|
ГБОУ ВПО
«Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
|
|
Кафедра детских болезней с курсом ПО
Кафедра пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии с курсом ПО
Кафедра фармакологии с курсами клинической фармакологии, фармацевтической технологии и курсом ПО,
Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО
Кафедра туберкулеза с курсом ПО
Рациональная антибактериальная терапия в педиатрии
учебное пособие для студентов
Красноярск
2016
УДК
ББК
Рациональная антибактериальная терапия в педиатрии : учеб. пособие для студентов / сост. Н.А. Ильенкова, М.Ю.Галактионова,Н.М.Корецкая [ и др. ]. – Красноярск : тип. КрасГМУ, 2016. – 180 с.
Составители: д.м.н., профессор Ильенкова Н.А.
д.м.н., доцент Галактионова М.Ю.
д.м.н., профессор Корецкая Н.М.
д.м.н., доцент Карачева Ю.В.
к.м.н., доцент Прокопцева Н.Л.
к.м.н., доцент Чикунов В.В.
к.м.н., доцент Шитьковская Е.П.
к.м.н., доцент Нейман Е.Г.
к.м.н., доцент Гришкевич Н.Ю.
к.м.н., доцент Фалалеева С.О.
к.м.н., ассистент Алексеева О.В.
врач Соколовская Е.С.
к.м.н., доцент Веселова О.Ф.
к.м.н., доцент Бочанова Е.Н.
к.м.н., доцент Большакова И.А.
к.м.н., ассистент Смыкова А.Н.
к.м.н., ассистент Матыскина Н.В.
Учебное пособие полностью соответствует требованиям Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060103 – Педиатрия (2000). В методичческом пособии представлены современные подходы к применению различных классов антибактериальных препаратов в изучении детских болезней. Учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с учетом специфики обучения в медицинском вузе. Пособие иллюстрировано рисунками, схемами и таблицами. Имеются тестовые задания и ситуационные задачи.
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности высшего профессионального образования Педиатрия.
Рецензенты:
Утверждено к печати ЦКМС (Протокол № от )
КрасГМУ
2016
Содержание
Список условных обозначениий
|
4
|
|
|
Раздел 1. Антибактериальные препараты
|
5
|
Раздел 2. Аллергические реакции на антибиотики
|
49
|
Раздел 3. Антибактериальная терапия в неонатологии
|
63
|
Раздел 4. Антибактериальная терапия у детей раннего возраста
|
72
|
Раздел 5. Антибактериальная терапия в пульмонологии
|
82
|
Раздел 6. Антибактериальная терапия при туберкулезе дыхательных путей
|
110
|
Раздел 7. Антибактериальная терапия в гастроэнтерологии
|
118
|
Раздел 8. Антибактериальная терапия при изучении нефрологии
|
122
|
Раздел 9. Антибактериальная терапия в кардиологии
|
124
|
Раздел 10. Антибактериальная терапия в дерматовенерологии
|
131
|
Раздел 11. Антибактериальная терапия на амбулаторном этапе
|
140
|
Задачи
|
149
|
Тесты
|
174
|
Вопросы для самоподготовки
|
183
|
Темы НИРС
|
184
|
Глоссарий
|
184
|
Список литературы
|
185
|
СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АБТ –– антибактериальная терапия
ЛС – лекарственные средства
АМП – антимикробные препараты
ЖВП – желчевыводящие пути
ВДП – верхние дыхательеные пути
НДП – нижние дыхательные пути
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер
БЛРС – β-лактамазы раширенного спектра
ИЗАП – ингибиторзащзищенные пенициллины
ВП – внебольничная пневмония
БГСА – β-гемолитический стрептококк группы А
MRSA – метициллинорезистентный s.aureus
МБТ – микобактерии туберкулеза
в/в –– внутривенно
в/м –– внутримышечно
ОРЛ –– острая ревматическая лихорадка
ИМВП - инфекция мочевыводящих путей
Раздел I.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.
Особенности применения антибактериальных препаратов у детей
Физиологические особенности детского организма, приводящие к изменению фармакокинетики ЛС, могут оказывать существенное влияние на выбор и дозирование антиинфекционных химиопрепаратов. Использование некоторых из них в педиатрии запрещено или ограничено в связи с риском тяжелых, часто специфичных для возраста, нежелательных реакций.
Наибольшего внимания требует применение АМП у новорожденных детей, особенно недоношенных, что обусловлено незрелостью ферментативных систем печени и механизмов клубочковой фильтрации почек, а также изменением распределения ЛС вследствие большего объема внеклеточной жидкости у новорожденных. При назначении АМП, имеющих высокое сродство к белкам плазмы крови (сульфаниламиды, цефтриаксон), важное значение имеют более низкие концентрации альбуминов в сыворотке у новорожденных и связанный с этим риск ядерной желтухи. Неправильный выбор препарата или его доз, отсутствие мониторинга концентраций антибиотика в крови могут привести к тяжелым осложнениям антибиотикотерапии (например, "серый синдром" при применении хлорамфеникола). Учитывая важность этой проблемы, дозирование антибактериальных средств у новорожденных вынесено в отдельную таблицу.
Ниже приведены особенности применения в педиатрии отдельных АМП:
Аминогликозиды - объем распределения в организме новорожденных больше, чем у взрослых, поэтому доза препаратов в расчете на килограмм массы тела у новорожденных выше. Период полувыведения увеличен за счет снижения скорости клубочковой фильтрации, что требует коррекции интервалов между введениями.
Хлорамфеникол - замедлена инактивация препарата вследствие незрелости ферментов печени у новорожденных, создаются высокие концентрации в плазме крови. С целью профилактики "серого синдрома" и тяжелых поражений кроветворения необходим мониторинг концентраций в крови и гематологических параметров. Хлорамфеникол не следует назначать новорожденным, если существует более безопасная альтернатива.
Сульфаниламиды и ко-тримоксазол - повышенный риск ядерной желтухи, вследствие конкурентного вытеснения билирубина из связи с белками плазмы крови, и гемолитической анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказаны новорожденным, за исключением терапии врожденного токсоплазмоза и пневмоцистной пневмонии.
Цефтриаксон - повышенный риск ядерной желтухи у новорожденных и осложнений со стороны ЖВП в детском возрасте. Следует избегать назначения препарата новорожденным, в случае необходимости применять цефотаксим. С острожностью необходимо назначать в высоких дозах детям с заболеваниями ЖВП и поджелудочной железы.
Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы - увеличен период полувыведения из организма вследствие сниженной скорости клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Может потребоваться коррекция доз или интервалов между введениями.
Тетрациклины - риск нежелательного влияния на костную ткань и зубы. Противопоказаны детям до 8 лет (за исключением случаев отсутствия более безопасной альтернативы).
Нитрофураны - риск гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказаны новорожденным.
Хинолоны/фторхинолоны - риск нарушения формирования костно-суставной системы (на основании экспериментальных данных) и гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Применение хинолонов детям до 3 лет нежелательно. Фторхинолоны официально не разрешены для применения у детей, однако по мнению международных экспертов их можно назначать при тяжелых инфекциях при отсутствии альтернативы.
БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ
Бета-лактамные антибиотики – группа лекарственных средств, имеющих в своей структуре бета-лактамное кольцо: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы. Бета-лактамы составляют основу современной химиотерапии, так как занимают ведущее или важное место в лечении большинства инфекций.
ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Пенициллины являются первыми антимикробными препаратами, которые были разработаны на основе биологически активных субстанций, продуцируемых микроорганизмами. В настоящее время группа пенициллинов подразделяются на несколько подгрупп (табл. 1).
Таблица 1.1
Классификация пенициллинов
Природные
|
Бензилпенициллин
Бензилпенициллин прокаин
Бензатина бензилпенициллин
Феноксиметилпенициллин
|
Полусинтетические
|
Антистафилококковые
|
Оксациллин
|
Расширенного спектра
Аминопенициллины
|
Ампициллин
Амоксициллин
|
Антисинегнойные
Карбоксипенициллины
Уреидопенициллины
|
Карбенициллин
Тикарциллин
Пиперациллин
|
Ингибиторозащищенные
|
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
Тикарциллин/клавуланат
Пиперациллин/тазобактам
|
Механизм действия
Пенициллины (и все другие β-лактамы) обладают бактерицидным эффектом. Мишень их действия - пенициллиносвязывающие белки бактерий, которые выполняют роль ферментов на завершающем этапе синтеза пептидогликана - биополимера, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий. Блокирование синтеза пептидогликана приводит к гибели бактерии.
Для преодоления широко распространенной среди микроорганизмов приобретенной устойчивости, связанной с продукцией особых ферментов - β-лактамаз, разрушающих β-лактамы, - были разработаны соединения, способные необратимо подавлять активность этих ферментов, так называемые ингибиторы β-лактамаз - клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Они используются при создании комбинированных (ингибиторозащищенных) пенициллинов.
Поскольку пептидогликан и пенициллиносвязывающие белки отсутствуют у млекопитающих, специфическая токсичность в отношении макроорганизма для β-лактамов нехарактерна.
Общие свойства:
Бактерицидное действие
Низкая токсичность
Выведение в основном через почки
Широкий диапазон дозировок
Перекрестная аллергия между всеми пенициллинами и частично цефалоспоринами и карбапенемами
Показания
Природные пенициллины
В настоящее время природные пенициллины целесообразно использовать для эмпирической терапии только инфекций известной этиологии (лабораторно подтвержденных либо отличающихся характерной клинической картиной). В зависимости от особенностей и тяжести течения инфекции возможно применение парентеральных (обычных или пролонгированных) или пероральных лекарственных форм природных пенициллинов.
Инфекции, вызванные S.pyogenes, и их последствия:
тонзиллофарингит;
скарлатина;
рожа;
круглогодичная профилактика ревматизма.
Инфекции, вызванные S.pneumoniae:
внебольничная пневмония;
менингит;
сепсис;
профилатика пневмококковых инфекций после спленэктомии.
Инфекции, вызванные другими стрептококками:
инфекционный эндокардит (в комбинации с гентамицином или стрептомицином);
менингококковые инфекции (менингит, менингококцемия);
сифилис;
лептоспироз;
клещевой боррелиоз (болезнь Лайма);
газовая гангрена;
актиномикоз.
Поскольку пролонгированные пенициллины не создают высоких концентраций в крови и практически не проходят через ГЭБ, они не применяются для лечения тяжелых инфекций. Показания к их использованию ограничиваются лечением тонзиллофарингита и сифилиса (кроме нейросифилиса), профилактикой рожи, скарлатины и ревматизма. Феноксиметилпенициллин применяется для лечения легких и среднетяжелых стрептококковых инфекций (тонзиллофарингит, рожа).
Оксациллин
Подтвержденные или предполагаемые стафилококковые инфекции различной локализации (при подтверждении чувствительности к оксациллину или при незначительном риске распространения метициллинорезистентности):
инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов;
пневмония;
инфекционный эндокардит;
менингит;
сепсис.
Аминопенициллины и ингибиторозащищенные аминопенициллины
Основные показания для применения этих препаратов совпадают. Назначение аминопенициллинов более обоснованно при легких и неосложненных инфекциях, а их ингибиторозащищенных производных - при более тяжелых или рецидивирующих формах, а также при наличии данных о высокой частоте распространения β-лактамазопродуцирующих микроорганизмов.
Путь введения (парентерально или внутрь) выбирается в зависимости от тяжести инфекции. Для приема внутрь более целесообразно использовать амоксициллин или амоксициллин/клавуланат.
Показания:
инфекции ВДП и НДП: ОСО, синусит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония;
внебольничные инфекции МВП (ингибиторзащищенные аминопенициллины): острый цистит, пиелонефрит;
менингит, вызванный H.influenzae или L.monocytogenes (ампициллин);
эндокардит (ампициллин в сочетании с гентамицином или стрептомицином);
кишечные инфекции: шигеллез, сальмонеллез (ампициллин);
эрадикация H.pylori при язвенной болезни (амоксициллин);
профилактика эндокардита.
Дополнительными показаниями для назначения ингибиторозащищенных аминопенициллинов являются:
инфекции кожи и мягких тканей;
интра-абдоминальные инфекции;
периоперационная профилактика.
|
