Клинические рекомендации (протокол лечения)
Лейкоплакия
Москва 2013
Клинические рекомендации (протокол лечения) при заболевании слизистой оболочки рта «Лейкоплакия» разработаны Федеральным государственным бюджетным учреждением "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздрава России) (Вагнер В.Д., Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Смирнова Л.Е., Селиверстова Е.А.) и Государственным бюджетным образовательным учреждением «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) (Кузьмина Э.М., Максимовская Л.Н., Малый А.Ю., Эктова А.И.).
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Протокол лечения больных при заболевании слизистой оболочки рта «Лейкоплакия» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:
· Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).
· Постановление Правительства Российской Федерации «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» от 05.11.97 г. № 1387 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
· Постановление Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» от 22 октября 2012 г. № 1074 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, №44, ст.6021 ).
· Приказ Минздравсоцразвития России «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» от 27 декабря 2011г. №1664н.
· Приказ Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» от 7 декабря 2011 г. № 1496н.
III.ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем протоколе использованы следующие обозначения и сокращения:
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра.
МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения.
СОР – Слизистая оболочка рта.
ОКТ – Оптическая когерентная томография.
ФДТ – Фотодинамическая терапия.
IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Протокол лечения больных при заболевании слизистой оболочки рта «Лейкоплакия» разработан для решения следующих задач:
— установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с лейкоплакией;
— унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страховании и оптимизация медицинской помощи больным с лейкоплакией;
— обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации.
В настоящем документе используется шкала убедительности доказательств данных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, метода, технологии.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, технологию из рекомендаций.
V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Ведение Протокола при заболевании слизистой оболочки рта «Лейкедема» осуществляется ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздрава России и ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздрава России и ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России со всеми заинтересованными организациями.
VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
В общей структуре оказания медицинской помощи больным в стоматологических медицинских организациях лейкоплакия встречается в возрастной группе пациентов от 30 до 70 лет, преимущественно у мужчин (4,3% по сравнению с 1,9% у женщин). На 100% случаев обращающихся с лейкоплакией рта приходится 5,6% предраковых состояний и 4,87% случаев раннего рака. Это пациенты с веррукозной и эрозивно-язвенной формой лейкоплакии, у которых состояние предрака может трансформироваться в инвазивный плоскоклеточный рак. Начинающаяся или прогрессирующая карцинома слизистой оболочки рта из-за усиленного ороговения может имитировать лейкоплакию. Поэтому любой случай лейкоплакии, который не поддается четкому определению и не является однозначно доброкачественным требует гистологического и других исследований, чтобы вовремя диагностировать предраковое состояние или рак.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Лейкоплакия – заболевание слизистой оболочки рта (СОР), в основе которого лежит хроническое воспаление, сопровождающееся нарушением ороговения, включая гиперкератоз и паракератоз.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причина развития лейкоплакии окончательно не установлена. Основными предрасполагающими и отягощающими течение данного заболевания факторами являются курение, злоупотребление алкоголем, вирус папилломы человека (ВПЧ), Candida albicans, а также другие факторы: механическая травма СОР, губ; острые края кариозных зубов, нависающие края пломб; патологический прикус; некачественно изготовленные протезы; гальванизм; чрезмерное употребление острой, горячей пищи. При локализации лейкоплакии на красной кайме губ важное значение в ее возникновении имеют хроническая травма мундштуком курительной трубки, сигары, систематическое прижигание красной каймы при «докуривании» сигареты, а также неблагоприятные метеорологические условия. Отмечено возникновение лейкоплакии у лиц, имеющих профессиональную вредность (электрики, шахтеры, нефтяники и др.). Важная роль в возникновении и развитии лейкоплакии принадлежит заболеваниям желудочно-кишечного тракта, которые ослабляют резистентность СОР к внешним раздражителям и могут привести к нарушению усвоения витамина А, регулирующего процессы кератинизации. Сахарный диабет, нарушение обмена холестерина, наследственная предрасположенность к возникновению нарушений ороговения, также могут играть роль в патогенезе лейкоплакии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛЕЙКОПЛАКИИ
Клиническая картина и прогноз лейкоплакии во многом определяется локализацией. Частая локализация: углы рта, щеки, язык, губы, слизистая оболочка твердого и мягкого неба, дно рта.
Как правило, лейкоплакия начинается с помутнения СОР. Его очаги типичны для курильщиков (лейкоплакия курильщиков Таппейнера). Наиболее часто встречается простая или плоская лейкоплакия. Эта форма, как правило, не вызывает субъективных ощущений и обычно обнаруживается при осмотре. Простая лейкоплакия при благоприятных обстоятельствах может длительно не прогрессировать.
Основным признаком веррукозной лейкоплакии является выраженное ороговение с возвышением над уровнем окружающей СОР, в связи с этим появляется чувство шероховатости и стянутости, больные жалуются на жжение во рту и боль при приеме пищи, особенно острой.
Эрозивно-язвенная форма лейкоплакии является обычно осложнением простой или веррукозной лейкоплакии. Появляются жалобы на боль, усиливающуюся от действия всех видов раздражителей. На фоне очагов простой или веррукозной лейкоплакии возникают одиночные эрозии, язвы, которые плохо эпителизируются и часто рецидивируют. Эрозивно-язвенная форма подвергается малигнизации в 21, 4% случаев. Наиболее опасные в плане озлокачествления зоны СОР: подъязычная область, боковая поверхность языка, мягкое небо.
Кандидозная лейкоплакия (candidal leukoplakia) включает лейкоплакию с присоединением или длительным существованием хронической кандидозной инфекции. Инфекции, вызванная Candida albicans, способствует развитию диспластических изменений в эпителии. Примерно в 10-40% случаев происходит малигнизация, что выше, чем при других формах идиопатической лейкоплакии.
Волосатая лейкоплакия – предраковое диспластическое заболевание, вызываемое вирусом Эпштейн-Барра у лиц, с выраженным нарушением иммунной системы, у больных ВИЧ - инфекцией и СПИДом, у больных на фоне приема иммунносупрессивных препаратов при пересадке органов. Представляет собой возвышающиеся участки серовато-белого цвета размером до 2-3 см. Границы очага поражения четкие, поверхность шероховатая, неровная, ворсинчатая. Излюбленная локализация – боковая поверхность языка.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОПЛАКИИ по МКБ-C:
КЛАСС XI: БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
K13.2 ЛЕЙКОПЛАКИЯ И ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭПИТЕЛИЯ ПОЛОСТИ РТА, ВКЛЮЧАЯ ЯЗЫК
К13.20 Лейкоплакия идиопатическая;
К13.21 Лейкоплакия, связанная с употреблением табака;
K13.24 Небо курильщика [никотиновый лейкокератоз неба] [никотиновый стоматит];
K13.3 ВОЛОСАТАЯ ЛЕЙКОПЛАКИЯ
КЛАСС I: НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ
B37.0 КАНДИДОЗНЫЙ СТОМАТИТ
В37.02 Кандидозная лейкоплакия.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЙКОПЛАКИИ.
Диагностика лейкоплакии проводится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, проведения дополнительных методов обследования; направлена на определение состояния тканей СОР и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, способствующих ухудшению состояния и препятствующих немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:
- непереносимость лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
- неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
- угрожающее жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за стоматологической помощью;
- отказ от лечения.
В зависимости от поставленного диагноза составляют комплексный план лечения заболевания. Клиническая картина лейкоплакии находится в зависимости от ее формы. Зачастую проведение более тщательной диагностики требует привлечения специалистов общего лечебного профиля.
Для диагностики используют дополнительные методы исследования.
Люминесцентное исследование — метод наблюдения вторичного свечения тканей при облучении ультрафиолетом с длиной волны 365 ммк с помощью фотодиагноскопа. В зависимости от вида и степени поражения наблюдают различной окраски и интенсивности цветные картины на слизистой оболочке. Это позволяет получать более детальную информацию об очаге поражения, особенно при различных кератозах. Здоровая СОР отсвечивает бледным синевато-фиолетовым цветом.
Морфологическое исследование может быть проведено двумя методами - цитологическим и гистологическим.
ОКТ (оптическая когерентная томография) - метод локации микронеоднородностей сильно рассеивающих сред. Данная методика позволяет дифференцировать ороговевшую и неороговевшую слизистую оболочку, различать поверхностные (сосочки) и подповерхностные (кровеносные сосуды, железы) структуры слизистой оболочки рта; устанавливать структурные нарушения в результате развития патологии.
Электронно-микроскопическое исследование – метод морфологического исследования объектов с помощью потока электронов, позволяющих изучить структуру этих объектов на микромолекулярном и субклеточном уровнях.
Микробиологическое исследование – это метод исследования, позволяющий определить количественное и качественное содержимое микроорганизмов на слизистой оболочке рта, в слюне и соскобе.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЛЕЙКОПЛАКИИ
Принципы лечения больных с лейкоплакией рта и красной каймы губ предусматривают одновременное решение нескольких задач:
· предупреждение травмирования красной каймы губ и СОР, вызванного дефектами в зубных рядах, острыми краями разрушенных зубов и зубными протезами, курением, а также защита от действия неблагоприятных метеорологических факторов;
· устранение или уменьшение очага лейкоплакии;
· повышение общей резистентности организма;
· повышение качества жизни пациента;
· проведение профилактических осмотров населения с целью санации и проведение индивидуальной санитарно-просветительной работы;
· обязательное диспансерное наблюдение за больными лейкоплакией у врача-стоматолога 2-3 раза в год с оценкой состояния зубо - челюстной системы и зубных протезов при их наличии;
· при подозрении на наличие соматических заболеваний консультация и/или лечение у специалистов соответствующего профиля.
Лечение лейкоплакии включает:
· составление плана лечения, учитывая модель пациента, размер и локализацию лейкоплакии;
· обучение пациентов гигиене, тщательному уходу за ртом и мотивация к отказу от вредных привычек, особенно важен отказ от курения;
· санацию рта;
· терапевтическое лечение с использованием лекарственных средств;
· хирургическое лечение по потребности;
· физиотерапевтические процедуры по потребности.
При лечении лейкоплакии применяются только те лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЛЕЙКОПЛАКИЕЙ
Лечение пациентов с лейкоплакией проводится в стоматологических медицинских организациях в амбулаторно-поликлинических условиях, стоматологических кабинетах, оснащенных в соответствии с приложением 1.
Оказание помощи больным с лейкоплакией осуществляется в основном врачами-стоматологами общей практики, врачами-стоматологами-терапевтами, врачами-стоматологами-хирургами, врачами-стоматологами-ортопедами, зубными врачами, врачами – физиотерапевтами, а также другими специалистами по показанию. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал.
VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА
7.1. Модель пациента
Нозологическая форма: лейкоплакия идиопатическая
Стадия: плоская
Фаза: стабильное течение
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-С: К13.20
7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
1. Основной морфологический элемент - бляшка серовато-белого цвета, с четкими краями, перламутровым блеском, на видимо не измененной СОР, которая представляет собой неравномерное помутнение эпителия.
2. Не выступает над уровнем окружающих участков СОР.
3. Не снимается при поскабливании.
4. Слизистая оболочка на участках поражения берется в складку.
5. Гистологически - явления гиперкератоза, слабо выраженного акантоза.
6. При люминесцентном исследовании голубое свечение участка поражения.
7. При ОКТ – исследовании изображение слоистое, дифференцируются два горизонтально ориентированных слоя.
8. Может существовать годами.
7.1.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Код
|
Название
|
Кратность выполнения
|
А01.07.001
|
Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта
|
1
|
А01.07.002
|
Визуальное исследование при патологии рта
|
1
|
А01.07.003
|
Пальпация органов рта
|
1
|
А01.07.005
|
Внешний осмотр челюстно-лицевой области
|
1
|
А01.07.006
|
Пальпация челюстно-лицевой области
|
1
|
А01.07.007
|
Определение степени открывания рта и ограничение подвижности нижней челюсти
|
По потребности
|
А02.07.001
|
Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов
|
1
|
А02.07.002
|
Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда
|
По потребности
|
А02.07.003
|
Исследование пародонтальных карманов с помощью пародонтологического зонда
|
По потребности
|
A03.07.003
|
Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации
|
По потребности
|
А02.07.006
|
Определение прикуса
|
1
|
А02.07.008
|
Определение степени патологической подвижности зубов
|
По потребности
|
A08.07.002
|
Гистологическое исследование препарата тканей рта
|
По потребности
|
A11.07.001
|
Биопсия слизистой оболочки рта
|
По потребности
|
А08.07.001
|
Цитологическое исследование препарата тканей рта
|
По потребности
|
А12.07.003
|
Определение индексов гигиены рта
|
1
|
А12.07.004
|
Определение пародонтальных индексов
|
По потребности
|
B01.008.001
|
Прием (осмотр, консультация) врача -дерматовенеролога первичный
|
По потребности
|
B01.033.001
|
Прием (осмотр, консультация) врача -профпатолога первичный
|
По потребности
|
В01.047.01
|
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный
|
По потребности
|
B01.058.001
|
Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный
|
По потребности
|
B01.054.001
|
Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта
|
По потребности
|
B01.066.001
|
Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда первичный
|
По потребности
|
B04.004.002
|
Профилактический прием (осмотр, консультация) врача- гастроэнтеролога
|
По потребности
|
B01.067.001
|
Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга первичный
|
По потребности
|
B04.023.002
|
Профилактический прием (осмотр, консультация) врача- невролога
|
По потребности
|
|
