618. 51. 8-06-089 Тоноян Лиана Агабеки тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод

Скачать 293.25 Kb.

Название	618. 51. 8-06-089 Тоноян Лиана Агабеки тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод
страница	1/3
Тип	Автореферат

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Автореферат

1 2 3

На правах рукописи

УДК: 618.51.8-06-089

Тоноян Лиана

Агабеки
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ

ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
14.00.01 - "Акушерство и гинекология"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава"

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Манухин Игорь Борисович
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор Клименко Петр Афанасьевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов Росздрава"
Защита состоится "___" __________ 2007г.

в ___ часов на заседании диссертационного совета К 208.041.01 при

ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава " (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета

(127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан "___" __________ 2007г.
Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

______________________________________________________________

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Среди проблем современного акушерства одно из ведущих мест занимает такое осложнение родов, как преждевременное излитие околоплодных вод.

Согласно данным литературы распространенность преждевременного излития околоплодных вод составляет от 3 до 19 %. По данным Е. Н. Кравченко (1990г) роды, осложненные преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности, составляют 15,1 %. По данным А. Л Жилко (1992г) преждевременный разрыв плодных оболочек служит причиной преждевременных родов в 42,2 % случаев, осложняет течение преждевременных родов в 19,95%. Вопросы этиологии и патогенеза преждевременного излития околоплодных вод, несмотря на многочисленные исследования, окончательно не установлены, хотя ведущим фактором преждевременного излития околоплодных вод считают инфицирование (F. Arias et al., 1997). Daneshmand SS и соавт., (2002) пришли к выводу, что независимо от воспаления, которое считается причиной преждевременного разрыва плодных оболочек, есть увеличение сосудистого эндотелиального фактора, а воспаление возникает после преждевременного разрыва плодных оболочек. Moberg et al., (1978) считают, что морфо – функциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной с выраженным доминированием лактобактерий, что снижает вероятность контаминации плода условно-патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути. Но роды приводят к существенным изменениям качественного и количественного состава микрофлоры влагалища. Существенно увеличиваются количества неспорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов (преимущественно бактероидов), эшерихий и снижаются уровни лактобактерий и бифидобактерий. Нарушения нормальной вагинальной микрофлоры способствуют развитию такого инфекционного осложнения, как эндометрит. Один из механизмов поддержания нормальной микрофлоры влагалища связан с образованием лактобактериями в процессе их метаболизма молочной кислоты и других органических кислот, поддерживающих низкий рH влагалищной среды. Закисление различных сред в процессе роста лактобактерий подавляет пролиферацию таких условно –патогенных микроорганизмов, как Кандида, пептострептококков, бактероидов, гарднерелл и других бактерий, выделяющихся из влагалища женщин с дисбиотическими нарушениями. Грамотрицательные облигатно- анаэробные бактерии, некоторые их виды, обладают патогенными свойствами: в составе клеточной стенки содержат липополисахарид, который является индуктором ИЛ-8, основного цитокина, запускающего воспалительный процесс. Они способны вырабатывать янтарную кислоту, ингибирующую миграцию полиморфноядерных нейтрофилов и их фагоцитарную способность. Следовательно, при этом возрастает возможность инфицирования плода и матери.

Важность изучения данной проблемы и в том, что отсутствует общепринятая тактика ведения родов при нарастании безводного промежутка.

Без всестороннего изучения состояния организма рожениц, иммунологических проявлений, вызванных нарастанием безводного промежутка, невозможно выявить закономерности развития инфекционно - воспалительных осложнений и научно обосновать лечебно-профилактические мероприятия при преждевременном излитии околоплодных вод. В настоящее время нет единого мнения относительно эффективности профилактического назначения антибактериальных препаратов и выбора метода родоразрешения при нарастании безводного промежутка. Следовательно, первостепенной задачей отечественной медицинской науки и практического здравоохранения является разработка тактики ведения родов с преждевременным излитием околоплодных вод, с целью уменьшения инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных.
Цель исследования: уменьшение инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных в результате разработки рациональной системы прогнозирования и тактики ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод.
Задачи исследования:

Определить состояние рожениц и новорожденных при различных временных интервалах преждевременного излития околоплодных вод.
Изучить состояние микроценоза влагалища и шейки матки при преждевременном излитии околоплодных вод.
Изучить состояние иммунного гомеостаза у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод.
Разработать критерии прогнозирования гнойно-септических осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод у родильниц и новорожденных.
Разработать оптимальную акушерскую тактику при преждевременном излитии околоплодных вод.

Научная новизна исследования: впервые на большом клиническом материале изучено влияние антибактериального препарата на микроценоз родовых путей и соотношение молочной и янтарной кислот, в зависимости от длительности безводного промежутка. Выявлена высокая обсемененность родовых путей и метаболический дисбаланс (после 18 часов безводного промежутка), что является основанием для проведения антибактериальной терапии с целью профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц и новорожденных после 12 часов безводного промежутка.
Практическая значимость работы: в результате проведенных исследований разработана тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод, расширены показания для операции кесарева сечения при безводном промежутке до 18 часов, так как риск инфекционных осложнений у родильниц и у новорожденных не отличается от таковых при родах со своевременным излитием околоплодных вод при профилактике гнойно-септических осложнений у рожениц после 12 часов безводного промежутка. Предложенная тактика апробирована на базе ГКБ№36 г. Москвы. Доказана возможность оперативного родоразрешения (кесарево сечение) в пределах 18 часового безводного промежутка. При ведении родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод, необходим контроль гемограммы, микроценоза влагалища, общего состояния роженицы. Учитывая высокую чувствительность к амоксиклаву бактерий влагалища и шейки матки, показано применение данного антибактериального препарата при родах с преждевременным излитием околоплодных вод.
Личный вклад автора.

Автором лично проведено обследование и лечение 145 беременных женщин, у которых изучены особенности анамнеза, характер течения настоящей беременности и исходы родов, послеродового периода и перинатальные показатели.

В ходе сбора материала для диссертационной работы автором были проведены микробиологические, хроматологические и иммунологические методы исследования, позволяющие оценить состояние биоценоза родовых путей и иммунологические признаки воспалительной реакции организма рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод, при различных временных интервалах, с целью разработки тактики ведения родов. Автором самостоятельно проводилось выполнение расчетов, обработка и обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Состояние рожениц и новорожденных при различных временных интервалах преждевременного излития околоплодных вод.

2. Состояние микроценоза влагалища и шейки матки у рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод, с различной длительностью безводного промежутка.

3. Состояние иммунитета рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод, с различной длительностью безводного промежутка.

4. Акушерская тактика при ведении родов с преждевременным излитием околоплодных вод и исходы родов.
Публикации.

Основные результаты исследования опубликованы в 4 печатных работах, и в журнале, рекомендованном ВАК.
Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты исследования и основные рекомендации внедрены в работу родильного отделения городской клинической больницы №36 г. Москвы и в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
Апробация работы.

Материалы исследования доложены на ХХVII, ХХVIII итоговых конференциях общества молодых ученых МГМСУ (2005, 2006), научно – практической конференции по «клинико - фармакологическим подходам в оптимизации фармакотерапии» (2006), на 8- ом Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (2006), в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК России. Диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО « Московского государственного медико - стоматологического университета Росздрава».

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы (глава I); общей характеристики материала и методов исследования (глава II); изложения полученных результатов (главы III, IV, V, VI);обоснования акушерской тактики (глава VII); обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 119 страницах машинописи, содержит 19 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками. Указатель литературы включает 70 отечественных и 99 зарубежных источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.
Для решения поставленных в работе задач нами были обследованы 125 женщин, поступивших для родоразрешения в родильное отделение ГКБ №36 г. Москвы, с преждевременным излитием околоплодных вод, в возрасте от 18 до 38 лет, со сроками беременности от 34 до 41 недели.

В зависимости от продолжительности безводного промежутка были выделены следующие группы:

1- ая группа – продолжительность безводного промежутка до 12 часов.

2- ая группа - продолжительность безводного промежутка от 12 - 18 часов.

3- тья группа – продолжительность безводного промежутка более 18 часов.

4 –ая группа – роженицы со своевременным излитием околоплодных вод.

Основную группу составили 125 рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод. Контрольную группу составили 20 рожениц со своевременным излитием околоплодных вод, беременность и роды которых протекали без осложнений и завершились рождением доношенных зрелых новорожденных.

Анализировались данные соматического и акушерского анамнеза, (наличие хронических, острых заболеваний, травм, операций, гинекологический анамнез, количества и исходы беременностей, наличие искусственных абортов, течение данной беременности по триместрам, осложнения при данной беременности, острые респираторные заболевания, острые заболевания и обострения хронических воспалительных заболеваний, наличие инфекционных заболеваний, инфекций, передающихся половым путем; бактериального вагиноза).

Проводилось объективное исследование, клинико-лабораторное обследование рожениц.

Для диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек проводилось исследование влагалищного содержимого. Материалом для исследования служило содержимое заднего свода влагалища или канала шейки матки. Для обнаружения околоплодных вод во влагалищном содержимом проводилась микроскопия сухого остатка.

Бактериологические методы исследования.

Изучение биоценоза родовых путей проводилось исследованием материала с использованием штриховой техники посева на половину чашки Петри, на питательных средах: Шедлера, Уриселект-4, Эндо, Сабуро, сахарный бульон, с инкубированием при температуре 37⁰С, в течение 48- 72 часов. При появлении роста на плотных средах проводился подсчет колоний различной морфологии. При помутнении бульона делались мазки на стекле (окраска по Граму) и, в соответствии с результатами микроскопии, производились высевы на плотные среды (кровяной агар, эндо, желточно - солевой агар) с дальнейшей идентификацией культур. Для определения анаэробной флоры (лактобактерий, пептострептококков и др.) производился высев на среды Шедлера и Уриселекта-4, в анаэростате. Посевы выдерживались в термостате в течение 48- 72 часов, при температуре 37⁰С. После видовой идентификации микроорганизмов определялась их чувствительность к антибактериальным препаратам с помощью метода диффузии в агар, с использованием бумажных дисков.
Газохроматографические методы исследования.

С целью определения дисбиотических нарушений, а также выявления структурного и метаболического дисбаланса, использовался метод газожидкостной хроматографии для определения продуктов метаболизма лактобактерий и облигатно-анаэробных микроорганизмов - молочной и янтарной кислот, с целью косвенного определения соотношения лактобактерий и облигатно-анаэробной флоры (бактероидов, фузобактерий, пептострептококков, пептококков). Газохроматографический анализ проводился на газовом хроматографе фирмы «Perkin-Elmer F-22». Газ-носитель - гелий. Детектор - пламенно-ионизационный. Разделение кислот проводилось при температуре термостата 110^оС на кварцевой капиллярной колонке длиной 40 м, с внутренним диаметром 0.3 мм. В качестве неподвижной фазы использовался сополимер полиэтиленгликоля с терефталевой кислотой, который наносили на кварц толщиной слоя 0.35 мкм по методике.
Иммунологические методы исследования.

Проводилось иммунологическое исследование сыворотки крови роженицы (определение ФНО-альфа, интерлейкина-1бета, интерлейкина-8, иммуноглобулинов А, М, G). Для определения в сыворотке крови иммуноглобулинов использовались иммунодиффузные планшеты на иммуноглобулины А, М, G для радиальной иммунодиффузии, имеющие форму кольца и содержащие агаровый гель со специфической антисывороткой против Ig G, Ig A, Ig M, и наборы для иммуноферментного анализа ФНО - альфа, ИЛ1- бета, ИЛ-8).

Статистические методы анализа.

Для обработки количественных показателей использовались методы вариационной статистики. Все цифровые данные, полученные при проведении исследования, были подвержены статистической обработке на ПК РС IBM 586. Применены следующие методы статистической обработки: вычисление средних и относительных величин, параметрические и непараметрические методы оценки достоверности результатов исследования.

Параметрические методы оценки достоверности результатов исследования представлены применением критерия Стьюдента для больших и малых выборок. Непараметрические – применением критерия Краскала – Уоллиса, непараметрическое множественное сравнение при различном объеме выборок по критерию Дана, критерий Вилкоксана для связанных совокупностей, критерий знаков для контроля лечения.