на туберкулез.
Важно рассказать пациенту о том, что туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией может быть излечен, в том числе и на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Одновременно разъяснить больному возможность и необходимость сочетания противотуберкулезной и антиретровирусной терапии и их эффективность при аккуратном лечении.
Организация фтизиатрической помощи при выявлении туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.
При выявлении активной формы туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией, его направляют для лечения в противотуберкулезное учреждение по месту жительства (стационарное или амбулаторное, первое – предпочтительней).
Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией должен быть подтвержден фтизиатрической ЦВКК (центральной врачебной контрольной комиссией). На все случаи туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, фтизиатру ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» направляется «Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией» (форма №263/у-ТВ). Ее закодированный дубликат фтизиатр ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» направляет в Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией МЗ РФ (приказ МЗ РФ от 13.11.03г. №547 «Об утверждении учетной формы №263/у-ТВ «Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией»).
При выявлении туберкулезных изменений неясной активности, больной должен быть направлен в противотуберкулезный диспансер по месту жительства для взятия на диспансерный учет в ГДУ 0Б, проведения пробной терапии и уточнения активности туберкулезного процесса. При выявлении активности туберкулезного процесса, больного переводят в 1А группу диспансерного учета и проводят противотуберкулезную терапию в соответствии со стандартными режимами (приказ № 109 от 21.03.03г. МЗ РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»).
При отсутствии активности и наличии остаточных изменений спонтанно излеченного туберкулеза, больного снимают с учета противотуберкулезного диспансера и направляют к фтизиатру ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» для диспансерного наблюдения в группе высокого риска по заболеванию туберкулезом.
Превентивное лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
Превентивное лечение туберкулеза – это прием одного или более противотуберкулезных препаратов лицами, инфицированными микобактериями туберкулеза, при отсутствии у них проявлений туберкулезного процесса, с целью предупреждения развития туберкулеза. ВИЧ-инфекция, вызывающая иммунодефицит – самый мощный фактор для прогрессирования латентной туберкулезной инфекции. Превентивная терапия назначается после исключения заболевания туберкулезом и проводится в кабинете скрининговой диагностики ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ».
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции показания превентивному лечению туберкулеза те же, что и у не инфицированных ВИЧ. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции превентивное лечение проводится лицам: с положительной туберкулиновой пробой и относящимся к группе высокого риска заболевания туберкулезом.
Показанием к началу превентивной терапии лицам из группы высокого риска заболевания туберкулезом является регистрация хотя бы одного из трех критериев, свидетельствующих о выраженном иммунодефиците:
– уровень CD4-лимфоцитов ниже 200 кл./мкл;
– число лимфоцитов менее 1200 кл./мкл;
– развитие оппортунистических инфекций.
Превентивное лечение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции проводится по одной из следующих схем:
1. изониазид 5 мг/кг и пиразинамид 25 мг/кг в течение 3-х месяцев. В дальнейшем тактика зависит от состояния пациента: при прогрессировании иммунодефицита прием препаратов продолжается, при повышении показателей иммунного статуса – прекращается. Пациент наблюдается и проходит контрольное обследование у фтизиатра в течение 4-х месяцев 1 раз в 2 недели. Для профилактики побочного действия изониазида назначают пиридоксин в дозе 6мг в сутки;
2. изониазид 5 мг/кг в день в сочетании с пиридоксином (витамин B6) 50 мг в день в течение 9 или 12 месяцев с перерывами (либо ежедневно в течение 6 месяцев);
3. изониазид 10 мг/кг и пиридоксин 100 мг 2-3 раза в неделю 9 или 12 месяцев;
4. рифампицин 10 мг/кг и пиразинамид 25 мг/кг ежедневно в течение 2 или 3 месяцев;
5. пиразинамид 25 мг/кг и рифабутин (сут. доза зависит от схемы ВААРТ) в течение 2 месяцев.
Специфическая профилактика туберкулеза у детей, рожденных от матерей, больных ВИЧ-инфекцией
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний», приказом Минздрава РФ от 27 июня 2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям», приказом Минздравсоцразвития от 30.10.2007 г. № 673 «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям», иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок (по индивидуальному графику прививок) и в соответствии с инструкциями по применению вакцин. Иммунизация проводится только зарегистрированными и разрешенными к применению в Российской Федерации в установленном порядке вакцинами. Вакцинацию вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М проводят за 1 месяц до и через 1 месяц после других профилактических прививок.
Иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, проводится с учетом следующих факторов: вида вакцины, наличия иммунодефицита, сопутствующих заболеваний.
Вакцинация вакциной БЦЖ-М детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» проводится после иммунологического обследования для исключения иммунодефицитного состояния. При наличии у больного ВИЧ-инфекцией ребенка иммунодефицита введение вакцины БЦЖ противопоказано.
Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М в субъектах РФ с показателями заболеваемости туберкулезом ниже 80 на 100 тыс. населения и вакциной БЦЖ – в субъектах РФ с показателями заболеваемости туберкулезом, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом.
В случае рождения ребенка от матери, больной туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, привитой ребенок должен быть отлучен от матери на 2 месяца, то есть на период формирования противотуберкулезного иммунитета.
Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям в 7 и 14 лет при отсутствии противопоказаний (иммунодефицитного состояния и пр.), после предварительного обследования для исключения иммунодефицита.
Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных
ВИЧ инфекция в большинстве случаев приводит к ослаблению иммунной системы организма, что, в свою очередь, делает возможным развитие клинических проявлений вторичных поражений организма. Данные поражения чаще всего вызываются условно-патогенными возбудителями и относительно редкими опухолями. У лиц с иммунодефицитом они называются оппортунистическими (т.е. развивающимися только при возникновении благоприятных условий для их развития). Оппортунистические заболевания – основная причина поражений и летальных исходов у больных СПИДом. Их развитие и течение определяют клиническую картину и тяжесть заболевания.
Ниже представлены наиболее значимые оппортунистические инфекции, развивающиеся у ВИЧ-инфицированных больных:
Среди грибов – оппортунистических агентов, прежде всего, следует выделить грибы рода candida, которые повсеместно распространены, и у больных ВИЧ-инфекцией могут вызывать поражение любого органа, начиная с кожи и заканчивая тяжелыми проявлениями эзофагита, гастроэнтерита или колита.
Помимо относительно благоприятно протекающих кандидозов слизистых оболочек и кожи, возможны тяжелые висцеральные формы микоза, чаще с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.
Симптомы и течение. Кандидоз слизистой оболочки полости рта (молочница) проявляется в виде белых налетов (сплошных или в виде изолированных участков) на слизистой оболочке щек, задней стенки глотки, на языке. Пораженные места обычно безболезненны, но при уплотнении налета, образовании трещин может быть нерезко выраженная болезненность в полости рта. При кожном кандидозе отмечаются краснота, мацерация кожи, могут быть баланиты, зуд в области заднего прохода, паронихии. При локализации на коже промежности или на мошонке могут наблюдаться отдельные пустулезные элементы. При хроническом кожно-слизистом кандидозе могут развиваться поражения в виде гиперкератоза, поражения ногтей, гнездного облысения в сочетании с длительными изменениями слизистых оболочек. Более глубокие поражения слизистых оболочек (что нередко отмечается при диссеминированых формах) проявляются в обширных изменениях, при которых налеты распространяются на слизистые оболочки пищевода, желудка, трахеи, бронхов. Это сопровождается нарушением глотания и загрудинными болями. Может развиться массивное кандидозное поражение слизистой оболочки после катетеризации мочевого пузыря. Гематогенно диссеминированные формы кандидоза (кандидозный сепсис) характеризуются тяжелым течением, высокой лихорадкой неправильного типа с повторными ознобами, перемежающимися с обильным потоотделением, выраженными симптомами общей интоксикации. Сопровождаются поражением различных органов (легких, желудочно-кишечного тракта, мозга, почек и др.). Характерно наличие нескольких очагов поражений. Часто развиваются поражения сетчатки (один или несколько очагов), процесс распространяется на стекловидное тело. Отмечается боль в глазу, нарушение зрения. Гематогенное поражение легких характеризуется развитием инфильтратов. Больных беспокоит сильный кашель, вначале сухой, затем с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной мокроты, иногда с прожилками крови. При рентгенологическом исследовании выявляются инфильтраты, чаще в нижних долях, склонные к слиянию; нередко наблюдается распад с образованием полостей. В процесс может быть вовлечена плевра, прикорневые лимфатические узлы увеличены и уплотнены. При вторичном кандидозе легких (на фоне пневмонии, туберкулеза) необходимо учитывать изменение клинической симптоматики (ухудшение общего состояния, появление гектической лихорадки и др.). При кандидозе кишечника отмечаются боли в животе, вздутие кишечника, понос, испражнения часто содержат примесь крови, могут быть боль в области прямой кишки и зуд в области заднего прохода. Кандидоз органов пищеварения обычно сопровождается сплошным поражением слизистых оболочек полости рта, пищевода, желудка. Кандиды могут обусловить развитие гнойного менингита и абсцесса мозга. При гематогенной диссеминации может развиться абсцесс почек с последующей азотемией. Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется в виде артритов, остеомиелитов, миозитов.
Лечение: флюконазол 200 мг per os в первый день, затем – 100 мг 1 р/сут в течение 7-14 дней; итраконазол (раствор) 200 мг per os ежедневно или 100 мг per os 2 р/сут х 14 дней. При менингите, вызванном грибами рода candida амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг в/венно 1 р/сут х 1-2 месяца.
Цитомегаловирусная инфекция характеризуется многообразными проявлениями от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Возбудитель - Cytomegalovirus hominis, относится к вирусам герпеса (семейство Herpesviridae).
Пути передачи: воздушно-капельный путь, половой путь, при переливании крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты, от матери плоду – чаще всего при первичной цитомегаловирусной инфекции или реактивации латентной инфекции во время беременности. Цитомегаловирусная инфекция у лиц с иммунодефицитами начинается с продолжительной лихорадки, недомогания, анорексии, ночных потов, миалгии и артралгии. Может проявляться энцефалитом (воспаление вещества мозга), поражением черепных нервов, сонливостью, дезориентацией, нистагмом. Ретинит – воспаление сетчатки глаза – распространенная причина потери зрения у больных со сниженным иммунитетом. Так же возможно полиорганное поражение – поражение вирусом практически всех органов, приводящее к их дисфункции, что часто является причиной смерти от цитомегаловирусной инфекции. Постоянно поражаются органы дыхания, что проявляется в одышке, гипоксии, больных беспокоит сухой кашель. Рентгенологически выявляются интерстициальные, реже инфильтративные изменения, обычно двухсторонние, локализующиеся преимущественно в нижних долях. Также цитомегаловирус вызывает поражение желудочно-кишечного тракта. Могут развиться язвы пищевода, желудка, кишечника (толстого и тонкого). Язвы могут приводить к кровотечениям, при перфорации развивается перитонит. Нередко развивается цитомегаловирусный гепатит. У больных СПИДом цитомегаловирусная инфекция часто приводит к развитию хронического энцефалита или к появлению подострой энцефалопатии.
|
