Приложение №. Форма заявления для представителя Заявителя
Главному врачу
_____________________________
_____________________________
От гр. _______________________
_____________________________
(Ф.И.О. полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу прикрепить гражданина ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
дата рождения _______________________, пол мужской/женский___
(число, месяц, год) (нужное подчеркнуть)
законным представителем которого я являюсь: _________________________________
___________________________________________________________________________
указать основание: а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность;
в) попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи
документа, подтверждающего право законного представителя)
для оказания первичной медико-санитарной помощи к ____________________________
___________________________________________________________________________
(полное название медицинской организации)
Обеспечение полноценным питанием кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет: требуется/не требуется
(нужное подчеркнуть)
Страховой медицинский полис (временное свидетельство): N ____________________
выдан страховой медицинской организацией ____________________________________
"_____" __________ ______ года
Фактический адрес __________________________________________________________
по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)
Место регистрации: __________________ дата регистрации _____________________
Прикреплен к медицинской организации ________________________________________
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к
медицинской организации).
Паспорт, свидетельство о рождении или другой документ, удостоверяющий
личность ____________ регистрирующегося гражданина: серия _____ N __________,
выдан "_____" __________ ______ года _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи гражданином, законным представителем которого я являюсь, и согласие на использование его персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Со сведениями о территориях обслуживания врачебных участков при оказании медицинской помощи на дому ознакомлен.
Контактные данные Заявителя:
Телефон ___________________
Электронная почта_______________________
"_____" _____________ 20___ года Личная подпись ____________ (_____________)
(расшифровка)
Дата и время регистрации заявления: "_____" ___________ 20___ года _____:_____
РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:
Прикрепить с обслуживанием на дому да/ нет "_____" ___________ 20___ года
(нужное подчеркнуть)
Участок N ______________________________
Врач - _________________________________
Отказать в прикреплении в связи ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обеспечить полноценным питанием да/нет
(нужное подчеркнуть)
Отказать в выдаче полноценного питания в связи ________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись главного врача _______________ (_____________)
(подпись) (расшифровка)
"___" ______________ 20___ года
М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки
"___" ______________ 20___ г. Получил копию заявления _________ (___________)
(подпись) (расшифровка)
|
 |
Заседание утвердило следующую повестку дня
Республики Узбекистан, Украины, Грузии, Латвийской Республики, Литовской Республики, Эстонской Республики, представители Дирекции...
|
 |
Универсальный Пульт Дистанционного Управления камелеон urc-8308
Вашей профессиональной деятельности, бизнесу или профессии, просьба помнить о том, что Вы можете иметь законные права в соответствии...
|
|
Законные интересы
Акб «фора-банк» (зао)), правила и процедуры работы с письменными предложениями, обращениями, заявлениями, жалобами клиентов, а также...
|
|
На правах рукописи
Основные представители новых медиа в США и их место в системе распространения информации 37
|
|
Техническое задание на
Уважаемые производители лабораторного оборудования и их уполномоченные представители, а также все заинтересованныt лица!
|
|
Документ подготовлен в «цсб «СоветникЪ»
Руководители (представители) органов власти и управления всех уровней, включая руководителей
|
|
О проведении конкурсов в 2008 году
В заседании Совета умо и Правления асв приняли участие представители 12 вузов России и Армении
|
|
Как евреи изобрели Голливуд
Герои этой книги представители поколения голливудских евреев, заложившие фундамент американской киноиндустрии
|
|
Инструкция для уполномоченного представителя гэк уполномоченные представители...
Уполномоченные представители гэк информируются о месте расположения ппэ, в который они направляются, не ранее чем за три рабочих...
|
|
Российские сми о мчс мониторинг за 15 февраля 2018 г
Представители онф будут в каждой тройке лидеров праймериз (Интернет-ресурс «vrn vestipk ru», 22. 08. 2011) 14
|
|
Проверки готовности организации, осуществляющей образовательную деятельность,...
Представители профильных отделов, включаемые в состав комиссии при приемке курируемых учреждений
|
|
Ядовитые растения, их общая характеристика и опасность для детей
Отдельные представители ядовитых растений, их распространенность, влияние на организм. Способы лечения отравлений отдельными ядовитыми...
|
|
Минпромторг россии
Торжественное открытие (возглавляет руководство Министерства промышленности и торговли Российской Федерации и представители artplay...
|
|
Д ф. н., профессор факультет педагогического образования
Сходные идеи озвучиваются в разных контекстах и представители лидеров мирового образования, которые критически оценивают положение...
|
|
Уважаемые педагоги и специалисты!
Категория участников: руководящие и педагогические работники дошкольного, общего и дополнительного образования детей, а также представители...
|
|
Публичный отчет основные результаты деятельности за 2013 2014 учебный год
Уважаемые коллеги, родители, представители общественности мы хотим вам представить открытый публичный доклад работы нашего дошкольного...
|