Возможности ультразвуковых методов в диагностике и прогнозировании повторных полушарных инсультов.
|
Скачать 288.77 Kb.
|
|
На правах рукописи Крылова Евгения Александровна Возможности ультразвуковых методов в диагностике и прогнозировании повторных полушарных инсультов. 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2010. Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: Заслуженный деятель наук РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Игорь Дмитриевич Стулин. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Людмила Ильинична Пышкина. Доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Шмырёв. Ведущая организация: ФГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского МЗ Московской области» Защита состоится « » ____________ 2010 г на заседании диссертационного Совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127106, Москва, ул. Долгоруковская, д.4 строение 7, кафедра истории медицины. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан « » ___________2010 года Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Т.Ю. Хохлова Общая характеристика работы. Актуальность темы: Сосудистые заболевания нервной системы считаются проблемой номер один в современной клинической неврологии. Процент смертности инсультных больных достаточно высок, а процент инвалидности у выживших пациентов заставляет искать пути к решению этой чрезвычайно важной социально и экономически проблемы. В России ежегодно возникает около 450 тыс. инсультов, из них на долю ишемического инсульта приходится более 80%. Почти 25% всех инсультов - повторные (Гусев Е.И, Скворцова В.И.). Повторные ишемические инсульты относятся к числу важнейших проблем современной ангионеврологии и составляют, по данным разных авторов, от 5 до 31% всех сосудистых заболеваний головного мозга. Повторный инсульт в течение первого года развивается у 5 - 25% пациентов, в течение 3-х лет – у 18% , в течение 5-ти лет – у 20 – 40% пациентов (Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Верещагин Н.В.), а тип инсульта повторяется в 88% случаев (Суслина З.А.). Большое значение имеют социально – экономические последствия церебральных инсультов: среди лиц, перенесших инсульт, около 60% остаются инвалидами, возможность вернуться к трудовой деятельности имеется лишь у 20,2% больных, а полная профессиональная реабилитация наступает лишь в 3 – 8% случаев (Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., Скворцова В.И., Warlow C.). Одним из основных факторов, определяющих течение, прогноз и исход инсульта, является состояние церебральной гемодинамики, степень её нарушения, а также выраженность компенсаторных механизмов. Поэтому особое внимание уделяется диагностике сосудистых поражений головного мозга. Возможности изучения гемодинамики при церебральной патологии значительно расширились при использовании неинвазивных и экономичных ультразвуковых методов диагностики, таких как ультразвуковая допплерография, транскраниальная допплерография и дуплексное сканирование, позволяющее визуализировать стенки и просвет сосуда, выявить стенозирующие поражения и деформации артерий с точностью, близкой к ангиографии (Никитин Ю.М., Стулин И.Д., Spenser М.Р.). Важнейшим вопросом, с которым сталкивается клиницист в каждом конкретном случае инсульта, является прогнозирование исхода заболевания, развития осложнений и рецидивов, что имеет принципиальное значение для определения оптимальных сроков и тактики лечения больных. Ряд вопросов диагностики и возможности прогнозирования повторных церебральных катастроф остаётся окончательно нерешённым. В связи с этим дальнейшее изучение с помощью ультразвуковых методов гемодинамических параметров мозгового кровообращения, возможностей компенсаторного резерва сосудистой системы мозга при полушарных инсультах, безусловно, остаётся актуальным (Пышкина Л.И., Хеннерици М.Г.). Цель исследования: оценить возможности комплекса ультразвуковых методов: ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), дуплексного сканирования (ДС), транскраниальной допплерографии (ТКД) и эхоэнцефалографии (ЭХО-ЭГ) в диагностике нарушения гемодинамики у пациентов, перенесших повторные полушарные инсульты, сформулировать критерии, позволяющие прогнозировать вероятность повторных каротидных полушарных инсультов. Задачи исследования:
Научная новизна. Впервые проведено сопоставление данных клинико-инструментального обследования трёх групп пациентов: группы больных с повторными полушарными инсультами, пациентов с единичным полушарным каротидным инсультом, а также группы пациентов без инсульта в анамнезе. Указанный клинико-инструментальный комплекс исследований динамически осуществлялся больным, перенесшим единичный и/или повторный инсульт.
Практическая значимость:
Основные положения, выносимые на защиту:
Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в лечебную практику неврологических отделений г.Ногинска, а также МУЗ Электростальской центральной городской больницы и неврологических отделений ГКБ №6 г. Москвы. Апробация работы Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ и врачей городской клинической больницы №6 (сосудистых отделений №3, 4) 28 мая 2009 .Публикации результатов исследования: По материалам проведённых исследований опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 работы в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 55 рисунков , 4 клинических примера. Библиографический указатель включает 216 источников, в том числе 108 работ отечественных авторов и 109 – зарубежных. Работа состоит из введения, литературного обзора, материала и методов обследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Автор выражает глубокую благодарность и признательность своему руководителю зав. кафедрой нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ, д.м.н., профессору И.Д. Стулину за предоставление темы и научное руководство при выполнении работы. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Было обследовано 118 больных в возрасте от 29 до 82 лет (средний возраст 61,03±10,9), госпитализированных в неврологические отделения стационара № 2 г. Ногинска в 2001-2007 гг. Из них 60 мужчин (50,85%) и 58 женщин (49,15%). Все пациенты были разделены на три группы:
Таблица 1 - Характеристика исследованных групп
При включение в исследование у каждого больного фиксировались сердечно-сосудистые факторы риска, анамнез, перенесенные и сопутствующие заболевания, тип и время перенесенного оцениваемого события, АД (на момент поступления и при выписке), неврологический статус. Все пациенты были консультированы офтальмологом (с осмотром глазного дна), терапевтом, кардиологом. По показаниям – эндокринологом и другими специалистами. Клинико-инструментальное обследование всем пациентам осуществлялось в динамике не менее двух раз, а чаще всего повторные осмотры проводились трёх-, четырехкратно, таким образом, общее количество осмотров всех больных превысило 745. Уровень инвалидизации определялся с помощью индекса Бартеля (от 0 до 100 баллов, наилучший показатель=100 баллов) на момент окончания госпитализации. Уровень сознания оценивался по шкале комы Глазго на момент поступления в стационар. Для верификации диагноза всем больным проводилась компьютерная томограмма (КТ) или магнитно-резонансная томограмма (МРТ) головного мозга. Из выборки были исключены пациенты с повторными каротидными инфарктами в разных сосудистых бассейнах; пациенты с мозговыми инфарктами в вертебро-базилярном бассейне; пациенты, у которых интервал между церебральными катастрофами был свыше 5-ти лет. Одномерная ультразвуковая эхоэнцефалография проводилась по стандартной методике на аппарате "Сономед-300" (Россия). Определялась форма М-эха, мощность, количество и амплитуда других сигналов, измерялась величина III желудочка. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов осуществлялась на аппарате "Спектромед" (Россия). По стандартной методике лоцировались общие сонные (ОСА), внутренние сонные (ВСА), наружные сонные (НСА), позвоночные (ПА), глазничные артерии (ГА) с обеих сторон. Учитывая, что в исследование были включены только пациенты с полушарными инсультами, то параметры кровотока по артериям вертебро-базилярной системы в данной работе не использовались. Определялись максимальная систолическая (Vs), минимальная диастолическая (Vd) и средняя максимальная (TAMx) скорость кровотока, пульсовой индекс Гослинга (PI=Vs-Vd/Vm), индекс спектрального расширения (SB), индекс циркуляторного сопротивления Пурсело (RI=Vs-Vd/Vs). Дуплексное сканирование сонных артерий проводилось на аппарате "Vivid-3"(Израиль). При оценке состояния сосудистого русла обращалось внимание на следующие характеристики: проходимость сосуда; направление хода сосуда (наличие деформаций – перегибов, извитостей, петель); диаметр; состояние комплекса интима-медиа (КИМ) (плотность, толщина, форма поверхности,); наличие изменений внутри сосуда (атеросклеротические бляшки, тромбы, патологическая отслойка интимы, аневризмы и т.д.) с оценкой их структуры, размеров, протяжённости; состояние переваскулярных тканей. При оценке доплеровских характеристик потока обращали внимание на форму пульсовой волны, спектральное распределение потока и скорость кровотока. Степень поражения артерий диагностировалась на основании суммарных данных, полученных при расчёте процента стеноза – по результатам регистрации ультразвукового изображения, и определения степени локальных нарушений кровотока – по данным анализа спектра доплеровского сдвига частот. Диагноз окклюзии сосуда устанавливался на основании факта отсутствия кровотока по данным изображения и спектра доплеровского сдвига частот. При наличии атеросклеротических бляшек (АСБ) указывали их количество, локализацию, распространённость, форму и структурные особенности, что являлось важным моментом в плане возможного прогноза течения заболевания. По интенсивности отражённого сигнала выделяют три степени плотности бляшки: гиперэхогенная – «плотная» бляшка, гипоэхогенная – «мягкая» бляшка, наличие широкого спектра отражённого сигнала свидетельствует о гетерогенной плотности бляшки. Наличие гетерогенных с преобладанием гиподенсивных зон бляшек свидетельствует о нестабильности, прогредиентности окклюзирующего процесса и, наоборот, структурное преимущество кальцинатов отражало относительно стабильное, более медленное и «доброкачественное» течение атеросклероза. Транскраниальная допплерография проводилась на приборе «Спектромед» (Россия), оснащённым датчиком 2 МГц. Анализ допплерограммы проводили на основании оценки основных параметров потока: скоростные характеристики, уровень периферического сопротивления, реактивность сосудов. В большинстве случаев при мониторинге сегментов М1-2 средней мозговой артерии (СМА) проводилась бережная компрессия инсилатеральной общей сонной артерии на протяжении 4 сердечных циклов. При этом регистрировали и документировали изменения линейной скорости кровотока (ЛСК) в СМА. Учитывали исходную среднюю ЛСК (V1), среднюю ЛСК во время компрессии (V2) и среднюю ЛСК первого – второго пиков после компрессии (V3). Рассчитывали коэффициент Овершута (КО): КО=V3/V1.За норму принимали КО в интервале от 1,23 до 1,54. Учитывая противоречивые данные литературы по проведению компрессионных проб, мы в ряде случаев воздержались от компрессии ОСА: при наличии у пациентов пролонгированных «мягких» нестабильных атеросклеротических бляшек и при наличии изъязвившихся бляшек по данным ДС, а также при тяжёлом состоянии больного. В итоге компрессионные пробы были проведены более чем у половины обследованных больных второй группы и практически у всех пациентов первой и третьей групп, ни у одного из обследованных тест не вызвал сколь либо явных нарушений самочувствия. Статистический анализ полученных данных проводился на IBM PC с помощью интегрированного пакета для статистического анализа «STATISTICA 6.0». Использованы методы вариационного и корреляционного анализа. Количественные признаки представлены в работе в виде средней арифметической со среднеквадратичным отклонением (m), качественные – абсолютной частотой встречаемости признака и процентами. Оценка достоверности различий (P) между группами наблюдения проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов сравнения по качественным (бинарным) и количественным признакам. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости P≤0,05. |
||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Возможности ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России |
|
Физиотерапия больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Однако благодаря привлечению современных адекватных методик, разработке и совершенствованию новых методов физиотерапии открылись... |
|
Возможности флюоресцентной лапароскопии в диагностике ранних метастазов рака в брюшной полости Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Фгу «Центр спортивной подготовки сборных команд России» Abstract Показатели повторных максимумов в подходах «до отказа» и их применение в тяжёлой атлетике |
 |
Возможности мультиспиральной компьютерной гистеросальпингографии... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный... |
|
Журнала Обыденников В. И., Юдакова А. С., Абдураимова Э. М. Лесовод ствен ые аспекты исследо вани я ре креа цион ых лесов. Показаны возможности... |
|
Конкурсная документация по проведению открытого конкурса на право... Диагностических ультразвуковых систем производства Тошиба (Япония) для нужд филиала ГлавУпдк при мид россии «Мединцентр» по адресу:... |
|
Кабинета кабинет биологии и химии Учебные кабинеты открывают неограниченные возможности совершенствования методов обучения и воспитания. Организация в школах учебных... |
|
Теория менеджмента учебник Однако ни одна из этих тенденций, ни одно управленческое ноу-хау, являющееся детищем XXI в., не говорит о необходимости или даже... |
|
Практически с нуля и с нулевой предварительной профессиональной подготовкой В основе многоуровневого маркетинга лежит желание увеличить возможности продвижения на рынке качественных товаров личного потребления,... |
|
Руководство по эксплуатации характеристики Равномерное распределение ультразвуковых волн, мощная очистка, высокая прочность |
|
Комплекта оборудования лаборатории био-чип диагностики туберкулеза,... Био чип диагностике туберкулеза для центральной бактериологической лаборатории, г. Москва, а также лабораторных расходных материалов... |
|
Роль оценки пищевого статуса в прогнозировании эффективности терапии... Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Научно-исследовательский институт питания рамн |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
 |
Руководство по эксплуатации ацпр. 407154. 011 Рэ Рекомендуемые гели (смазки) для ввода ультразвуковых колебаний в стенку трубопровода |
|
К конкурсной документации ... |