ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ»
РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА
На правах рукописи
Романов Дмитрий Владимирович
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
(психопатология, эпидемиология, терапия)
Диссертация
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
14.01.06 – «Психиатрия»
14.01.10 – «Кожные и венерические болезни»
Научные консультанты:
академик РАН,
профессор А.Б. Смулевич,
доктор медицинских наук,
профессор А.Н. Львов
МОСКВА – 2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
|
|
Стр.
|
|
|
|
Введение
|
………………………………………………………………………
|
3
|
Глава 1.
|
Обзор литературы …………………………………………………
|
15
|
Глава 2.
|
Характеристика материала и методы исследования ……………
|
59
|
Глава 3.
|
Психопатология расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова…………………………………………………...
|
72
|
Глава 4.
|
Дерматозойный бред: коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами ………
|
98
|
Глава 5.
|
Психологические аспекты коэнестезиопатий при психических расстройствах, реализующихся в пространстве кожного покрова…………………………………………………………….............
|
182
|
Глава 6.
|
Эпидемиология и принципы организации психиатрической помощи …………………………………………………………….
|
207
|
Глава 7.
|
Терапия …………………………………………………………….
|
228
|
Заключение
|
………………………………………………………………………
|
265
|
Выводы
|
………………………………………………………………………
|
303
|
Список
литературы
|
………………………………………………………………………
|
310
|
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Изучение психических расстройств в дерматологической практике является актуальной проблемой в связи с их высокой распространенностью: в амбулаторной дерматологической сети частота колеблется в пределах 21-34% [Aktan S. et al., 1998; Schaller C.M. et al. 1998; Mehta V., Malhotra S.K., 2007], а среди пациентов кожно-венерологических стационаров достигает 31-60% [Hughes J.E. et al., 1983; Picardi А. et al., 2005]. Хотя приведенные значения сопоставимы с соответствующими показателями в других областях соматической медицины, однако в дерматологической практике обнаружено накопление некоторых предпочтительных для этой специальности нарушений, представленных, прежде всего, сверхценными и бредовыми симптомокомплексами [Андрющенко А.В., 2011], а также определенными расстройствами более легких психопатологических регистров (обсессивно-компульсивными и соматоформными) [Paralikar V.P. et al. 2008].
Существующие психопатологические концепции, интерпретирующие ассоциации болезней кожного покрова и психики (модель нозогенных психических расстройств [Волель Б.А., 2009], коморбидности [Harth A. et al., 2009], реактивной лабильности [Locala J.A., 2009; Walker C., Papadopoulos L., 2005], общих циркадианных ритмов [Gupta M.A., Gupta A.K., 2014], расстройств образа тела [Матюшенко Е.Н., 2013; Gupta M.A., Gupta A.K., 2013] и т.п.) не в состоянии объяснить факт избирательного накопления психической патологии в дерматологической клинике, а соответственно не обеспечивают клинической интерпретации механизмов вовлечения кожного покрова в психопатологический процесс.
В этой связи целесообразным представляется изучение психических расстройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову и манифестирующих при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза – диагностированного кожного заболевания (патология sine materia). Несмотря на множество приводимых в литературе обозначений такой патологии («психические расстройства с преимущественной проекцией в кожные покровы» [Смулевич А.Б., 2004], «первичные психические расстройства, ответственные за самоиндуцированные кожные нарушения» [Koo J.Y., Lee C.S., 2003], «психические расстройства с дерматологическими симптомами» [Jafferany M., 2007; Tareen R.S. et al., 2012].), до cих пор не сформулирована единая дефиниция нарушений этого круга. Соответственно в настоящем исследовании вводится понятие «психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова». Это определение отражает аффинитет некоторых психопатологических расстройств к коже как органу, который в ситуации болезни начинает объективироваться не в качестве «субъективно очевидной поверхности, имеющую только одну внешнюю сторону», а по аналогии с другими системами организма как объемная структура, во внутреннем пространстве которой могут происходить разнообразные «патологические события» [Тхостов А.Ш., 2002, 2014].
Предложенная дефиниция позволяет объединить целый ряд клинически гетерогенных расстройств, выделяемых исследователями в дерматологической сети, включая «вегетоневроз кожи» [Кожевников П.В., 1966]; «психогенный/идиопатический зуд» [Rosenbaum M., 1944; Horn A. 1947; Kretzmer G. et al., 2008; Niemeier V., Höring C.M., 2013]; «кожную дизестезию» [Hoss D., Segal S., 1998]; «аутоэкскориации», «психогенные/невротические экскориации» [Иванов О. Л. , Львов А. Н., 2001; Терентьева М.А., 2007; Herzberg J., 1977; Arnold L. M. et al., 1998, 2001], «дерматотилломанию» [Wilhelm S. et al., 1999], «патологическое расчесывание кожи» [Bloch M. R. et al., 2001; Neziroglu F., et al. 2008]; «ограниченную – circumscripta – ипохондрию» [Смулевич А.Б. , 1987, 2004, 2009; Фролова В.И., 2006; Schwarz H., 1929; Bonhoeffer K. , 1941], «дерматозойный/зоопатический бред» [Ekbom K.A., 1938; Levy H., 1906;], «коэнестезиопатическую паранойю» [Фролова В.И., 2006].
Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, являются актуальной междисциплинарной проблемой, как для клинической психиатрии, так и для дерматологии. Несмотря на предпринимаемые рядом авторов попытки [Koblenzer C.S., 1987, 1992; Van Moffaert M., 1992; Koo J.Y., Lee C.S., 2003; Harth W. et al., 2007, 2009; Tareen R.S. et al., 2012], систематика психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, релевантная как для психиатров, так и для дерматологов, не разработана. В этой связи необходимо преодоление противоречий, обусловленных междисциплинарными различиями в клинической оценке наблюдаемой исследователями различных медицинских специальностей патологии. Соответственно облигатным условием рационального исследования психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова, является создание систематики, отражающей клинико-патогенетические соотношения между перекрывающимися психическими и дерматологическими расстройствами. Такая систематика должна быть «билингвальной», т.е. двуединой и приемлемой как для дерматологов, так и для психиатров.
Актуальность проблемы вытекает и из неопределенности положения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, в официальной классификации МКБ-10, где отсутствует единая рубрика, которая бы объединяла эти нарушения. В МКБ-10 обсуждаемая патология распределена между категориями различных классов (класс V – «Психические расстройства и расстройства поведения»; класса XII – «Болезни кожи и подкожной клетчатки»; класс XXI – «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения»; класс XVIII – «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях…») и представлена «остаточными» категориями, обозначаемыми как «другие», «неуточненные», «не классифицированные в других рубриках». При подобном подходе, не предполагающем аффирмативных критериев распознавания и систематики обсуждаемых расстройств, фактически речь идет о постановке диагноза методом исключения.
Таким образом, актуальной представляется разработка психопатологической концепции, которая бы учитывала, с одной стороны, факт клинической гетерогенности расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, а с другой стороны, в основу которой был бы положен единый принцип систематики указанных нарушений.
В качестве предпосылки к такому унифицированному подходу могут рассматриваться публикации, посвященные психопатологической оценке структуры психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, с учетом зависимости их формирования от патологических телесных сенсаций – коэнестезиопатий. Роль последних как облигатных психопатологических феноменов обосновывается лишь в работах, посвященных ограниченной ипохондрии и дерматозойному бреду (коэнестезиопатической паранойе [Смулевич А.Б., 2004; Фролова В.И., 2006]). Хотя в немногочисленных публикациях, приводятся феноменологические характеристики коэнестезиопатий при расстройствах более легких психопатологических регистров (при кожном неврозе [Damon H.F., 1868; Musaph H., 1968; Robinson P., et al., 1984; Halvorson H. et al., 2008], невротических экскориациях [Львов А.Н., 2006; Терентьева М.А., 2007; Gupta M.A. et al., 1986, 1987; Neziroglu F. et al., 2008]), позиции исследователей относительно психопатологической квалификации таких телесных сенсаций далеки от единства, а клинический смысл коэнестезиопатий, как правило, остается за пределами целенаправленного анализа.
Степень разработки темы исследования. Данные об одной из облигатных для клиннической картины обсуждаемых расстройств дименсий – патологических телесных сенсациях (коэнестезиопатиях) – приведены в некоторных публикациях [Ротштейн Г.А., 1961; Иванова Н.С., 1965; Кожевников П.В., 1966; Шахматов Н.Ф., 1976; Терентьева М.А., 2005; Bonhoeffer K. , 1941; Bers B., Conrad C. 1954; Verbeek E., 1959; Hallen O., 1970; Fruensgaard K., 1991; Tuerk M.J., Koo J. A., 2008]. Однако в этих исследованиях не содержится сведений о клинико-патогенетическом вкладе коэнестезиопатий в формирование психических расстройств, обнаруживающих аффинитет к кожному покрову. Остаются не в полной мере изучены вопросы соотношения коэнестезиопатий с другими психопатологическими симптомокомплексами (невротическими, сверхценными, бредовыми), а также объективно регистрируемыми дерматологическими (артифициальными либо соматоформными по типу вегетативной дисфункции) проявлениями. Соответственно недостаточно определена роль коэнестезиопатий в отношении клинической картины и типологической структуры психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова.
Интегративная систематика обсуждаемых расстройств, в основу которой был бы положен единый классификацинный принцип, до сих пор не разработана, чем обусловлена необходимость дальнейших исследований в соответствующем направлении. Такая типология может способствовать значительной оптимизации диагностических алгоритмов.
Эпидемиологические показатели распространенности психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, по данным немногочисленных эпидемиологических исследований, выполненных в дерматологической сети, в значительной степени варьируют – от 2 до 9,6% [Львов А.Н., 2006; Андрющеко А.В., 2011], что определяет необходимость получения формализованных данных, отражающих реальную ситуацию в обсуждаемом контингенте больных.
Учитывая противоречивость сведений терапевтических исследований [Терентьева М.А., 2008; Keuthen N.J. et al., 2007; Ständer S. et al., 2009; D.P. Schwartz et al., 2013], разработка лечебных рекомендаций для больных дерматологической сети, нуждающихся в психиатрической помощи, является значимой задачей. так как по имеющимся данным [Андрющенко А.В., 2011] потребность в терапии среди них высока, а неадекватное лечение психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, – не редкое явление. При этом терапевтические алгоритмы требуют сочетания принципов комбинированного (психофармако-, психотерапия, дерматотропные средства) и дифференцированного лечения, опирающихся на типологические характеристики соответствующих расстройств.
Цели и задачи. Цель настоящего исследования – создание психопатологической концепции расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, при учете роли коэнестезиопатий, рассматриваемых в качестве базисных психопатологических феноменов; построение унифицированной психодерматологической систематики, предусматривающей верификацию клинических, психологических и эпидемиологических характеристик изученных состояний; разработка основных принципов организации помощи и терапии, реализующих современные тенденций развития интегративной медицины.
Задачи:
Построение концептуальной теоретической модели психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, представляющих собой континуум ранжированных по степени тяжести (от невротического полюса к бредовому) психодерматологических синдромов;
Разработка типологической дифференциации (систематики) изученных расстройств, учитывающей интеракции коэнестезиопатий и ассоциированных психопатологических проявлений, а также дерматологических симптомов;
Определение сравнительных психологических характеристик коэнестезиопатий при выделенных типах психодерматологических синдромов на основе анализа структуры словарей интрацептивных ощущений;
Верификация ключевого эпидемиологического показателя (распространенности), как для всей совокупности психодерматологических синдромов, так и дифференцированно по отдельным клиническим категориям;
Определение основных принципов организации помощи и разработка методов комбинированного (психофармакотерапия, психотерапия, дерматотропная терапия) лечения, дифференцированного в соответствии с предложенной систематикой изученных расстройств;
Научная новизна. В отличие от существующих аналогов [Львов А.Н., 2006; Фролова В.И., 2006; Терентьева М.А., 2007; Волель Б.А., 2009; Андрющенко А. В., 2011], в которых анализировались (преимущественно с дерматологических, клинико-эпидемиологических, а также психопатологических позиций) такие категории круга психодерматологических расстройств, как «невротические экскориации», «ограниченная ипохондрия», «коэнестезиопатическая паранойя», впервые систематически исследован ряд ранее не выделявшихся симптомокомплексов. К последним относятся кожный органный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций, а также совокупность расстройств спектра одержимости кожными паразитами (коэнестезиопатическая парафрения, дерматозойный бред воображения и сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих, бред преследования паразитами). Впервые выполнена дифференциация, позволяющая четко отграничить компульсивные и импульсивные экскориации, прежде объединенные в пределах единого синдрома – «невротических экскориаций». Впервые на репрезентативном клиническом материале (22 набл.) верифицированы предпочтительные для дерматологической практики характеристики такого казуистического расстройства, как ограниченная ипохондрия, представленная в ранее выполненных исследованиях единичными наблюдениями.
Впервые показано, что широкий круг психических расстройств, обнаруживающих аффинитет к кожному покрову, формируется при облигатном соучастии коэнестезиопатий, выступающих в форме базисных психопатологических образований. Впервые установлено, что психические расстройства реализующиеся в пространстве кожного покрова, представляют собой психопатологически гетерогенные состояния, клиническая структура которых определяется соотношением типологически неоднородных коэнестезиопатий и соответствующих им психопатологических феноменов идеаторного круга. Впервые предложена учитывающая как психопатологические (с учетом вклада коэнестезиопатий), так и дерматологические характеристики унифицированная клиническая систематика обсуждаемых расстройств, представляющая собой континуум ранжированных по степени тяжести от невротического/конституционального к бредовому полюсу психодерматологических синдромов. Впервые установлены основания, определяющие клиническую гетерогенность психодерматологических синдромов, относящихся к бредовому полюсу континуума (дерматозойный бред), объединенных в пределах единой психопатологической модели спектра расстройств одержимости кожными паразитами. Впервые с использованием интрацептивных словарей верифицированы психологические характеристики коэнестезиопатий при расстройствах, обнаруживающих тропизм к кожному покрову. Впервые сформулированы и верифицированы в результате интервенционного исследования принципы психофармакотерапии, дополняемой психотерапевтическими воздействиями и дерматотропным лечением, дифференцированными в соответствии с категориями разработанной систематики.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость исследования заключается в решении проблемы установления психопатологических закономерностей, объединяющих комплекс психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова в пределах единого континуума ранжированных по тяжести психодерматологических синдромов. Впервые разработана целостная психопатологическая модель, позволяющая, исходя из единого принципа, объединить гетерогенную группу клинических категорий, обнаруживающих тропность к кожному покрову, что открывает новые возможности для дальнейших фундаментальных и прикладных исследований психодерматологических нарушений.
Определение вклада как коэнестезиопатических, так и идеаторных (невротических, сверхценных, бредовых) расстройств в структуре обсуждаемой патологии не только решает значимую проблему теоретической психопатологии, но и открывает новые возможности для диагностики и терапии изученных состояний.
Разработка и апробация в рамках проведенного психопатологического, патопсихологического, эпидемиологического и терапевтического исследования систематики обсуждаемых расстройств имеет высокую практическую значимость – позволяет решить проблему дифференциальной диагностики психодерматологических симптомокомплексов, тем самым облегчая своевременное распознавание и определение их клинического прогноза. Такая классификационная система способствует оптимизации методов комбинированой терапии, поскольку предлагаемый дифференцированый подход может эффективно применяться в дерматологической сети при повседневной клинической работе не только психиатров-консультантов, но и врачей-дерматологов.
Методология и методы исследования. Настоящее исследование, посвященное проблеме психических расстройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову, выполнено в период с 2009 по 2014 гг. в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор – акад. РАН, проф. А.С. Тиганов) и на кафедре психиатрии и психосоматики ИПО (заведующий – акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (ректор – член-корр. РАН, проф. П.В. Глыбочко).
Общая выборка настоящего исследования, объединяющая клиническую (n=193) и эпидемиологическую (n=1545), сформирована из числа обратившихся за амбулаторной помощью пациентов, обследованных на базе подразделений клиники кожных и венерических болезней (дир. – проф. О.Ю. Олисова) Университетской клинической больницы №2 (главный врач – проф. М.А. Газимиев), часть которых в дальнейшем была дообследована и проходила стационарное лечение в клинике ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН.
При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основных методов избраны психопатологический, клинико-эпидемиологический, психологический. Привлечение данных катамнестического исследования представлялось адекватным для суждения о динамике изучаемых состояний. Фактура клинического материала обусловила необходимость проведения квалифицированного дерматологического обследования пациентов. Каждый больной клинической выборки был консультирован сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Все пациенты эпидемиологической выборки были консультированы амбулаторно врачами клинико-диагностического отделения клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту:
Психические расстройств, обнаруживающие аффинитет к кожному покрову и манифестирующие при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза, имеют структуру бинарных психопатологических образований и формируются при облигатном соучастии коэнестезиопатий, выступающих в форме базисных феноменов, и ассоциированных с ними проявлений идеаторного круга – вторичных или производных психопатологических образований.
Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, клинически гетерогенны и образуют континуум психодерматологических синдромов, ранжированных по степени тяжести от невротического к бредовому полюсу;
Каждый из выделенных типов психодерматологических синдромов формируется при интеракции психопатологически неоднородных коэнестезиопатий и соответствующих им производных идеаторных образований.
Типологическая дифференциация изученных расстройств соотносится с психологическими характеристиками патологических телесных сенсаций – структурой интрацептивных словарей.
Верифицированный эпидемиологический показатель распространенности психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, отражает значительную частоту обсуждаемой патологии в дерматологической сети.
Оказание своевременной и квалифицированной помощи больным с психическими расстройствами, реализующими в пространстве кожного покрова, может осуществляться на основе разработанного организационного и терапевтичесого подхода, предполагающего комбинированное лечение, дифференцированное в зависимости от типологической принадлежности изученных расстройств в пределах предложенной систематики.
Степень достоверности и апробация проведенных исследований. Степень достоверности исследования обеспечивалась проведенным лично автором тщательным изучением репрезентативного клинического материала (193 наблюдения клинической выборки). Для обеспечения экстраполяции полученных данных на соответствующий контингент больных дерматологической сети, на этапе планирования работы предусматривалось тестирование сформулированных при анализе клинической выборки психопатологических моделей в сформированной сплошным методом эпидемиологической выборке (1545 набл.). Выполнение работы в соответствии с принципом мультимодальности методов (психопатологического, экспериментально-психологического, клинико-эпидемиологического, статистического) обеспечило возможность адекватного решения поставленных задач. Соответствующая цели исследования методология определила обоснованность, валидность и воспроизводимость результатов и следующих из них выводов.
Основные положения диссертации были представлены на 5 Международной конференции по зуду (5th International Workshop for the Study of Itch) 25-28 октября 2009 г. (г. Токио, Япония); на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 15 апреля 2011 г. (г. Москва); на 14 Конгрессе Европейского общества дерматологов и психиатров (14 ESDaP Congress) 18 марта 2011 (г. Сарагоса, Испания); на IV Всемирном конгрессе по кожному зуду (6th World Congress on Itch), 4-6 сентября 2011 г (г. Брест, Франция); на XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов 26-28 июня 2012 г. (г. Москва); на Школе профессоров Кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и Российского Общества Психиатров под эгидой Всемирной Психиатрической Ассоциации «Aктуальные проблемы психосоматических и аффективных расстройств» 14-16 марта 2013 (г. Москва); на 10 симпозиуме Европейской академии дерматологов и венерологов (10th European Academy of Dermatology and Venereology - EADV - Spring Symposium) 23–26 мая 2013 г. (г. Краков, Польша); на 3 Российской междисциплинарной научно-практической конференции «Функциональные расстройства в общей медицинской практике» 19-20 сентября 2013 г. (г Москва); на Школе для профессорско-преподавательского состава и врачей специализированных психиатрических учреждений Кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «Актуальные аспекты аффективных и психосоматических расстройств» 22-23 ноября 2013 (г. Москва);
Внедрение результатов исследования. Разработанные в исследовании методические подходы внедрены в практику в «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии» департамента здравоохранения г. Москвы, в филиал №1 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, в филиал №1 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, в филиал №4 (психоневрологический диспансер) ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №3 им. В.А. Гиляровског» департамента здравоохранения г. Москвы, в Филиал №3 ГБУЗ «Городская поликлиника №68» (городская поликлиника № 117) департамента здравоохранения г. Москвы, в учебный процесс на кафедре психиатрии и психосоматики института последипломного образования ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста (основной текст – , указатель литературы – ) и состоит из введения, семи глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; разделы, посвященные психопатологической концепции и систематике, эпидемиологии и терапии изученных состояний), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит наименований (из них отечественных , иностранных ). Приведено 22 таблицы, 36 рисунков и 4 клинических наблюдения.
Апробация диссертации состоялась 07.02.2014 на совместной конференции отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук и кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Федерального государственного бюджетного учреждения Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.
|
