Утверждено
Приказом МЗ ДНР №______ от_______
Министр здравоохранения ДНР
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи населению
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ у взрослых
Донецк
2016
Диагноз – Инфекционный мононуклеоз
Коды по МКБ-10
В27 Инфекционный мононуклеоз:
В27.0. Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом
Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр
В27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз
В27.8. Другой инфекционный мононуклеоз
В27.9. Инфекционный мононуклеоз неуточненный
D82.3 Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна-Барр
Сцепленная с Х-хромосомой лимфопролиферативная болезнь
Цель разработки протокола – внедрение медико-организационных и лечебно-диагностических подходов, которые отвечают положениям доказательной медицины в процессе предоставления медицинской помощи пациентам с данным диагнозом в Донецкой Народной Республике.
Для кого разработан протокол – протокол предназначен для врачей учреждений здравоохранения первичного и вторичного уровней.
Дата разработки протокола – ноябрь 2016 г.
Дата следующего пересмотра – ноябрь 2019 г.
Клинические рекомендации (протокол лечения) «Инфекционный мононуклеоз у взрослых» разработаны:
1.Домашенко О.Н. – д.мед.н., профессор, заведующий кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ДонНМУ
2.Чебалина Е.А.–главный внештатный инфекционист МЗ ДНР, к.мед.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ДонНМУ
3.Слюсарь Е.А. – врач-инфекционист, заведующий инфекционным отделением №5(взрослым диагностическим) ЦГКБ №1 г.Донецка
7.Салоникиди А.И. – к.мед.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ДонНМУ
8.Жидких В.Н. – к.мед.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ДонНМУ
9.Сотник Ю.А. – к.мед.н., ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ДонНМУ
-
Область применения
Клинические рекомендации (протокол лечения) "Инфекционный мононуклеоз у взрослых" предназначены для применения в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной республики.
2.Термины, определения и сокращения
В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:
Клинические рекомендации (протокол лечения)
|
Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
|
Модель пациента
|
Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.
|
Нозологическая форма
|
Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
|
Заболевание
|
Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;
|
Основное заболевание
|
Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
|
Сопутствующее заболевание
|
Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
|
Тяжесть заболевания или состояния
|
критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
|
Исходы заболеваний
|
Медицинские и биологические последствия заболевания.
|
Последствия (результаты)
|
Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
|
Осложнение заболевания
|
Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
|
Состояние
|
Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
|
Клиническая ситуация
|
Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
|
Синдром
|
Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
|
|
определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
|
Симптом
|
Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся
|
Пациент
|
Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
|
Медицинское
вмешательство
|
Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
|
Качество медицинской помощи
|
Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
|
Физиологический процесс
|
Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.
|
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток
|
Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
|
В тексте документа используются следующие сокращения
ВОЗ
|
Всемирная организация здравоохранения
|
МКБ-10
|
Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
|
ПМУ
|
Простая медицинская услуга
|
ЭБВИ
|
Эпштейна-Барр вирусная инфекция
|
ВЭБ
|
Вирус Эпштейна-Барр
|
ИМ
|
Инфекционный мононуклеоз
|
-
Общие положения
Протокол лечения больных инфекционным мононуклеозом разработан для решения следующих задач:
проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования учреждений здравоохранения;
установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных инфекционным мононуклеозом;
унификация разработок базовых программ и оптимизация медицинской помощи больным инфекционным мононуклеозом;
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в учреждениях здравоохранения;
разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее
оказание;
обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению;
проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных
вопросов.
Область распространения клинических рекомендаций (протокола лечения) "Инфекционный мононуклеоз у взрослых" – учреждения здравоохранения вне зависимости от их форм собственности.
Основные рекомендации:
Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa, мультигландулярный аденоз, железистая лихорадка, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) (В27 по МКБ-10) - острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови, вызванное вирусом Эпштейна-Барр. Вирус назван в честь английского вирусолога профессора Майкла Энтони Эпштейна (Michael Anthony Epstein) и его аспирантки Ивонны Барр (Yvonne Barr), описавших его в 1964 году Инфекционный мононуклеоз относится к антропонозным инфекциям. Источником являются больные с клинически выраженными и стертыми формами болезни, здоровые вирусоносители.
Эпштейна-Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) - одна из самых распространенных вирусных инфекций в мире. Первичное заражение происходит в детском возрасте и подростковом с развитием синдрома острого мононуклеоза и человек остается вирусоносителем пожизненно. Однако доказана ведущая роль вируса Эпштейна-Барр в развитии онкологической и иммунологической патологии человека. Показано, что 1% всех новообразований вызваны ВЭБ, вирус причастен к развитию таких новообразований, как лимфома Беркитта, ходжкинская лимфома, назофарингеальная карцинома, экстранодальная T/NK-клеточная назальная лимфома, ангиоиммунобластоидная Т-клеточная лимфома, лимфогранулематоз, В-клеточная лимфома пожилых людей первичная выпотная лимфома, плазмобластная лимфома, первичная лимфома ЦНС, посттрансплантационное лимфопролиферативное отторжение, лимфоэпителиальноподобная карцинома желудка, карцинома печени, слюнных желез, тимуса, дыхательных путей, пищеварительного тракта.
Структура заболеваемости инфекционным мононуклеозом
Инфицированность вирусом Эпштейна-Барр по данным серологических исследований к 40 годам превышает 90% населения, 50% населения переносит инфекционный мононуклеоз в детском и подростковом возрасте. Инцидентность инфекционного мононуклеоза (ИМ), вызванного ВЭБ, - 50-100 просантимилле (0/оооо). Первичное инфицирование может произойти в 2-3-х-месячном возрасте с развитием синдромокомплекса инфекционного мононуклеоза у шестимесячных детей. К концу первого года жизни антитела находят только у 17% детей, средний возраст сероконверсии 3-4- года. В развитых странах инфицирование в основном происходит в подростковом и молодом возрасте - в 15-19 лет , иногда наблюдается бимодальный подъем заболеваемости : первый пик - среди детей до 5 лет и второй - среди детей старше 10 лет. Заражение ВЭБ в юношеском возрасте в 75% случаев приводит к развитию ИМ. Наиболее тяжелое течение острой ВЭБ-инфекции наблюдается у лиц старше 24 лет. В 60%-80% случаев первичная ВЭБ инфекция характеризуется асимптомной сероконверсией инфицирования. У остальных 20%-30% инфицированных может развиться клинически манифестный острый мононуклеоз - фебрильная лихорадка, ангина, увеличение заднешейных лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, в крови обнаруживаются атипичные мононуклеары. Сезонных колебаний заболеваемости острой ВЭБ-инфекции не обнаружено.
Среди беременных женщин титры антител к ВЭБ снижаются к концу беременности (по сравнению с началом беременности), что может быть связано с изменениями в функции клеточного, гуморального иммунитета во время беременности и/или передачи антител к плоду в конце беременности. Афро-американские женщины показали более высокие титры антител IgG VCA по сравнению с белыми женщинами, наблюдается большое расовое различие. Среди беременных серопозитивны от 93,6% до 98% женщин (уровень обычной популяции), у 35% отмечается реактивация ВЭБ-инфекции.
Инфекционный мононуклеоз при беременности проявляется перемежающейся лихорадкой, недомоганием, головной болью, ангиной , увеличением и болезненностью шейных и подмышечных лимфатических узлов. В 75% случаев наблюдается спленомегалия, в 17% - гепатомегалия. Желтуха развивается у 11% больных. Первичная ВЭБ-инфекция во время беременности редка. ВЭБ, как и другие герпесвирусы, может проникать трансплацентарно, в некоторых случаях описаны мертворождения, спонтанные аборты, патологии плода (хориоретинит, микрофтальм, поражение сердца, нервной системы).
Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) - (Epstein-Barr) - вирус герпеса человека 4-го типа, который является представителем онкогенных ДНК-содержащих вирусов. Вирус относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Gammaherpesviridae, роду Lymphocryptovirus. Определены 2 штамма ВЭБ по способности их к трансформации В-лимфоцитов (тип А и тип В), неразличимые серологически, но специфически идентифицируемые цитотоксическими Т-лимфоцитами. ВЭБ сферической формы диаметром 120-150 нм, имеет сложную антигенную структуру. В процессе репликации вируса экспрессируется свыше 70 различных вирусспецифических белков. Определены группы иммуногенных белков, выявление антител к которым позволяет дифференцировать стадию инфекции: ЕА (Early antigen) - ранний антиген, включает белки р54, р138; EBNA-1 (Epstein-Barr nuclear antigen) - ядерный антиген, белок р72; VCA (Viral capsid antigen) - капсидный антиген, включает комплекс белков р150, р18, р23; LMP (Latent membrane protein) - латентный мембранный белок, gp125.
Своеобразие патологического процесса при инфекционном мононуклеозе определяется трансформацией и неконтролируемой пролиферацией инфицированных В- лимфоцитов за счет нарушения их апоптоза. В условиях угнетения Т-клеточного звена иммунитета это обеспечивает пожизненную персистенцию вируса в организме человека, развитие злокачественных опухолей лимфоидных органов, аутоиммунных реакций, индукции вторичного иммунодефицитного состояния.
Стадии патогенеза
|
Характеристика
|
Инфицирование
|
Через входные ворота (слизистую оболочку верхних дыхательных путей) с помощью рецептора CD21 ВЭБ адсорбируется на клетках эпителия назофарингеального отдела, слюнных желез, инфицирует В- лимфоциты, Т-лимфоциты, натуральные киллеры (NK), макрофаги, нейтрофилы, эндотелиоциты.
|
Лизис
инфицированных
клеток
|
Цитотоксические клетки лизируют инфицированные ВЭБ В- лимфоциты, что приводит к выделению большого количества антигенов вируса и освобождение липопротеидов, цитокинов, вызывающих лихорадочную реакцию, и, возможно, оказывающих токсическое действие на печень, что определяет появление первых клинических симптомов заболевания с поражением лимфоидных органов
|
Продуктивный
репликативный
(литический)
вариант развития
пат. процесса
|
Характерен для острого инфекционного мононуклеоза. Происходит репликация вирусной ДНК, продукция вирусных гликопротеидов, при этом частицы вируса созревают, высвобождаются из клетки, в результате чего клетка погибает. Клинически это проявляется рецидивом инфекционного мононуклеоза.
|
Непродуктивный вариант развития патологического процесса
|
Внедрение вируса в ДНК клетки хозяина делает его недосягаемым для иммунного контроля и является одним из основных механизмов развития хронического течения ВЭБ-инфекции. Персистенция ВЭБ в латентной форме в трансформированных В-лимфоцитах при первичной ВЭБ-инфекции приводит к постоянному носительству вируса с небольшим числом латентно инфицированных В-клеток, циркулирующих у серопозитивных лиц. Факторы, способствующие угнетению Т-клеточного иммунитета, позволяют клеткам вновь активировать литический вариант развития патологического процесса.
|
Иммуносупрессия
|
Механизмы ВЭБ-индуцированной иммуносупрессии обусловлены выработкой ряда цитокинов, ингибирующих выработку интерферона-у (ИФН-у),
|
|
уменьшающих концентрацию колониестимулирующего фактора (КСФ) и угнетающих мобилизацию из депо стволовых клеток. Важную роль в подавлении клеточного звена иммунитета играют экспрессируемые вирусом иммуносупрессорные белки, гомологичные ИЛ-10Б ИЛ-1, ИЛ-12. Мембранные протеины ВЭБ способны подавлять продукцию интерферонов и индуцировать Th2 ответ. Вмешательство ВЭБ в цитокиновую регуляцию иммунитета осуществляется не только за счет синтеза вирусных белков, гомологичных нормальным цитокинам, но и изменения лимфокинпродуцирующей функции инфицированных клеток. Зараженные эпителиоциты миндалин усиленно синтезируют ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ФНО-а. В острую фазу болезни в крови у больных возрастают уровни цитокинов ИЛ-1а, ИЛ-2, ИЛ-6 ИЛ-8 и ИФН-у, а также снижается уровень интерферона-а (ИФН-а). Интенсивная выработка провоспалительных цитокинов в остром периоде болезни приводит к реализации клеточного иммунного ответа и циклическому течению заболевания с выздоровлением. Нарушение цитокиновой регуляции лежит в основе механизмов иммуносупрессии, обеспечивающих вирусу возможность «ускользания от иммунитета».
|
Формирование иммунного ответа
|
Эффективный иммунный ответ на внедрение ВЭБ включает в себя как гуморальные, так и клеточные механизмы. Острый инфекционный мононуклеоз характеризуется напряженным иммунным ответом, нарастающим с тяжестью заболевания: лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз с увеличением числа всех субпопуляций лимфоцитов, в том числе с маркерами активации CD 25+ и CD 95+, повышение сывороточных концентраций IgM, IgA и IgE, ЦИК, содержания ИЛ-8, ИФН-у и рецепторного антагониста ИЛ-1, рост соотношения ИФН-у /ИЛ-4; в отличие от хронического течения, когда отмечается снижение субпопуляций Т- и В- лимфоцитов. Рецидивы инфекционного мононуклеоза характеризуются слабой активацией как клеточного, Th1- зависимого звена (по уровню ИФН-у, количеству CD4+, CD8+ и CD25+ Т-лимфоцитов), так и гуморального, ^2-зависимого (по уровню IgA, IgE, ЦИК, титру IgG к EA), при, напротив, повышенной продукции ФНО-а. Условием формирования рецидивирующего течения ВЭБ- инфекции является неадекватный цитокиновый ответ в острую фазу инфекционного мононуклеоза, характеризующийся слабой активацией синтеза провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-8 и цитокина Th1 типа ИФН-у, при усиленной секреции противовоспалительного цитокина Th2 типа ИЛ-4.
|
Особенности иммунного ответа при мононуклеозе
|
При первичной инфекции формируются нейтрализующие антитела класса IgM к VCA, позднее - IgG к ранним антигенам (EA). Антитела класса IgG к нуклеарным (ядерным) антигенам (EBNA) сохраняются пожизненно, не обладают вируснейтрализующим действием, а являются серологическими маркерами латентной ВЭБ- инфекции. У инфицированных ВЭБ пациентов отмечают переключение синтеза антител с класса IgM на IgA, IgG или IgE. В ряде случаев возможна избыточная продукция IgG и IgA, что приводит к развитию аутоиммунных заболеваний, или избыточный синтез IgE, что предрасполагает к атопии. При манифестной форме ВЭБ-инфекции повышается уровень циклических иммунных комплексов (ЦИК) и снижается фагоцитарная активность лейкоцитов. Циркулирующие в крови иммунные комплексы могут вызывать неблагоприятные иммунопатологические реакции. Ближайший и отдаленный прогноз для больного с острой инфекцией, вызванной ВЭБ, зависит от наличия и степени выраженности иммунной дисфункции. Процесс хронизациии инфекции и развитие рецидивов обусловлены нарушением баланса между популяциями клонов СВ4+Т-лимфоцитов-хелперов 1 (Th1) и 2 (Th2) типов на фоне изменения выработки различных цитокинов.
|
-
Клиническая картина и классификация
-
Клиническая картина инфекционного мононуклеоза
Инкубационный период составляет от 4 до 7 недель. Продромальный период , во время которого наблюдаются повышенная утомляемость, недомогание, миалгии, может длиться от 1 до 2 недель. Заболевание, как правило, начинается остро с появления симптомов интоксикации и повышения температуры тела до фебрильных цифр, боли в горле, увеличением лимфоузлов.
Клинический симптомокомплекс формируется в течение 5-7 дней (таблица 3).
|
