Документ предоставлен КонсультантПлюс
Утвержден и введен в действие
Приказом Федерального
агентства по техническому
регулированию и метрологии
от 30 ноября 2015 г. N 2089-ст
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НАДЛЕЖАЩАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА
ИНФОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ
ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ
Proper medical practice. Infological model.
Pressure ulcers
ГОСТ Р 56819-2015
Дата введения
1 ноября 2017 года
Предисловие
1. Разработан Межрегиональной общественной организацией "Общество фармакоэкономических исследований".
2. Внесен Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 "Медицинские технологии".
3. Утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 30 ноября 2015 г. N 2089-ст.
4. Введен впервые.
Правила применения настоящего стандарта установлены в ГОСТ Р 1.0-2012 (раздел 8). Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодном (по состоянию на 1 января текущего года) информационном указателе "Национальные стандарты", а официальный текст изменений и поправок - в ежемесячном информационном указателе "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ближайшем выпуске ежемесячного информационного указателя "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет (www.gost.ru)
Введение
Пролежни - это язвенно-некротическое повреждение кожных покровов, развивающееся у ослабленных лежачих больных с нарушенной микроциркуляцией, на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению, срезывающей силе и трению.
Данных статистики о частоте развития пролежней в медицинских организациях Российской Федерации мало. Согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23%). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5% [1]. В 2015 г. было закончено эпидемиологическое исследование длительно (более месяца) обездвиженных пожилых больных с недержанием кала и мочи, в котором приняло участие 85 больных из трех различных клиник и дома престарелых двух российских регионов (Л.С. Краснова, А.П. Воробьев, В.В. Баев). По результатам исследования больные были отнесены к следующим группам:
- группа 1 - больные, не имеющие контактного дерматита или пролежней, 25 человек (29,8%), мужчин 7, женщин 18;
- группа 2 - больные, имеющие пролежни - 50 человек (58,8%), мужчин 26, женщин 24;
- подгруппа 2.А - больные с пролежнями I-II стадии 45 человек (52,9%);
- подгруппа 2.Б - больные с пролежнями III-IV стадии 5 человек (5,9%);
- группа 3 - больные, имеющие контактный дерматит - 35 человек (41,1%), мужчин 19, женщин 16.
У 19 больных (22,4%) отмечено наличие и пролежней, и контактного дерматита в разных исследуемых критических зонах тела.
По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15%-20% больных. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных больных находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.
Затраты на лечение пролежней в госпитальном секторе в США составляют 11 млрд. долл. США в год [2].
Затраты Государственной службы здравоохранения Великобритании (NHS) на лечение пролежней исчисляются в 1,4-2,1 млрд. фунтов стерлингов ежегодно (4% от всех расходов NHS) [3].
Средние затраты на лечение одного больного с пролежнями III-IV стадии или с повреждением глубоких тканей оцениваются в 43 180 долл. США [4, 5].
Средние затраты, связанные с лечением пролежней, в больницах США составляют 14 260 долл. США на человека в месяц, а аналогичные затраты в Корее оцениваются в 3000-7000 долл. США [6].
В Канаде затраты на лечение пролежней вне стационара составили 9000 долл. США на 1 больного в месяц [7].
По данным Л.С. Красновой, А.П. Воробьева, В.В. Баева (2015) наиболее затратным является ведение больных с более поздними стадиями пролежней и больных с контактным дерматитом, ассоциированным с недержанием мочи и/или кала. Затраты на ведение одного обездвиженного пожилого больного с недержанием мочи и кала в течение 7 дней в группе без поражений кожных покровов составили 4776 руб., из них 4060 руб. - затраты на услуги, 325 руб. затраты на лекарства и 391 руб. затраты на средства по уходу; затраты в группе с начальными (I-II) стадиями пролежней составили 5206 руб., из них 4170 руб. - затраты на услуги, 267 руб. - затраты на лекарства и 769 руб. затраты на средства по уходу; затраты в группе с поздними (III-IV) стадиями пролежней составили 11441 руб., из них 6924 руб. - затраты на услуги, 161 руб. затраты на лекарства и 4356 руб. затраты на средства по уходу; затраты в группе больных с контактным дерматитом, ассоциированным с недержанием составили 6339 руб., из них 4844 руб. - затраты на услуги, 146 руб. затраты на лекарства и 1349 руб. затраты на средства по уходу.
Помимо экономических (прямых и косвенных медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые больным и его родственниками.
Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых и косвенных медицинских и немедицинских затрат, связанных с последующим лечением больного из-за образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации больного, появляется потребность в современных средствах и методах ухода, дополнительных технических средствах реабилитации [8, 9, 10], в адекватных перевязочных (атравматичные, моделируемые, интерактивные повязки, например, гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, дезинфицирующие, улучшающие регенерацию и др.) средствах, инструментарии, оборудовании, увеличивается и усложняется реабилитационный период. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.
Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней. Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у больных группы риска более, чем в 80% случаев. В работе П.А. Воробьева и Л.С. Красновой с соавт. [11, 12] показано, что применение широкого ассортимента современных изделий различной абсорбционной способности и различных размеров у обездвиженных больных с недержанием мочи и/или кала в комбинации со средствами по уходу за кожей и специально обученным персоналом приводит к снижению частоты возникновения дерматита и пролежней в 10 раз. Общие затраты при этом, исчисленные с использованием модели Маркова на профилактику и лечение контактного дерматита, ассоциированного с недержанием и пролежней I-IV стадии у одного неподвижного больного с недержанием мочи в течение 20 недель с применением абсорбентов и средств по уходу в розничных ценах составили 213 915 руб., без их применения - 289 168 руб. [11, 12].
Адекватная профилактика пролежней позволяет не только снизить финансовое бремя на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни больного и качество медицинской помощи.
1. Область применения
Настоящий стандарт устанавливает комплексную медицинскую технологию "Инфологическая модель. Профилактика пролежней" (далее - модель) при риске развития пролежней.
Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм, врачами и медицинскими сестрами, социальными работниками, ухаживающими за больными родственниками.
2. Нормативные ссылки
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие стандарты:
ГОСТ Р 56034-2014 Клинические рекомендации (протокол лечения). Общие положения.
ГОСТ Р 52623.3-2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода.
ГОСТ Р 55370-2012 Подгузники бумажные для взрослых. Метод определения абсорбционной способности до момента протекания (ABL) с применением манекена.
Примечание. При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячно издаваемого информационного указателя "Национальные стандарты" за текущий год. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учетом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия). Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку.
3. Общие положения
Модель разработана для решений следующих задач:
- определения алгоритмов профилактики пролежней;
- внедрение современной методологии оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней у больных с различными видами патологии, приводящей к ограничению подвижности или полной неподвижности;
- повышение качества жизни больных, имеющих риск развития пролежней;
- унификации расчетов затрат на медицинскую помощь больным с риском развития пролежней;
- осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой больному в медицинской организации, в том числе в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
В настоящем стандарте используется унифицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий в соответствии с ГОСТ Р 56034-2014 (приложение А).
3.1. Общие вопросы
Давление, особенно в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила, нарушение микроциркуляции и атрофические изменения кожи со снижением регенеративного ее потенциала, приводят к изменениям в мягких тканях и в слоях кожи и, в результате, к развитию пролежней. Длительное (более 1 - 2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях, подвергающихся давлению, сдвигу и трению, особенно в уязвимых местах над костными выступами, нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием некроза и изъязвлением (пролежней).
Повреждение мягких тканей от трения возникает при неправильной технике перемещения больного, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью (складки, швы на одежде и постельном белье, крошки и др.), при неправильном расположении больного в постели, при неправильном подборе средств ухода и др. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.
Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Такое возможно при неправильном положении больного в постели, кресле-каталке и др. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи и подлежащих лежащих тканей, чаще всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (рис. 1).
3.1.1. Факторы риска развития пролежней
Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними. Задача устранить те из них, на которые мы можем повлиять, обеспечив необходимый уход больному (таблица 1).
Таблица 1
Факторы риска развития пролежней
Обратимые факторы риска
|
Необратимые факторы риска
|
Внутренние факторы риска
|
- Истощение/ожирение;
- нарушения подвижности (ограниченная подвижность, обездвиженность);
- нарушения психомоторной активности (апатия, возбуждение, беспокойство);
- анемия;
- сердечная недостаточность;
- обезвоживание;
- гипотензия;
- недержание мочи и/или кала;
- нарушение периферического кровообращения (артериального или венозного) и микроциркуляции;
- изменение в психологическом состоянии;
- бессонница;
- боль;
- курение
|
- Старческий возраст;
- терминальное состояние;
- дистрофические изменения кожи (истонченная, сухая, поврежденная);
- неврологические расстройства (сенсорные, двигательные);
- изменение сознания (спутанное сознание, кома)
|
Внешние факторы риска
|
- Плохой гигиенический уход;
- неправильно подобранные методы и средства по уходу;
- неправильная техника массажа и подбор средств для массажа;
- складки на постельном или нательном белье;
- недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты (плохой аппетит, отказ от еды, неправильный режим питания, диета);
- применение цитостатических лекарственных средств, гормонов, НПВС;
- отсутствие поручней у кровати;
- неправильная техника перемещения больного в кровати;
- нарушение техники расположения больного в кровати или на кресле;
- нарушение технологии применения противопролежневых систем (матрацы, подушки и др.);
- изменения микроклимата кожи (перегрев, переохлаждение, избыточное увлажнение, сухость)
|
- Предшествующее обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч;
- травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости;
- повреждения головного и спинного мозга
|
Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. Оценка риска развития пролежней проводится с помощью специальных шкал. Имеется много шкал для оценки прогнозирования развития пролежней у разных категорий больных (приложение Б):
- шкала Нортон (Norton, 1962);
- шкала Ватерлоу (Waterlow, 1985);
- шкала Брейден (Braden, 1987);
- шкала Меддлей (Meddley, 1991) и другие.
Каждая шкала имеет свое построение для удобства применения в тех или иных условиях.
Шкала Брейдена и Нортона для оценки опасности образования пролежней, шкала факторов риска образования пролежней Меддлей показывают высокий риск образования пролежней у данного больного. Однако эти же шкалы указывают пути предотвращения пролежней: прежде всего, следует обеспечить коматозному больному "пассивную подвижность" (повороты больного, кинетикотерапия), правильный уход за кожей, сбалансированное питание, поддержание гомеостаза (в том числе лечение сопутствующих заболеваний) - многоуровневое протезирование систем организма под мониторингом основных жизненных функций.
Шкала Брейдена обоснована для прогнозирования возникновения пролежней у больных, находящихся в неврологических отделениях интенсивной и менее интенсивной терапии. Определение индекса массы тела позволяет получить важную дополнительную информацию. Применения шкалы Брейдена при прогнозировании возникновения пролежней подтверждена в разных клинических условиях.
Для более точного прогнозирования вероятности возникновения пролежней, утрату подвижности можно перевести в численные значения. Все перечисленные выше факторы можно оценивать, используя шкалу Нортон (Norton, McLaren, Exton-Smith, 1975) или шкалу Брейдена (Braden, Bergstrom, 1987; Bergstrom и др., 1987).
Шкалу Брейдена можно использовать в отделениях хирургии, палатах интенсивной терапии и учреждениях сестринского ухода. Шкала Нортон широко применяется в гериатрических отделениях больниц общего профиля.
Шкала Нортон, благодаря простоте и быстроте оценки степени риска стала наиболее популярной среди медсестринского персонала. По этой шкале больных подразделяют с учетом пяти показателей, включая физическое состояние, сознание и активность, подвижность и наличие недержания.
Шкала Ватерлоу применима ко всем категориям больных. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив больного по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы.
Шкала Меддлей наибольшее распространение получила в отделениях неврологии в силу своей универсальности и простоты.
3.2. Места появления пролежней
В зависимости от положения больного (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного представлены на рисунках (рис. 2). Наиболее критическими по развитию пролежней точками в положении на спине являются затылок, лопатки, крестец, пятки, в положении больного на боку - боковая поверхность бедер в проекции тазобедренных суставов.
Пролежни могут образоваться везде, где есть костные выступы, контактирующие с твердой поверхностью, чаще всего в области грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, ребра, гребни подвздошных костей, а также локтя, пяток, ушной раковины. Реже пролежни локализуются в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп. При вынужденных положениях конечностей - после инсульта, травм - пролежни могут появиться в нетипичных местах - на боковых поверхностях стоп, на тыльной поверхности пальцев. Пролежни в местах костных выступов могут развиваться также при наложении гипсовых повязок и шин.
3.3. Клиническая картина и особенности диагностики
Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:
I стадия - появление бледного участка кожи или устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
II стадия - появление синюшно-красного цвета кожи, с четкими границами; стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (поверхностная язва, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера) с распространением на подкожную клетчатку.
III стадия - разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
IV стадия - поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между контактным дерматитом, вызванным недержанием и пролежнями I-II стадии (таблица 2).
Таблица 2
Дифференциально-диагностические признаки
контактного дерматита, вызванного недержанием
и пролежней начальных стадий
Признак
|
Контактный дерматит
|
Пролежни I-II стадий
|
Гиперемия
|
Есть
|
Может быть
|
Бледность
|
Нет
|
Может быть
|
Отслойка эпидермиса
|
Нет
|
Может быть
|
Нарушение целостности кожных покровов (поверхностная язва)
|
Нет
|
Может быть
|
Везикулы или пузыри
|
Нет
|
Есть
|
Эрозии
|
Нет
|
Может быть
|
Воспалительная инфильтрация кожи
|
Есть
|
Есть
|
Шелушение
|
Может быть
|
Может быть
|
Трещины
|
Нет
|
Могут быть
|
Границы поражения
|
Расплывчатые
|
Четкие
|
Зуд и жжение
|
Есть
|
Может быть
|
Боль
|
Нет
|
Может быть
|
Для проведения дифференциальной диагностики может использоваться фотофиксация критических по развитию пролежней точек (затылок, лопатки, крестец, пятки в положении на спине, боковая поверхность бедер в проекции тазобедренных суставов в положении больного на боку) или мест видимых изменений кожных покровов, и дополнительно регистрироваться в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями (приложение В). Фотофиксация должна выполняться с обязательным наличием в кадре черно-белого шаблона, для последующей привязки изображения при его компьютерной обработке к балансу белого. Необходимо, чтобы освещение фиксируемого объекта было либо прямым, либо боковым, фотофиксация против источника освещения (лампа, окно) должна быть исключена. Фотоизображение и заполненная анкета пересылается по сети Интернет специалисту, который подтверждает или отвергает диагноз пролежней начальной стадии.
Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:
1) наличие гнойного отделяемого;
2) боль, отечность краев раны.
Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизмов в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны. Бактериологическое подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" должно проводиться у всех больных, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).
Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.
В случае пребывания больного в доме сестринского ухода, хосписах, домах престарелых при обслуживании больных сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями (приложение В).
3.4. Общие подходы к профилактике
Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом, имеющим соответствующие знания, умения и навыки, или ухаживающим за больными персоналом, включая их родственников или законных представителей.
Медицинским организациям при большом количестве больных групп риска (пациентов с ограниченной подвижностью) целесообразно создавать специализированные бригады по уходу за данной категорией больных. В профильных отделениях, где находятся обездвиженные больные, необходимо иметь противопролежневые системы (с электрокомпрессором) из расчета 10% от коечного фонда отделения, что на 50% сократит риск образования пролежней. Противопролежневый матрац применяется сразу, как только появился риск развития пролежней, а не когда появились пролежни.
Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела больного. При низкой степени риска и массы тела больного может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. Важно, чтобы масса тела больного равномерно распределялась на поверхности. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении больного в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются противопролежневые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются противопролежневые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства B). При размещении больного лежа на боку, между коленками прокладывают противопролежневые прокладки (подушки) для снижения давления. Фиксация больного при размещении сидя, полусидя, в кресле, применяется по необходимости (в случае риска его сползания, сдвигания тканей).
Применяют одноразовые средства гигиены при уходе за лежачими больными: губки, перчатки (волокнистые, пенообразующие), которые удобны в обращении и соблюдают все нормы гигиены.
Применение гипоаллергенных средств для ухода за кожей. В процессе работы данные средства хорошо стимулируют кровообращение (например, тонизирующий гель для массажа), обеспечивается качественная очистка тела (например, пены, лосьоны, гели, кремы). Гипоаллергенные средства обладают защитными свойствами (например, абсорбенты, защитные пленки или крема и др.).
Целесообразно в стационарной карте больного вклеивать или ввести в автоматизированной системе лист ежедневной сестринской оценки риска развития и стадии пролежней, рекомендуется вменить данную процедуру в обязанности медицинских сестер, осуществляющих уход за больным. Проведенные противопролежневые мероприятия необходимо регистрировать в Карте сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями, включая автоматизированную систему (приложение В).
Профилактические мероприятия должны быть направлены:
- на своевременную оценку риска развития пролежней;
- уменьшение давления в местах костных выступов и в зонах риска развития пролежней (использование противопролежневых систем, контроль за положением больного, частотой смены положения);
- улучшение кровоснабжения и микроциркуляции в зонах риска развития пролежней;
- предупреждение трения и сдвига тканей при перемещении больного и создании правильного положения в кровати во время перемещения больного или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, при положении "сидя" в кровати или на кресле);
- наблюдение за кожей в зонах риска, особенно в зонах риска развития пролежней;
- гигиенический уход, поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);
- обеспечение нормальной температуры кожи (не допускать перегрева и переохлаждения кожи);
- правильный подбор, обеспечение и использование технических средств реабилитации и ухода;
- обеспечение больного адекватным питанием и питьем;
- обучение больного приемам самоухода, самопомощи для перемещения;
- обучение близких (или его законного представителя) уходу за больным (школы ухода за пациентом с риском развития пролежней);
- устранение сопутствующих проблем (борьба с кожным зудом, болью, бессонницей, нормализация психологического статуса и т.д.).
Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:
- своевременная оценка риска развития пролежней;
- своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий;
- адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.
3.5. Общие подходы к лечению
Лечение пролежней зависит от стадии заболевания. Цель лечения - это восстановление нормальных кожных покровов в области пролежня. На I-II стадии больные с пролежнями не нуждаются в хирургическом лечении. Проводятся в основном профилактические мероприятия, направленные на устранения сдавления тканей и восстановление нормального кровообращения и микроциркуляции (в частности - использование антикоагулянтов местно или системно). Важной задачей лечения на I-II стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов. Помимо специальных мер профилактики, необходимо обязательное адекватное лечение сопутствующих заболеваний и синдромов, относящихся к факторам риска развития пролежней: сахарный диабет, окклюзионные заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно-электролитного баланса, нарушений микроциркуляции. Ведущим фактором в успешном консервативном лечении пролежней является устранение длительного непрерывного давления.
На III-IV стадиях лечение направлено на удаление (отторжение) омертвевших тканей, локальному лечению раневой инфекции и стимуляция быстрого заживления очищенной раны. Применяется консервативное лечение (очищение раны, стимуляция образования грануляций, защита их от высыхания и вторичного инфицирования) или оперативное лечение (хирургическое удаление некрозов и закрытие пролежневой раны, в т.ч. - трансплантацией кожи). Вне зависимости от способа лечения очень большое внимание следует уделить правильно организованному уходу: тщательное соблюдение асептики (инфицирование раны значительно замедляет заживление пролежня), частая смена положения больного, применение противопролежневых матрацев, иных специальных приспособлений либо кроватей, предотвращение травматизации грануляционной ткани пролежневой раны, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов; надлежащий гигиенический уход за больным.
Если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30%, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения. Если купирована острая фаза течения язвенного процесса, целесообразно ставить вопрос о хирургическом лечении пролежневой язвы.
Задачей хирургического лечения пролежней III-IV стадии является удаление некроза хирургическим путем, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания, т.е. некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей. При смешанных формах некроза оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия. Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаления с использованием местных антисептиков и других препаратов. В некоторых случаях применяется трансплантация кожного лоскута.
4. Характеристика требований
4.1. Модель пациента 1. Профилактика пролежней
Клиническая ситуация
|
Профилактика пролежней
|
Группа заболеваний
|
Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы, иммунодефицитные состояния, инконтиненция, пациенты с нарушением микроциркуляции и микроангиопатией
|
Профиль подразделения, медицинской организации
|
Амбулаторно: кабинет паллиативной медицинской помощи, выездная патронажная служба паллиативной медицинской помощи, домашние условия - стационар на дому.
Отделения стационаров: травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии, сестринского ухода, общей хирургии, паллиативной медицинской помощи.
Хоспис.
Дома (больницы) сестринского ухода.
Дома престарелых и иные организации социального обслуживания
|
Функциональное назначение подразделения, медицинской организации
|
Лечебно-профилактические
Паллиативные
|
4.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
В данную модель могут быть включены больные с полной и частичной неподвижностью, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу или по другой шкале (приложение Б), страдающие заболеваниями, обусловленными тяжелым поражением нервной системы воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, сопровождающиеся ограниченной или полной неподвижностью - неспособностью больного самостоятельно передвигаться по плоскости и изменять положение тела в пространстве без специальных приспособлений или посторонней помощи: поражение головного и/или спинного мозга вследствие травмы головы и/или позвоночника, опухолевого роста, метастазов в позвоночник с нарушением функции нижележащих отделов спинного мозга, инсульта, инконтиненции, хирургические вмешательства (на органах малого таза, прямой кишки, брюшной полости, головного, спинного мозга и др.), и/или инфекции с нарушением контроля за мочевыделением и/или дефекацией и др.
4.1.2. Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента в амбулаторно-поликлинических (в т.ч. на дому) и стационарных условиях
Перечень медицинских услуг для профилактики пролежней в амбулаторно-поликлинических (в т.ч. на дому) и стационарных условиях, согласно "Номенклатуре медицинских услуг" [13] кратный медицинской помощи в течение одного месяца, представлен в таблице 3.
Таблица 3
Профилактика в амбулаторно-поликлинических (в т.ч. на дому)
и стационарных условиях
Код медицинской услуги
|
Наименование медицинских услуг
|
Частота предоставления
|
Кратность выполнения <*>
|
А13.30.001
|
Обучение самоуходу
|
0,5
|
5
|
А13.30.004
|
Обучение близких уходу за тяжелобольным пациентом
|
0,5
|
1
|
В04.069.006
|
Школа ухода за пациентом
|
1
|
1
|
А14.01.001
|
Уход за кожей тяжелобольного пациента
|
1
|
360
|
А14.01.002
|
Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного пациента
|
1
|
30
|
А14.19.001
|
Пособие при дефекации тяжелобольного пациента
|
1
|
30
|
А14.28.001
|
Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациента
|
1
|
180
|
А14.30.001
|
Перемещение и/или размещение тяжелобольного пациента в постели
|
1
|
360
|
А14.30.004
|
Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному
|
1
|
30
|
А14.30.005
|
Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному
|
1
|
30
|
А14.30.007
|
Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных
|
1
|
60
|
А14.30.012
|
Оценка степени риска развития пролежней
|
1
|
30
|
А14.30.013
|
Оценка степени тяжести пролежней
|
1
|
30
|
А14.30.002
|
Транспортировка тяжелобольного пациента внутри учреждения
|
1
|
10
|
<*> Приведенная кратность выполнения медицинских услуг является усредненной величиной, рассчитанной на 30 дней.
|
4.1.3. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента
4.1.3.1. Обучение самоуходу.
Обучение самоуходу возможно только у способных к этому больных. У больного надо выявить возможность и потребность в самоуходе. Основная цель обучения самоуходу - это научить больного способам доступной самодиагностики, самоконтроля своего психического и физического состояния, самопомощи и самолечения, выработать навыки по самоуходу, активизировать внутреннюю мотивацию больного за выполнение медицинских рекомендаций. Обучить больного активному перемещению, подтягиванию на перекладине или трапеции, дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 ч.
4.1.3.2. Обучение близких уходу за тяжелобольным пациентом.
Проводится однократно (повторно при необходимости), при наличии родственников (или законных представителей) больного, готовых нести бремя осуществления профилактики пролежней, в первую очередь - в домашних условиях. Обучение членов семьи (или законных представителей) навыкам ухода за пациентом позволяет уменьшить воздействие факторов развития пролежней, повышает качество жизни и самооценку больного. Надо научить родственников обеспечивать инфекционную безопасность для больного и того, кто ухаживает за ним.
4.1.3.3. Обучение в Школе ухода за пациентом.
Школа ухода за пациентом с риском развития пролежней - это эффективная форма профилактического группового консультирования пациентов, их родственников (или законных представителей). Обучение в школе ухода за пациентом с риском развития пролежней проводится с целью обучения больного (или его родственников, законных представителей) правильному уходу за больным, основным принципам профилактики пролежней (приложение Г), ознакомления со средствами для ухода за тяжелобольными пациентами (приложение Д).
4.1.3.4. Уход за кожей тяжелобольного пациента.
Проводится каждые 2 ч с целью предотвращения развития пролежней, профилактики инфекционных осложнений. Не следует допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом, применяя для этого различные профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия с увлажняющими и защитными свойствами для ухода за кожей (убедительность доказательства C) (приложение Д). Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, используя для этого профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия для ухода за кожей, например, моющий лосьон, пена и др. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями, уделяя особое внимание кожным складкам и проблемным зонам (убедительность доказательства C).
В случае проведения массажа не подвергать участки зон риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства B).
4.1.3.5. Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного пациента.
Проводится ежедневно, что повышает качество жизни, психологический статус и самооценку пациента. Волосы ежедневно следует расчесывать, применяя индивидуальную щетку для волос. Мытье волос осуществляется по мере загрязнения, но не реже раза в неделю с использованием специальных устройств (ванночки) и медицинских средств для мытья головы лежачих больных (шапочки, "сухие" шампуни и др.). Использование "сухих" шампуней не заменяет регулярное мытье волос, но может использоваться для ежедневного ухода. Бритье осуществляется по мере роста бороды. Стрижка ногтей проводится раз в 7-10 дней. Стрижка волос осуществляется по мере необходимости. Обработка придатков кожи должна производиться в режиме максимального щажения и предупреждения повреждения кожных покровов.
4.1.3.6. Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольного.
Проводится ежедневно, по мере загрязнения, регулярно, но не менее двух раз в день, даже в отсутствие видимого загрязнения. Проводится с целью предотвращения развития пролежней, контактного дерматита, ассоциированного с недержанием мочи и кала. Для гигиенического ухода за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных следует применять профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия для ухода за кожей, например, моющий лосьон, пена и др. (приложение Д). Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями, не используя изделия из махровой ткани, уделяя особое внимание кожным складкам и проблемным зонам (убедительность доказательства C).
Использовать абсорбирующие белье (впитывающие простыни (пеленки), подгузники, впитывающие трусы, урологические прокладки и вкладыши и др.), препятствующие увлажнению кожи, уменьшающие ее инфицированность при недержании мочи и кала. Выбор абсорбирующего белья проводится в соответствии с ГОСТ Р 55370. Выбор подгузника является строго индивидуальным, зависит от тяжести состояния больного и степени недержания мочи, возраста, массы тела, телосложения, степени активности. Необходимо учитывать типоразмеры и степень впитывающей способности [8]. Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольного выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.
4.1.3.7. Пособие при дефекации тяжелобольного пациента.
Проводится ежедневно по потребности с целью оказания больному помощи в использовании судна или калоприемника при осуществлении акта дефекации, для предотвращения развития пролежней, контактного дерматита, ассоциированного с недержанием. Если больной, испытывающий потребность опорожнить кишечник, находится в общей палате, то его желательно отгородить от других больных ширмой. Чисто вымытое и продезинфицированное судно с небольшим количеством воды, добавленной для устранения запаха, подводят под ягодицы больного, предварительно попросив его согнуть ноги в коленях и помогая ему свободной рукой несколько приподнять таз. Гигиеническую обработку перианальной области проводят в зависимости от консистенции кала либо не убирая подкладное судно (при жидкой консистенции), либо - без него. Данная медицинская услуга выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.
4.1.3.8. Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациента.
Проводится ежедневно по потребности с целью оказания больному помощи в использовании судна или мочеприемника при осуществлении акта мочеиспускания, для предотвращения развития пролежней, контактного дерматита, ассоциированного с недержанием. Данная медицинская услуга выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.
4.1.3.9. Размещение тяжелобольного пациента в постели.
В условиях стационара рекомендуется размещать тяжелобольного на трех (и более) секционной функциональной кровати. На кровати должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Желательно иметь устройство для самостоятельного подтягивания больного с использованием рук (руки).
Пациент должен быть размещен на противопролежневом матраце. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за больным.
Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и противопролежневые подушки. Также на участки, подвергающиеся избыточному трению или давлению можно наносить защитную пленку. Нельзя использовать надувные резиновые круги, "бублики".
Не допускать, чтобы в положении "на боку" больной лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
Данная медицинская услуга выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.
4.1.3.10. Перемещение тяжелобольного пациента в постели.
Ежедневно каждые 2 ч, в ночное время - по потребности с учетом риска развития пролежней осуществлять изменение положения тела по графику: низкое положение Фаулера, положение "на боку", положение Симса, положение "на животе" (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи (рис. 7, 8).
Перемещение больного осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню или слайдер, механизированные, автоматизированные и другие системы перемещения пациента.
Постоянно поддерживать комфортное состояние больного в постели: стряхивать крошки, расправлять складки на нательном белье и простыне, использовать натяжные простыни, не допускать перегрева и переохлаждения пациента, следить за положением пациента во избежание его сдвигания, давления на проблемные участки тела, провисания стоп.
Максимально расширять активность больного: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться на специальном устройстве - перекладине, трапеции. Данная медицинская услуга выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.
4.1.3.11. Оценка степени риска развития пролежней.
Проводится ежедневно однократно. При каждом перемещении нужно осматривать зоны риска развития пролежней, при возможности - проводить фотофиксацию. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства B). Оценка степени риска развития пролежней выполняется в соответствии с технологией выполнения простой медицинской услуги (приложение Е).
Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (приложение В), а рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть, приведены в приложении В.
4.1.3.12. Оценка степени тяжести пролежней.
Проводится при появлении пролежней I-II стадии и необходима для профилактики дальнейшего усугубления процесса. Оценка степени тяжести пролежней выполняется в соответствии с технологией выполнения простой медицинской услуги (приложение Ж).
4.1.3.13. Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному.
Используется хлопчатобумажное постельное белье, легкое одеяло. Смену постельного белья тяжелобольному необходимо проводить всегда при загрязнении, в отсутствие загрязнения - лучше ежедневно, но не реже одного раза в 7 дней. При смене простыни больного осторожно отодвигают на край постели, освободившуюся часть грязной простыни скатывают вдоль (как бинт) и на это место расстилают чистую простыню. После этого больного перекладывают (перекатывают) на чистую простыню, скатывают оставшуюся часть грязной и полностью расправляют свежую простыню. Возможен иной алгоритм: грязную простыню скатывают сверху и снизу до половины туловища больного, одновременно сверху подкладывают чистую простыню и расстилают ее сверху вниз; после этого грязную простыню убирают снизу, а чистую простыню подводят сверху и полностью расправляют. При смене постельного белья необходимо избегать трения и смещения кожных покровов. Данная медицинская услуга выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.
4.1.3.14. Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному.
Проводится с целью оказания больному помощи по смене белья и одежды тяжелобольному. Смену белья и одежды тяжелобольному проводить всегда при загрязнении, в отсутствие загрязнения - лучше ежедневно, но не реже одного раза в 7 дней. При смене рубашки у больного (удобнее рубашка-распашонка) руку подводят под спину, подтягивают за край рубашки до затылка, снимают ее через голову и освобождают рукава. При повреждении или обездвиженности одной из рук сначала снимают рубашку со здоровой руки. Надевают рубашку, наоборот, начиная с больной руки, и пропускают ее затем через голову по направлению к крестцу больного. Оказывая пособие, следует избегать трения и смещения кожных покровов. Данная медицинская услуга выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.
4.1.3.15. Транспортировка тяжелобольного пациента внутри учреждения.
Безопасная транспортировка пациента в зависимости от состояния. Перемещение пациента с транспортной каталки на постель и обратно осуществляется бережно, исключая трение и сдвиг тканей, используя специальные механические, автоматизированные подъемники, подкладную простыню или слайдер, другие системы перемещения пациента. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой. При транспортировке следует исключить сползание пациента с каталки, применяя временную фиксацию. При длительной транспортировке необходимо использовать противопролежневые подкладки под ягодицы и пятки.
4.1.4. Перечень групп лекарственных средств основного и дополнительного ассортимента.
Не предусмотрены.
4.1.5. Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств при данной модели пациента.
Для профилактики пролежней не рекомендуется использовать средства, входящие в Перечень негативных технологий для профилактики и лечения пролежней (приложение И).
4.1.6. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации при данной модели пациента.
Дополнительные рекомендации по режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации не предусмотрены.
4.1.7. Требования к диетическим назначениям и ограничениям.
Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (убедительность доказательства C). Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.
4.1.8. Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении модели и дополнительная информация для пациента и членов его семьи
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [14].
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации.
План выполнения противопролежневых мероприятий обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его законным представителем. Пациент и его законный представитель или лицо, осуществляющее уход за пациентом получает всю необходимую информацию в Школе ухода за пациентом с риском развития пролежней (приложение Г).
В случае госпитализации больного в стационар отдельное оформление информированного согласия на выполнение противопролежневых мероприятий не требуется.
4.1.9. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи.
Предусмотрена в виде памяток для пациента и родственников (приложение К, Л).
4.1.10. Возможные исходы заболеваний для данной модели пациента.
Возможные исходы пролежней при модели 1 и их характеристика представлены в таблице 5.
Таблица 5
Возможные исходы пролежней при модели 1 и их характеристика
Наименование исхода
|
Частота развития, %
|
Критерии и признаки
|
Ориентировочное время достижения исхода
|
Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
|
Стабилизация
|
80
|
Сохраняется степень риска в пределах баллов, полученных при первичной оценке по шкале Ватерлоу или другой шкале
|
Не ограничено
|
В любой организации, оказывающей медицинскую или социальную помощь, имеющую возможность выполнить всю программу профилактики для данной модели настоящего стандарта
|
Прогрессирование
|
20
|
Появление пролежней I-IV стадий
|
От 30 мин до сут
|
В любой организации, оказывающей медицинскую или социальную помощь, имеющей возможность консервативного лечения пролежней, проводится профилактика и (или) лечение.
|
5. Графическое, схематическое представления модели
Факторы риска пролежней, потенциальные места развития пролежней, методы и способы профилактики пролежней наглядно представлены на рисунках 1-8.
|
