Неотложная помощь при аллергических болезнях в стоматологической практике.
Среди множества неотложных ситуаций, которые могут возникнуть в стоматологической практике, мы рассмотрим типичные варианты обострения аллергических болезней и алгоритм действия при них.
Наиболее распространенной проблемой в стоматологии является лекарственная аллергия. Особенно актуальны антибиотики и местные анестетики.
Лекарственная аллергия при ГНТ, развивается как правило с участием IgE, в первые 30 минут после введения. Наиболее типичными проявлениями является крапивница, ангиоотек, анафилаксия. Следует дифференцировать нежелательные лекарственные реакции в виде коллапса, брадикардии, головокружения от начинающегося анафилактического шока.
При выборе анестетика в стоматологии имеет смысл проанализировать анамнез пациента.
При атопических заболеваниях желательно использовать анестетики без консервантов. Традиционно в анестетиках используется дисульфид натрия, натрия метабисульфит и ЭДТА. Консервант необходим для стабилизации адреналина, следовательно для больных с БА предпочтительно выбирать препараты без консервантов и адреналина (Ультракаин Д, скандонест).
При заболеваниях щитовидной железы – предпочтение отдается анестетикам без эпинефрина, при заболеваниях сердечно - сосудистой системы применяют анестетики с пониженным содержанием адреналина.
Неотложная помощь при аллергических болезнях
Крапивница (К) – острая реакция, сопровождающаяся появлением волдырной зудящей, несимметричной распространенной сыпи, исчезающей в течение 24-28 часов. К. может быть началом ангиоотека, анафилаксии, эпидермального некролиза.
Поэтому при появлении сыпи, должны быть предприняты действия, направленные на предотвращение грозных осложнений.
Легкая и среднетяжелая крапивница (до 20-50 элементов/сут + невыраженный зуд) не сопровождается обструкцией дыхательных путей, гемодинамическими нарушениями и может быть купирована применением перорального антигистаминного препарата 2 поколения. Предпочтительны активные метаболиты – дезлоратадин, левоцитеризин по 5 мг/сут, возможен прием сублингвальных форм эбастина (кестин 20 «быстрое растворение»), обладающих удвоенной дозой препарата в таблетке.
Более тяжелые формы крапивницы, начинающиеся с появления генерализованной сыпи, появления отека мягких тканей лица, языка требуют введения:
Преднизолон 30-60 мг или дексаметазон 4-8 мг в/в или в/м на сроки до 3–6 суток
Хлорпирамин (супрастин) 0,2% или клемастин (супрастин) 0,1% 1-2 мл в/м или в/в, для лиц старше 18 лет возможно введение хифенадина (фенкарол) 20 мг в/м.
После купирования острой реакции целесообразен переход на пероральные формы, дезлоратадин 5 мг/сут (эриус, дезал, лодестин), левоцитеризин 5 мг/сут(ксизал, супрастинекс, глинцет), эбастин 10-20 мг\сут (кестин) прочие неседативные препараты 2 поколения .
При оказании неотложной помощи больному с острой следует контролировать артериальное давление и внешнее дыхание, помня о том, что антигистаминные 1 поколения снижают артериальное давление особенно у пожилых пациентов.
Показания к госпитализации при крапивнице это отсутствие ответа или недостаточный эффект амбулаторного лечения или угрожающие жизни осложнения АО: асфиксия – отек языка, отек верхних дыхательных путей и острый живот.
Ангиоотек (А.) – реакция организма в виде внезапно возникающего локализованного отека кожи и слизистых.
Различают 3 вида ангиоотека: А., связанный с выбросом гистамина, брадикининовые А. и смешанные формы.
Аллергический ангиоотек – горячий, гиперемированный, сочетается с крапивницей, с зудом, быстро развивается (минуты - часы) и быстро купируется, редко приводит к смерти.
Терапия ангиоотека аллергического генеза принципиально не отличается от крапивницы. Аналогично вводится ГКС, антигистаминные препараты. Обеспечивается проходимость дыхательных путей и контролируется артериальное давление. В случае обструкции дыхательных путей, стремительном, прогрессирующем отеке целесообразно ввести эпинефрин (адреналина гидрохлорид 0,1%) взрослым 0,2–1 мг, детям 0,1–0,5 мг подкожно.
N.B. Следует помнить что сочетание ангиоотека с крапивницей, бронхоспазмом, болями в животе, дефекацией, микцией, кровянистыми выделениями из влагалища – являются признаками анафилаксии.
Наследственный ангионевротический отек гортани часто развивается при стоматологическом лечении. В пользу этого вида отека говорит постепенное развитие (часы - дни) мягкого отека, без зуда, часто с болезненностью, жжением, наличие семейного анамнеза отеков (особенно гибель родственников от отеков гортани), частые госпитализации с клиникой острого живота (без патологии брюшной полости), связь отека с уколом, травмой, ударом, развитие отека без крапивницы.
Учитывая, что основным медиатором при отеках, связанных с наследственным дефицитом комплимента является брадикинин. Введение антигистаминных и ГКС обычно мало эффективно.
Алгоритм терапии наследственного ангиоотека (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ангиоотека. М., 2013)
Перед стоматологическими вмешательствами, перед проведением инвазивных методов обследования, экстракцией зубов в случае наличия у больного НАО (наследственного ангионевротического отека) больному показана премедикация.
За 2 сутки до проведения манипуляции и 2 суток после:
транексамовая кислота в дозировке 1 г 4 р/сут (троксаминат, транексам таб. 250 №10, 20,30,50, или в\в 10-15 мг/кг – транексам 50мг/1 – 5 мл №5)
или аминокапроновая кислота внутрь по 4 г 4 р/сут (р-р для инфузий аминокапроновой к- ты 50мг/1 – 100, 250, 500 мл) за 6 суток до и в течние 3 сут. после показано введение даназола 600мг/сут. (данол, дановал, даназол капс. 100 мг № 60, 100).
Также вводят 250-300 мл нативной плазмы, эпсилон-аминокапроновую кислоту 10-15 г/сут ли 500 ЕД С1 – ингибитора комплимента (беринерт)
Рекомендуемые схемы неотложной фармакотерапии НАО (старше 12 лет)
Показание
|
Препарат
|
Режим применения
|
Отеки любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости
|
ε -Аминокапроновая кислота
|
внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сутки); в/в 150-200 мл 5% р-ра
|
Транексамовая кислота
|
внутрь по 1 г 4 раза в сутки; в/в 10-15 мг/кг
|
Нативная или свежезамороженная плазма
|
в/в 250 мл
|
Фуросемид
|
в/в 40-80 мг
|
Отеки в области головы и шеи, абдоминальный синдром
|
Икатибант (Фиразир)- детям до 18 лет противопоказан
|
п/к 1 мл (10 мг), при неэффективности повторить инъекцию через 6 ч
|
Ингибитор С1 – эстеразы человеческой
|
500 ЕД. при необходимости через 2 ч дозу можно повторить
|
Нативная или свежезамороженная плазма
|
в/в 250 мл (до 500 мл)
|
Фуросемид
|
в/в 40-80 мг
|
Анафилаксия (А.)
Анафилактический шок (АШ) – острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики. Как правило, развивается как нежелательная реакция на введение лекарственных препаратов, вдыхание частиц латекса и пр.
N.B.! запрещено проводить в кресле стоматолога провокационные пробы с препаратами, местными анестетиками, антибиотиками. Необходимо помнить, что у высоко сенсибилизированных пациентов анафилаксия способна развиться при любом способе и любой дозе лекарственного препарата.
Протокол лечения АШ адаптировано из федеральных клинических рекомендации по анафилактическому шоку 2013. (неотложные мероприятия)
Препарат выбора – раствор адреналина гидрохлорида 0,1 %, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия (Антигистаминные не вводить снижают АД!). Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ.
1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм. В случае введения ЛС выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.
2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента. Немедленно начинать выполнять пункты 4, 5, 6.
3. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если Вы вне медицинского учреждения).
4. Как можно быстрее ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 млг), для детей – расчет 1 млг/кг веса максимум – 0,3 мл. При необходимости введение эпинефрина (адреналина) можно повторить через 5-15 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.
5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.
6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (6-8 л/мин.) (по показаниям).
7. Наладить внутривенный доступ. Если препарат вводился в/в, то необходимо сохранить доступ. Вводить 1-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия (то есть для взрослого 5-10 мл/кг впервые 5-10 минут; для ребенка – 10 мл/кг).
8. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30.
9. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации. Транспортировать больного в отделение реанимации.
Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризующееся проявлениями обратимой бронхиальной обструкции. Бронхоспазм может развиться при проведении стоматологических манипуляций, введении препаратов, на фоне стресса. Обострение представляет собой эпизод нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства заложенности грудной клетки или комбинацию этих симптомов. Ключевыми мероприятиями при БА являются повторные ингаляции короткодействующих бета агонистов, кислородотерапия и применение системных глюкокортикостероидов.
Учитывая стандартный набор препаратов, имеющийся в наборах неотложной терапии, можно предложить следующий алгоритм лечения.
Легкий приступ астмы – характеризуется небольшой одышкой при нагрузке, ходьбе, речь не нарушена, дыхание без участия вспомогательных мышц, тахипноэ, умеренная тахикардия до 100, ПСВ до 80%.
Подобные приступы купируют ингаляциями бронхолитика короткого действия (сальбутамол) или комбинацией бронхолитика и холиноблокатора (беродуал) в иде монотерапии. Применяют повторяющиеся дозы по 2- 4 спрея каждые 20 минут в течение первого часа. если у больного назначена терапия в режиме SMART – моноингалятором комбинации формотерол + будесонид или формотерол+бекламетазон (симбикорт, фостер), возможен повторный прием этих препаратов при появлении респираторных симптомов
Ба среднетяжелый приступ характеризуется одышкой при разговоре, говорит короткими фразами, больной предпочитает сидеть, психомоторное возбуждение, тахипное до 30, при аускультации свиястящие хрипы, на фоне удлиненного выдоха. возможны дистанционные хрипы. Отмечается тахикардия до100 - 120, обычно в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы, ПСВ после первого введения бронхолитика менее 80, но более 60 % от индивидуальной нормы.
Тяжелый приступ астмы - одышка в покое, положение ортопноэ (сидя наклонившись вперед, с упором для рук). Сознание присутствует, психомоторное возбуждение может смениться угнетением, тахипноэ более 30, тахикардия более 120, громкие свистящие хрипы при аускультации, низкие показатель ПСВ (менее 60% от нормы).
Терапия приступа БА начинается с первичной оценки состояния и вызова бригады скорой помощи. После обеспечения удобной позы и проходимости дыхательных путей (освобождение полости рта) начинается лекарственная терапия.
Кислородотерапия (ингаляция увлажненного кислорода до достижения сатурации SO2> 90%, у детей 95%).
Ингаляция КДБА - короткодействующего β — агониста (сальбутамол 100 мкг по 2 вдоха) каждые 20 мин в течение часа.
Ввести системные ГКС (преднизолон 1мг\кг в среднем 60 мг или дексаметазон 8 мг в/в или в/м).
Оценить эффект в течение часа, при положительном эффекте продолжить контроль состояния больного. Наиболее частой ошибкой на этом этапе является введение антигистаминных препаратов. Применение антигистаминных 1 поколения парентерально категорически не показано. Эти ЛС обладают холинергическим и снотворным действием, угнетают ЦНС, а следовательно и дыхательных центр, вызывают сухость слизистых, мокрота становится более вязкой.
Следующая ошибка – применение бронхолитика в малых дозах. Больной может получить до 10 ингаляций препарата в течение первого часа. В тяжелых случаях ингаляции повторяют каждые 2 минуты. При легком и среднетяжёлом приступе можно использовать дозированные аэрозоли через спейсер, при тяжелых приступах используют препараты в небулайзерной форме, в этом случае возможно длительное распыление препарата в течение 5-15 минут. Следует принять во внимание разную переносимость КДБА у пациентов, существует опасность тахикардии особенно у лиц с заболеваниями ССС. При развитии тахикардии, тремора доза должная быть уменьшена или препарат отменен.
Второй этап неотложной помощи – повторная оценка состояния, определение степени тяжести приступа, при улучшении в течение 1-2 часов – динамическое наблюдение в амбулаторных условиях, при ухудшении – госпитализация, назначение стероидов, терапия в условиях специализированного отделения.
Подводя итог, хотелось бы отметить, что часто причина возникновения неотложных состояний у атопиков лежит в небрежном сборе анамнеза, назначении препаратов из одной фармакологической группы у сенсибилизированного пациента. Полипрагмазия, сезон цветения причиннозначимых растений, острые заболевания и обострения хронических повышают риск неспецифической гистаминолиберации после введения ЛС.
Главное при оказании неотложной помощи – сохранять самообладание, четко следовать инструкциям и дозам введения препаратов. При наличии регистратора - оптимально отображать в письменной форме свои действия и проведенную терапию.
Противошоковый набор должен быть в каждом стоматологическом кабинете, вместе с инструкцией по его применению, которая размещается в доступном месте.
Список литературы:
-
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под редакцией Э.А. Базикяна. - 2008. - 768 с.: ил.
Хаитов Р. М., Ильина Н. И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство //М.: Гэотар-Медиа. – 2009
Хаитов Р. М. Иммунология: структура и функции иммунной системы: учеб. пособие //М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2013.
Горячкина Л. А., Кашина К. П. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей //М.: Ми-клош. – 2009. – С. 222-271.
Колхир П. В. Доказательная аллергология-иммунология //М.: Практическая медицина. – 2010. – Т. 528.
Баранов А. А., Хаитов Р. М. Аллергология и иммунология: Клинические рекомендации для педиатров //М.: Союз педиатров России. – 2008.
http://www.rlsnet.ru
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, Российское респираторное общество 2013, http://nrcii.ru/docs/1.bronchial_asthma.pdf
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011 http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Russian_2011_1_1.pdf
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014, http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2014_Aug12.pdf
Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку, 2013. http://nrcii.ru/docs/8.anaphylaxy.pdf
|
